重癥病人的營養(yǎng)支持與管理

山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部張淑香重癥病人的

營養(yǎng)支持與管理中華護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理專業(yè)委員會委員中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組委員山東省外科護(hù)理專業(yè)委員會主任委員山東病生危重病學(xué)會護(hù)理分會主任委員山東重癥護(hù)理專業(yè)委員會副主任委員全國五一勞動獎?wù)?，全國五一巾幗獎?wù)律綎|省三八紅旗手主持課題4項(xiàng)，獲山東醫(yī)學(xué)科技獎三等獎2項(xiàng)，參與課題獲獎3項(xiàng)，SCI文章4篇，中華等核心期刊論文20余篇，主編參編著作10部張淑香主任護(hù)師山東大學(xué)護(hù)理碩士生導(dǎo)師山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部副主任山東省千佛山醫(yī)院

山東大學(xué)附屬醫(yī)院床位2354，監(jiān)護(hù)床位100余張95年首評三甲2013年首家復(fù)審國務(wù)院特貼、衛(wèi)生部及省突貢專家、拔尖人才10余名高等醫(yī)學(xué)院校博士、碩士生導(dǎo)師的237名，占編制人數(shù)的15%博導(dǎo)28名副高級以上職稱專業(yè)技術(shù)人員330余名醫(yī)院占地7萬余平方米建筑面積18萬余平方米現(xiàn)有泰山學(xué)者5名門診查體扶梯產(chǎn)科VIPICU一區(qū)30床，單間床頭太高30°ICU二區(qū)14床ICU二區(qū)單間，信息系統(tǒng)ICU二區(qū)單間，信息系統(tǒng)臨床護(hù)理國家重點(diǎn)?？粕綎|省專科護(hù)士教學(xué)基地?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地操作培訓(xùn)理論講座健康指導(dǎo)?？谱o(hù)士培訓(xùn)護(hù)士長出國培訓(xùn)多種形式院內(nèi)培訓(xùn)護(hù)理查房業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)CRRT床旁實(shí)踐急救護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)急救技能培訓(xùn)基礎(chǔ)操作培訓(xùn)2015年山東省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)護(hù)理崗位女職工技能大賽獲團(tuán)體一等獎，其中，外科組、婦產(chǎn)科組、急救組分別獲第一、二、三等獎

ICU病區(qū)順利通過首批中華醫(yī)學(xué)會“全國腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理小組項(xiàng)目”評審證書，全國只有十家醫(yī)院獲此殊榮，山東省唯我院ICU一家獲評。我院血液凈化室的“流動圈”以總分全國33名的優(yōu)異成績脫穎而出，榮獲三級醫(yī)院護(hù)理組三等獎。2015.7.14山東省千佛山醫(yī)院EN小組考核河南省人民醫(yī)院ICU考核2014年5月CSPEN腸內(nèi)營養(yǎng)置管基地重癥病人與營養(yǎng)住院病人中至少有30％-50％合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。且住院時(shí)間越長，營養(yǎng)不良的情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。營養(yǎng)不良已成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一營養(yǎng)不良的原因1

重癥病人的代謝特點(diǎn)

代謝紊亂分解代謝大于合成代謝，自身相噬2

攝入減少或不能、消化和吸收能力無或下降,供需差距3

醫(yī)護(hù)人員原因應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖異生增加，胰島素分泌相對不足脂肪分解為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染重癥病人代謝特點(diǎn)分解代謝>合成代謝營養(yǎng)不良的危害免疫功能下降,器官功能障礙瘦肉體(LBM)喪失，肌力下降，呼吸無力:肺部感染，脫機(jī)困難傷口愈合能力下降吻合口瘺，切口裂開，切口疝等住院時(shí)間延長壓瘡

正確實(shí)施營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

首選生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN)

人為的治療途徑混合營養(yǎng)（PPN+PEN）“全營養(yǎng)”2024/11/7山東省千佛山醫(yī)院27內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌

腸粘膜屏障保護(hù)作用1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT2024/11/7山東省千佛山醫(yī)院28腸粘膜屏障的保護(hù)

