電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范手冊(cè)

電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范手冊(cè)TOC\o"1-2"\h\u1320第一章：概述 3218641.1電子病歷系統(tǒng)簡(jiǎn)介 3326401.2電子病歷系統(tǒng)的作用與意義 475881.2.1優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程 4264021.2.2提高醫(yī)療質(zhì)量 4295271.2.3促進(jìn)醫(yī)療資源共享 4223581.2.4提高患者滿意度 424171.2.5促進(jìn)醫(yī)療科研和教學(xué) 4125521.3電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范的目的 4143341.3.1保證醫(yī)療信息的安全、完整、準(zhǔn)確 4173081.3.2提高電子病歷系統(tǒng)的使用效率 4128491.3.3規(guī)范醫(yī)療行為 464841.3.4促進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè) 421946第二章：系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理 5275912.1系統(tǒng)登錄 596842.1.1登錄流程 5105622.1.2登錄密碼管理 5224412.1.3登錄異常處理 5312452.2用戶權(quán)限設(shè)置 5171572.2.1權(quán)限分類 5278742.2.2權(quán)限配置 5249412.3權(quán)限變更與維護(hù) 6276762.3.1權(quán)限變更 659012.3.2權(quán)限維護(hù) 626987第三章：患者信息管理 672123.1患者基本信息錄入 6235633.1.1錄入要求 6212373.1.2錄入流程 6199223.2患者就診信息管理 6299153.2.1就診信息錄入 6219053.2.2就診信息查詢與修改 771473.2.3就診信息統(tǒng)計(jì)與分析 745073.3患者病例資料管理 740293.3.1病例資料錄入 729333.3.2病例資料查詢與修改 7150803.3.3病例資料歸檔與共享 730192第四章：病歷文書管理 854144.1病歷文書分類 83254.2病歷文書編寫與修改 8285594.2.1編寫原則 874084.2.2編寫要求 8152374.2.3修改規(guī)定 8320754.3病歷文書審核與發(fā)布 9272234.3.1審核流程 9110814.3.2審核內(nèi)容 9129614.3.3發(fā)布要求 922205第五章：檢查檢驗(yàn)管理 9127805.1檢查檢驗(yàn)申請(qǐng) 9102495.1.1申請(qǐng)流程 9215395.1.2申請(qǐng)單填寫 9297485.1.3申請(qǐng)單審核 9306755.2檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入 1037615.2.1結(jié)果錄入流程 10157015.2.2結(jié)果錄入要求 1036795.3檢查檢驗(yàn)報(bào)告查詢與打印 1082695.3.1報(bào)告查詢 10183155.3.2報(bào)告查看 10138655.3.3報(bào)告打印 1028095.3.4報(bào)告保存 10383第六章：用藥管理 10312946.1藥品信息錄入與維護(hù) 1024296.1.1藥品信息錄入 1010166.1.2藥品信息維護(hù) 1176316.2開具處方 11283206.2.1處方開具原則 11129576.2.2處方開具流程 11202326.3處方審核與發(fā)藥 11239536.3.1處方審核 11286196.3.2發(fā)藥流程 111034第七章：費(fèi)用管理 1264557.1費(fèi)用錄入 1230437.1.1錄入原則 12259717.1.2錄入內(nèi)容 12111307.1.3錄入流程 12273787.2費(fèi)用結(jié)算 1268697.2.1結(jié)算原則 1260077.2.2結(jié)算方式 12141117.2.3結(jié)算流程 12102887.3費(fèi)用查詢與統(tǒng)計(jì) 13293907.3.1查詢范圍 13204057.3.2查詢方式 13447.3.3統(tǒng)計(jì)分析 1324813第八章：病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 13207798.1病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 13200038.1.1統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 1378308.1.2統(tǒng)計(jì)方法 1314988.1.3統(tǒng)計(jì)周期 13312728.2病歷數(shù)據(jù)查詢 14171808.2.1查詢條件 14189678.2.2查詢結(jié)果 14218438.2.3查詢權(quán)限 14169008.3病歷數(shù)據(jù)導(dǎo)出 14173998.3.1導(dǎo)出格式 14195778.3.2導(dǎo)出內(nèi)容 1452658.3.3導(dǎo)出操作 14126408.3.4導(dǎo)出權(quán)限 1428126第九章：系統(tǒng)維護(hù)與故障處理 14268979.1系統(tǒng)升級(jí)與維護(hù) 14269139.1.1升級(jí)目的 