直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫課件

直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫1直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫1靶體積的定義ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume2靶體積的定義ICRUReport#50:Prescri臨床靶體積（Clinicaltargetvolume,CTV)亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍外科標(biāo)本病理學(xué)的研究臨床觀察（放療或手術(shù)后治療失敗的部位）3臨床靶體積（Clinicaltargetvolume,C4如何勾畫CTV解剖腫瘤生物學(xué)行為腫瘤復(fù)發(fā)的規(guī)律影像參照2D靶區(qū)CTV4如何勾畫CTV解剖影像參照2D靶區(qū)CTV直腸解剖直腸長約12～15cm，上平第3骶椎接乙狀結(jié)腸，下穿盆膈延伸為肛管5直腸解剖直腸長約12～15cm，上平第3骶椎接乙狀結(jié)腸，下穿解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下1/3無腹膜覆蓋，解剖決定了上1/3復(fù)發(fā)率低（～9％），而中下段復(fù)發(fā)率高（～30％）6解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1/3前面有腹膜，并直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織

7直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪直腸血供直腸上動脈（腸系膜下動脈）直腸下動脈（髂內(nèi)動脈）骶正中動脈（腹主動脈）8直腸血供直腸上動脈（腸系膜下動脈）8直腸淋巴引流上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行下組：穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)9直腸淋巴引流上、中、下三組9直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌局部浸潤規(guī)律沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，浸潤距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/4周，浸潤一周約需一年半至二年的時間上下浸潤超過2.5cm幾率＜2.5%10直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉(zhuǎn)向下直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律11腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN：直腸系膜淋巴結(jié)ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)ELN：髂外淋巴結(jié)ILN：腹股溝淋巴結(jié)12直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN：直腸系膜淋巴結(jié)12MLN：直腸系膜淋巴結(jié)向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超過4cm向上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤超過10cm機(jī)率2%allpatientsPatientswithpositivelymphnodesMLN46%87%13MLN：直腸系膜淋巴結(jié)向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超過4cmULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)IMA14ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)IMA14ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)allpatientsPatientswithpositivelymphnodesULN28%56%ULN轉(zhuǎn)移者都有其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)allpatLLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)

allpatientsPatientswithpositivelymphnodesLLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%highseatedmiddle-seatedLowerseatedLLN5%5%13%16LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)

allpatientsPatiELN：髂外淋巴結(jié)

allpatientsPatientswithpositivelymphnodesELN4%9%low-seatedtumorsand/orAPRhighormiddleseatedand/orARELN5%3%ELN17ELN：髂外淋巴結(jié)

allpatientsPatientsILN：腹股溝淋巴結(jié)Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN18ILN：腹股溝淋巴結(jié)Only1%riskofposi直腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律allpatientspatientswithrecurrence骶前區(qū)22%49%盆側(cè)壁區(qū)(髂內(nèi)血管區(qū))6%21%下盆腔區(qū)（坐骨直腸窩/肛門括約肌）4%12%盆腔前區(qū)5%17%吻合口/10-21%19直腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律allpatientspatients骶前區(qū)盆腔淋巴結(jié)勾畫20盆腔淋巴結(jié)勾畫20CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界髂總主動脈分叉或腰4－5間隙髂總動脈分叉動靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動靜脈旁7mm（腰大肌）21CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界髂總主動脈淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂總分叉股骨頭上緣動靜脈前7mm動靜脈后7mm（連接到閉孔區(qū)域）動靜脈外7mm（腰大肌或髂?。﹦屿o脈內(nèi)7mm髂外淋巴結(jié)左髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈II22淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂總分叉股骨頭上緣動靜髂外淋巴結(jié)外側(cè)組：髂外動脈外側(cè)前組：髂外靜脈的前方內(nèi)側(cè)組：髂內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)和后方23髂外淋巴結(jié)外側(cè)組：髂外動脈外側(cè)23淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結(jié)后界上：骶岬翼中下：梨狀肌或臀下動靜脈前緣上：腰大肌、髂肌或骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣動靜脈內(nèi)7mm髂內(nèi)淋巴結(jié)IIEI梨狀肌Obt坐骨棘IngII24淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂總分叉尾骨肌上緣或坐淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔骶髂關(guān)節(jié)的下界（連接髂內(nèi)區(qū)）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中：連接髂外區(qū)下：恥骨后緣上中：連接髂內(nèi)下：閉孔內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結(jié)EIIIObt25淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔骶髂關(guān)節(jié)的下界（連接髂淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀?。ㄟB接髂外或髂內(nèi)區(qū)）PS右髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈PSObtIngII骶前淋巴結(jié)26淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前直乙交界27直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個直腸及系膜、直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結(jié)28直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)28直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術(shù)后必須包括吻合口）29直腸癌放療靶區(qū)照射范圍29直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：除非有確切的證據(jù)證實(shí)腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應(yīng)在腫塊周圍外放1－2cm30直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：30直腸癌放療靶區(qū)照射范圍中盆腔：包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié)后