70%來自于食物直接吸收30%來源于血供Ifthegutfunction,useit腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理過程（營養(yǎng)由腸道吸收入肝，于肝內(nèi)合成營養(yǎng)分）促進(jìn)腸蠕動自控營養(yǎng)的吸收增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位無嚴(yán)重的并發(fā)癥費(fèi)用相對較低Ifthegutworks,useitIfthegutworks,useit主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實(shí)施腸外營養(yǎng)實(shí)施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施及管理營養(yǎng)治療新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實(shí)施治療,“亡羊補(bǔ)牢”效率低.亡羊補(bǔ)牢營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療新理念只要有“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,即有因營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2000評估風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營養(yǎng)治療評估結(jié)果評估營養(yǎng)狀況營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查一般住院病人用NRS2002表重癥病人臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡體重指數(shù)等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)。

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21前白蛋白(mg/L)

150～200150～120<120轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0體質(zhì)指數(shù)

17~18.5

16.9~16<16淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營養(yǎng)不良的分度NRS2002兩步走BMI（體質(zhì)指數(shù)）<20.5？3個月內(nèi)體重減輕了嗎？上周內(nèi)吃飯減少了嗎？

患者病重嗎？初步篩查結(jié)論回答“是”下步篩查回答“否”每周篩查BMI=kg/H(m)2亞洲人N:18.5-23＜18.5為偏瘦，23.1-25為超重，＞25為肥胖。NRS2002評分評分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查舉例病例分析病史簡介患者，男，73歲，因大便發(fā)黑3個月入院。查體：身高167cm，體重56kg。食欲略有下降，入院前3個月內(nèi)體重下降3kg。胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎有腫物伴出血。入院后準(zhǔn)備在6d后行胃大部切除術(shù)。BMI=56/1.672=20.083/56=0.0536營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者進(jìn)入步驟B。B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)該患者NRS評分為4分>3分。需要營養(yǎng)支持治療。主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實(shí)施腸外營養(yǎng)實(shí)施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施及管理2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南重癥病人應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持(B級）復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定、存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段。維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。不是行營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下。很難有效實(shí)施營養(yǎng)支持。重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力(E)。主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實(shí)施腸外營養(yǎng)實(shí)施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施及管理

“允許性低熱量”

早期20-25kcal/(kg.d)

病情穩(wěn)定30～35kcal/(kg·d)

避免過渡喂養(yǎng)

overfeeding→underfeeding

代謝支持

早期營養(yǎng)支持的原則營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護(hù)組織器官的功能；促進(jìn)病人康復(fù)

提供病人適量的營養(yǎng)底物防止?fàn)I養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能

避免因過量的營養(yǎng)供給，加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能損害

代謝支持肥胖體重=0.5×(實(shí)際體重-理想體重）+理想體重；體重如何算？實(shí)際體重還是標(biāo)準(zhǔn)體重？

確定營養(yǎng)需要量確定營養(yǎng)需要量按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A（female）

（W：體重；H：身高；A：年齡）確定營養(yǎng)需要量間接能量測定儀：代謝車人體成分測量儀主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實(shí)施腸外營養(yǎng)實(shí)施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施及管理PN的實(shí)施及管理腸外營養(yǎng)(PN)應(yīng)包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的成分主要營養(yǎng)物質(zhì)(營養(yǎng)底物)次要營養(yǎng)物質(zhì)1.主要供能物質(zhì),非蛋白質(zhì)熱卡(4Kcal/g)2.糖的代謝有氧氧化,38個ATP,CO2,H2O

無氧酵解:2個ATP,乳酸中毒3.臨床應(yīng)用:葡萄糖(RI載體),果糖,轉(zhuǎn)化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖處方糖是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源(非蛋白熱卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。脂肪RQ（0.7）＜糖類RQ，肺功能障礙ARDS,COPD更適宜空腹50%的能量來自脂肪,禁食1-3天,85%的能量來自脂肪，肝臟代謝脂肪依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分長、中、短三類◆長鏈三酸甘油脂(LCT)對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并易造成肝臟的脂肪浸潤（14C-24C）必需脂肪酸◆中鏈三酸甘油脂（MCT）分解快，進(jìn)入線粒體時(shí)不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)（6C-12C），無必需脂肪酸◆短鏈三酸甘油脂（SCFA）對結(jié)腸有營養(yǎng)作用，對小腸黏膜有保護(hù)作用，并能有效的防止腸道細(xì)菌易位。