14186659.1.2升級(jí)流程 14109739.1.3維護(hù)措施 15239469.2故障處理流程 15262609.2.1故障分類 15102949.2.2故障處理流程 15197709.3常見問(wèn)題解答 1524548第十章：信息安全與隱私保護(hù) 16933710.1信息安全措施 16715510.1.1信息加密 162995710.1.2身份認(rèn)證 161580310.1.3訪問(wèn)控制 162880810.1.4安全審計(jì) 162233610.1.5數(shù)據(jù)備份與恢復(fù) 162967910.2用戶隱私保護(hù) 1620510.2.1隱私政策 162896010.2.2數(shù)據(jù)脫敏 162363610.2.3數(shù)據(jù)共享與傳輸 16905610.3法律法規(guī)與政策要求 171554310.3.1遵守國(guó)家法律法規(guī) 171944410.3.2落實(shí)政策要求 172263010.3.3配合監(jiān)管部門 172477110.3.4用戶權(quán)益保護(hù) 17第一章：概述1.1電子病歷系統(tǒng)簡(jiǎn)介電子病歷系統(tǒng)（ElectronicMedicalRecordSystem，簡(jiǎn)稱EMR）是指利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患者醫(yī)療信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸和應(yīng)用的系統(tǒng)。它涵蓋了患者的基本信息、診療記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥情況等醫(yī)療數(shù)據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要組成部分。1.2電子病歷系統(tǒng)的作用與意義1.2.1優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)和分析，有效提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療差錯(cuò)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。1.2.2提高醫(yī)療質(zhì)量電子病歷系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)生提供全面、準(zhǔn)確的病患信息，幫助醫(yī)生制定合理的治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.2.3促進(jìn)醫(yī)療資源共享電子病歷系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和利用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。1.2.4提高患者滿意度電子病歷系統(tǒng)有助于提高患者就診體驗(yàn)，減少患者等待時(shí)間，提高患者滿意度。1.2.5促進(jìn)醫(yī)療科研和教學(xué)電子病歷系統(tǒng)積累了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)提供了豐富的資源。1.3電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范的目的電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范的制定旨在：1.3.1保證醫(yī)療信息的安全、完整、準(zhǔn)確通過(guò)規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的使用，保證醫(yī)療信息的安全、完整和準(zhǔn)確，防止信息泄露和篡改。1.3.2提高電子病歷系統(tǒng)的使用效率通過(guò)明確電子病歷系統(tǒng)的操作流程和規(guī)范，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)系統(tǒng)的使用效率，減輕工作負(fù)擔(dān)。1.3.3規(guī)范醫(yī)療行為電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范有助于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益。1.3.4促進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范有助于推動(dòng)醫(yī)療信息化建設(shè)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供有力支持。第二章：系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理2.1系統(tǒng)登錄2.1.1登錄流程用戶需遵循以下流程進(jìn)行系統(tǒng)登錄：（1）打開電子病歷系統(tǒng)客戶端或網(wǎng)頁(yè)版登錄界面。（2）輸入用戶名和密碼。（3）登錄按鈕，系統(tǒng)將驗(yàn)證用戶身份。（4）驗(yàn)證成功后，進(jìn)入系統(tǒng)主界面。2.1.2登錄密碼管理（1）用戶需妥善保管登錄密碼，不得泄露給他人。（2）密碼應(yīng)具備一定的安全性，避免使用簡(jiǎn)單、容易被猜測(cè)的密碼。（3）系統(tǒng)管理員可定期要求用戶更改密碼，保證賬戶安全。2.1.3登錄異常處理（1）若用戶連續(xù)輸入錯(cuò)誤密碼超過(guò)3次，系統(tǒng)將鎖定賬戶。（2）用戶需聯(lián)系系統(tǒng)管理員開啟，并更改密碼后重新登錄。