脂肪乳TPN成分及選擇第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含必須FA含較少的必須脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及ω6/ω3LCT英脫利匹特

MCT/LCT力能力文，結(jié)構(gòu)脂肪乳(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展愛斯基莫人--富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素

Ph降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

Ph8-35mV等滲脂肪乳AggregationCoalescence

&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程

蛋白在維持機(jī)體正常的生長、更新、修補(bǔ)及代謝調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量為16%。即1克氮≈6.25克蛋白蛋白質(zhì)白蛋白氨基酸臨床應(yīng)用的氮源白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）●增加血容量、增加膠體滲透壓10倍擴(kuò)容●不能直接參與組織合成●不是營養(yǎng)品●半衰期≤18d白蛋白氨基酸是組成蛋白的基本單位氨基酸是機(jī)體合成內(nèi)源性蛋白的原料氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補(bǔ)充的主要形式8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升含蛋白質(zhì)84克含氮量:84克/6.25=13.4克

Ph8,滲透壓800mosm/kg.H2O氨基酸電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì):鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素:含量極少并且機(jī)體不能合成安達(dá)美鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì),

電解質(zhì)與微量元素

維生素水溶性維生素水樂維他維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素維生素A、D、E、K等分類維生素腸外營養(yǎng)液的配方蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d，果糖，轉(zhuǎn)化糖營養(yǎng)底物--脂肪、糖和蛋白糖和脂肪雙能源系統(tǒng)（非蛋白熱卡）糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1最佳的節(jié)氮效應(yīng)

6.25g蛋白質(zhì)相當(dāng)于1g氮TPN其他成分及選擇水溶性維生素：水樂維他2－4支脂溶性維生素維他利匹特格利福斯(Glycophos)靜脈用磷制劑安達(dá)美（Addamel)微量元素制劑包括鉻、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘。TPN應(yīng)用舉例一體重60kg患者早期TPN需要量熱卡按20kcal/(kg.d)計(jì)算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcalTPN應(yīng)用舉例◎

8.4%樂凡命1000ml(供氮84/6.25=13.4g)安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1U：3～5g40U±液體總量約1800ml設(shè)計(jì)一個完整的營養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個問題★病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)★病人應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)★病人的營養(yǎng)狀況★需要的熱卡(糖:脂)★蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)★維生素和微量元素★胰島素★需要的液體量TPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2.將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)3.將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)4.將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)6.脂肪乳劑最后混入3L營養(yǎng)袋內(nèi),充分混勻5.鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀TPN配制注意事項(xiàng)嚴(yán)格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，避免PH下降電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳，液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0-23%間，一價(jià)陽離子濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L。現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)。暫不使用時(shí)置于4℃冰箱保存。配制TNA液卡文—國內(nèi)第一個工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋

卡文1440ml卡文1920ml

總熱量(kcal)

10001400

總氮量(g)5.47.2氨基酸(g)3445葡萄糖(g)97130

脂肪(g)5168TPN類型卡文主要類型

1920ml1440ml總能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡

1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L卡文配制撕封條將三種液體充分混勻先加入電解質(zhì)(鉀鈉鈣),安達(dá)美,高糖,混勻再加入水溶性和脂溶性維生素混勻最后加入磷制劑,切記鈣磷沉淀,混勻分別應(yīng)用注射器,30ml或50ml2個,10ml3個,1ml一個單瓶輸注還是全合一？PN輸注的方式單瓶輸注--不正確PN單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足時(shí)，機(jī)體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)。單獨(dú)輸注氨基酸高滲透壓,引起血管損傷、惡心等不良反應(yīng)。單瓶輸注葡萄糖高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大。單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動。脂肪過快進(jìn)入血管單瓶輸注脂肪乳短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：脂肪超載綜合癥：患者發(fā)熱。脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積。一般要求，20%英脫利匹特250ml輸注時(shí)間>10-24h。脂肪顆粒聚集肺栓塞急性肺損傷影響患者的呼吸功能。AA和脂肪乳：節(jié)氮√AA和高糖:節(jié)氮√，滲透壓高損傷血管脂肪乳和糖×脂肪乳最好單獨(dú)輸注，或和AA一起，AA不加電解質(zhì)多瓶串連TPN輸注途徑經(jīng)中央靜脈輸注