2.2用戶權(quán)限設(shè)置2.2.1權(quán)限分類電子病歷系統(tǒng)權(quán)限分為以下幾類：（1）系統(tǒng)管理員權(quán)限：負(fù)責(zé)系統(tǒng)整體管理和維護(hù)。（2）醫(yī)生權(quán)限：負(fù)責(zé)診療、處方、檢查等醫(yī)療活動(dòng)。（3）護(hù)士權(quán)限：負(fù)責(zé)護(hù)理、病情觀察等護(hù)理活動(dòng)。（4）藥劑師權(quán)限：負(fù)責(zé)藥品管理、調(diào)配等藥劑工作。（5）檢驗(yàn)師權(quán)限：負(fù)責(zé)檢驗(yàn)項(xiàng)目管理、檢驗(yàn)結(jié)果審核等檢驗(yàn)工作。（6）其他權(quán)限：根據(jù)實(shí)際工作需求，設(shè)置其他相關(guān)權(quán)限。2.2.2權(quán)限配置（1）系統(tǒng)管理員根據(jù)用戶崗位和職責(zé)，為其分配相應(yīng)權(quán)限。（2）用戶權(quán)限配置應(yīng)遵循最小權(quán)限原則，保證用戶僅具備完成本職工作的權(quán)限。（3）權(quán)限配置需經(jīng)系統(tǒng)管理員審核，并記錄在案。2.3權(quán)限變更與維護(hù)2.3.1權(quán)限變更（1）用戶崗位或職責(zé)發(fā)生變化時(shí)，系統(tǒng)管理員應(yīng)及時(shí)調(diào)整其權(quán)限。（2）權(quán)限變更需經(jīng)系統(tǒng)管理員審核，并記錄在案。（3）用戶離崗、調(diào)離或離職時(shí)，系統(tǒng)管理員應(yīng)立即撤銷其權(quán)限。2.3.2權(quán)限維護(hù)（1）系統(tǒng)管理員定期檢查用戶權(quán)限配置，保證權(quán)限設(shè)置合理、合規(guī)。（2）對(duì)于長(zhǎng)期未使用的權(quán)限，系統(tǒng)管理員可進(jìn)行清理，以降低安全風(fēng)險(xiǎn)。（3）用戶在權(quán)限使用過(guò)程中遇到問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向系統(tǒng)管理員反饋，以便進(jìn)行維護(hù)和調(diào)整。第三章：患者信息管理3.1患者基本信息錄入3.1.1錄入要求為保證患者信息的準(zhǔn)確性和完整性，錄入患者基本信息時(shí)，應(yīng)遵循以下要求：（1）按照電子病歷系統(tǒng)的規(guī)定格式錄入患者基本信息，包括姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址等。（2）保證患者信息的真實(shí)性和有效性，不得錄入虛假信息。（3）對(duì)于身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等敏感信息，應(yīng)進(jìn)行加密處理，保證信息安全。3.1.2錄入流程患者基本信息錄入流程如下：（1）登錄電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)入患者基本信息錄入界面。（2）按照界面提示，逐項(xiàng)填寫患者基本信息。（3）確認(rèn)信息無(wú)誤后，提交錄入信息。（4）系統(tǒng)自動(dòng)患者唯一標(biāo)識(shí)，并保存錄入信息。3.2患者就診信息管理3.2.1就診信息錄入就診信息錄入包括以下內(nèi)容：（1）就診日期、就診科室、就診醫(yī)生。（2）患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。（3）體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療計(jì)劃等。3.2.2就診信息查詢與修改（1）查詢：通過(guò)患者姓名、身份證號(hào)碼、就診日期等條件，查詢患者就診信息。（2）修改：對(duì)于有誤或需要更新的就診信息，可進(jìn)行修改。修改時(shí)應(yīng)保證信息的準(zhǔn)確性，并記錄修改原因。3.2.3就診信息統(tǒng)計(jì)與分析電子病歷系統(tǒng)應(yīng)對(duì)就診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，為臨床決策提供依據(jù)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：（1）就診人次、就診科室分布。（2）疾病譜、疾病發(fā)展趨勢(shì)。（3）治療效果評(píng)估、患者滿意度調(diào)查等。3.3患者病例資料管理3.3.1病例資料錄入病例資料錄入包括以下內(nèi)容：（1）病歷首頁(yè)：包括患者基本信息、就診信息、病歷摘要等。（2）病程記錄：包括病情變化、治療方案、治療效果等。（3）檢查報(bào)告：包括各種檢查結(jié)果、診斷報(bào)告等。（4）治療記錄：包括用藥、手術(shù)、治療操作等。3.3.2病例資料查詢與修改（1）查詢：通過(guò)患者姓名、身份證號(hào)碼、就診日期等條件，查詢患者病例資料。（2）修改：對(duì)于有誤或需要更新的病例資料，可進(jìn)行修改。修改時(shí)應(yīng)保證信息的準(zhǔn)確性，并記錄修改原因。3.3.3病例資料歸檔與共享（1）歸檔：將患者病例資料按照規(guī)定格式歸檔，便于長(zhǎng)期保存和查詢。（2）共享：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例資料在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，提高醫(yī)療資源利用率。