18～24h勻速持續(xù)滴注經(jīng)PICC不提倡經(jīng)外周靜脈輸注，滲透壓﹤600/L外周應(yīng)短期使用，TPN(≤7d)且易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:氣血胸,血腫,空氣栓塞血管神經(jīng)損傷，血栓形成代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖；電解質(zhì)紊亂；脂肪肝；淤膽感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染、菌群易位

腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

導(dǎo)管監(jiān)測:固定,感染常規(guī)監(jiān)測：24h出入液量；意識、生命體征、血常規(guī)、尿糖和血糖，電解質(zhì)，肝腎功能，血脂，體重，營養(yǎng)評價(jià)和氮平衡，血?dú)夥治鎏厥獗O(jiān)測：血清滲透壓,膽囊B超主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實(shí)施腸外營養(yǎng)實(shí)施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施及管理EN的實(shí)施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)首選Ifthegutfunctioneffectively,useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.

只要腸道有功能，就要用它如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限內(nèi)分泌功能不良屏障功能削弱是MODS的始動器官，Motor–Dr.Wilmore只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮2024/11/7山東省千佛山醫(yī)院95腸粘膜的營養(yǎng)

70%來自于直接吸收30%來源于血供營養(yǎng)的非營養(yǎng)意義中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時(shí)機(jī)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～48h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，手術(shù)EN的時(shí)機(jī)胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結(jié)腸動力異常3-5d★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良★急性重癥胰腺炎早期★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)EN禁忌癥★嚴(yán)重腹脹,腹瀉或腹腔間室綜合征

全營養(yǎng)概念

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互相補(bǔ)充PEN+PPNEN輸入途徑包括口服和管飼口服如果病人有吞咽功能，應(yīng)首選口服。應(yīng)該考慮病人的熱量是否充足。PEGPEGJ手術(shù)空腸造瘺NGNJEN輸注途徑的選擇誤吸危險(xiǎn)無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)是否誤吸決定PEG或PEJ時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月空腸營養(yǎng)（鼻腸管）指征腸道功能基本正常而胃功能受損，胃癱重癥胰腺炎早期EN頭像胃像腸像誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的病人紐迪希亞螺旋鼻胃腸管普通鼻胃腸管復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能管道最前端直徑±3mm圓環(huán)，2.5圈全長約23cm不透X光頭端4個孔復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管

快速移動：胃動力正常時(shí)，8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門安全固定：自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

鼻腸管置入傳統(tǒng)方法腦外傷去骨瓣術(shù)后反復(fù)誤吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出氣管套管，2周清醒，3周出院

首例螺旋鼻胃腸管成功,2004

成功率低,20-40%鼻腸管床旁置管技術(shù)置管前準(zhǔn)備家屬或病人解釋禁食6h，置管前給予胃復(fù)安10mg，im或iv；

15-30分鐘后置管先置管至胃，準(zhǔn)確判斷位置，抽胃液或聽氣過水聲鼻腸管床旁置管技術(shù)向胃內(nèi)注入少量氣體,右側(cè)臥位不撤導(dǎo)絲，緩慢進(jìn)管，輕度摩擦阻力置管85－95cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管110－120cm屈氏韌帶明確位置，抽取腸液，腹部X片（金標(biāo)準(zhǔn)）抽取腸液測PH值淡黃或深黃色PH>7

，提示管末端過幽門；回抽液墨綠色有粘液、pH<7提示管末端在胃內(nèi)腸液回抽困難，先注入少量溫開水。聽氣過水聲：不準(zhǔn)確腹部X片（金標(biāo)準(zhǔn)）鼻腸管床旁置管技術(shù)2014年5月CSPEN腸內(nèi)營養(yǎng)置管基地腸內(nèi)營養(yǎng)管理妥善固定鼻腸管，班班檢查鼻腸管位置每2-4h30ml水脈沖式?jīng)_管，保持通暢做好口腔護(hù)理更換膠帶，避免鼻腔潰瘍一定要營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，50ml/h規(guī)范流程、標(biāo)示清晰取頭高30-45度臥位，以減少誤吸返流發(fā)生觀察有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀Flocarerange

復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)空腸管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液因內(nèi)壓不均,滴速難以控制避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉應(yīng)用胃腸營養(yǎng)泵控制滴速腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的比較總參部總醫(yī)院輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較黃忠琴等.機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較.護(hù)士進(jìn)修雜志腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件不良事件處方錯誤堵管連接錯誤輸注途徑返流/誤吸腹瀉脫管標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑配方EN途徑投給方法/速率其他監(jiān)測分叉交織固定法

防脫管—妥善固定加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)認(rèn)真交接班，加強(qiáng)管道監(jiān)測標(biāo)示清晰，加強(qiáng)培訓(xùn)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵不能將輸液泵用于腸內(nèi)營養(yǎng)連接/輸注途徑錯誤的防范完善護(hù)理標(biāo)識BC=1/2AB返流、誤吸的預(yù)防如何判斷抬高床頭達(dá)30°？一旦發(fā)生誤吸,應(yīng)立即檢查口內(nèi)是否有異物?？趦?nèi)有異物時(shí),用紗布或手帕包繞手指將異物取出,不能取出時(shí)應(yīng)拍背協(xié)助患者盡快咯出異物；亦可握拳放于患者的劍突下向膈肌方向猛力沖擊上腹部,造成氣管內(nèi)強(qiáng)氣流,使阻塞氣道的異物咯出。

誤吸的緊急處理立即通知其他醫(yī)生或護(hù)士,以便在短時(shí)間內(nèi)備齊搶救用物和藥物,并協(xié)助判斷病情和正確處理。在喂食或鼻飼時(shí),如發(fā)生呼吸困難應(yīng)立即停止進(jìn)食,準(zhǔn)確、快速地評價(jià)食物是否誤入氣管。必要時(shí)采用緊急氣管鏡下取出異物,并盡快配合各種搶救措施,以挽救患者的生命。誤吸的緊急處理腹瀉的原因與防范腹瀉低蛋白過敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作

營養(yǎng)液懸掛時(shí)間與污染的關(guān)系

近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時(shí)，如避免稀釋營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時(shí)更換EN輸注系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營養(yǎng)液懸掛7.5-8.3小時(shí)也不會發(fā)生污染腹瀉腹脹處理嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則腹脹--胃腸動力藥、肛管排氣，大黃灌腸，必要時(shí)行胃腸減壓。生理性腹瀉--適當(dāng)應(yīng)用收斂藥物抗生素性腹瀉—立即調(diào)整或停用靜脈抗生素，糾正菌群失調(diào)更換EN制劑，嚴(yán)重者停用EN。將所有藥物分開壓碎,溶解或稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

怎樣通過管道提供藥物?

持續(xù)EN每2-4小時(shí)用30ml水沖洗間隙EN營養(yǎng)前后沖洗測量GRV后用30ml水沖洗推薦無菌水作為沖洗液給藥前后要沖洗使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵堵管的預(yù)防分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(起始30-50ml/h，穩(wěn)定100-120ml/h)濃度不能過高:滲透壓低于450mosmol/l,如:能全力1.0制劑；250mosmol/l一次量不能增加過大(起始200-500ml/d，逐漸增加)溫度不能過低(≥37℃或室溫)？EN四度三沖洗床頭高度：30-45°EN四度三沖洗喂藥前后輸注前后輸注期間定時(shí)，用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗，輸注結(jié)束加壓封管胃管q4h-q6h沖洗;鼻腸管q2h-q4h沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

消化道并發(fā)癥主要包括1.腹瀉和腹脹(最常見病房25％，ICU63％)2.誤吸或返流（最嚴(yán)重）3.胃潴留、惡心嘔吐及便秘等。機(jī)械并發(fā)癥主要包括置管損傷，導(dǎo)管堵塞、移位、脫出

胃滁留自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有200ml或1h后有大約50％的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)。開始輸注時(shí)，每4－6h檢查胃殘留量，若過多，降低管飼速度。胃渚留增加肺誤吸的危險(xiǎn)，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。檢查胃潴留時(shí)，應(yīng)在1h前停止管飼。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vi