第四章：病歷文書管理4.1病歷文書分類病歷文書是醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的具有重要法律效力的文件，其分類應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷文書主要分為以下幾類：（1）門（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等。（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。（3）檢查報(bào)告：包括各類檢查、檢驗(yàn)、病理等報(bào)告。（4）治療記錄：包括藥物治療、非藥物治療等記錄。（5）護(hù)理記錄：包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)等記錄。（6）其他相關(guān)文書：如知情同意書、病案討論記錄、死亡病例討論記錄等。4.2病歷文書編寫與修改4.2.1編寫原則（1）真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情、診療過(guò)程和治療效果。（2）遵循醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)，尊重患者隱私。（3）文字表述清晰、簡(jiǎn)潔，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（4）編寫過(guò)程中，應(yīng)遵循時(shí)間順序，不得隨意更改、刪除或添加內(nèi)容。4.2.2編寫要求（1）門（急）診病歷：初診病歷應(yīng)在患者就診當(dāng)天完成，復(fù)診病歷應(yīng)在患者就診次日完成。（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書寫。（3）檢查報(bào)告：應(yīng)在檢查完成后24小時(shí)內(nèi)完成。（4）治療記錄：應(yīng)在治療實(shí)施后24小時(shí)內(nèi)完成。（5）護(hù)理記錄：應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書寫。4.2.3修改規(guī)定（1）病歷文書編寫完成后，如需修改，應(yīng)由原編寫人員負(fù)責(zé)修改。（2）修改時(shí)，應(yīng)在修改處注明修改時(shí)間、原因及修改人簽名。（3）不得涂改、抹除原有內(nèi)容，保證病歷文書的真實(shí)性和完整性。4.3病歷文書審核與發(fā)布4.3.1審核流程（1）病歷文書編寫完成后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或指定人員進(jìn)行初步審核。（2）初步審核合格后，提交至醫(yī)務(wù)科進(jìn)行再次審核。（3）醫(yī)務(wù)科審核合格后，提交至院領(lǐng)導(dǎo)審批。（4）院領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)后，進(jìn)行發(fā)布。4.3.2審核內(nèi)容（1）病歷文書的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性。（2）診療過(guò)程是否符合醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)。（3）患者隱私是否得到保護(hù)。（4）文字表述是否清晰、簡(jiǎn)潔，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。4.3.3發(fā)布要求（1）病歷文書發(fā)布后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔保存。（2）歸檔保存的病歷文書應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。（3）病歷文書在發(fā)布過(guò)程中，應(yīng)保證信息安全，防止泄露。第五章：檢查檢驗(yàn)管理5.1檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)5.1.1申請(qǐng)流程醫(yī)生根據(jù)患者的病情，選擇合適的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)發(fā)起檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)。申請(qǐng)流程包括：填寫申請(qǐng)單、選擇檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、確認(rèn)申請(qǐng)信息、提交申請(qǐng)。5.1.2申請(qǐng)單填寫醫(yī)生在填寫申請(qǐng)單時(shí)，需詳細(xì)記錄患者的基本信息、就診科室、就診醫(yī)生、申請(qǐng)日期、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、標(biāo)本類型、采集部位、采集時(shí)間等信息。5.1.3申請(qǐng)單審核護(hù)士或檢驗(yàn)科工作人員收到檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單后，需對(duì)申請(qǐng)單進(jìn)行審核，確認(rèn)申請(qǐng)項(xiàng)目是否符合臨床需求，如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。5.2檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入5.2.1結(jié)果錄入流程檢查檢驗(yàn)結(jié)果由檢驗(yàn)科或相關(guān)科室的工作人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)錄入電子病歷系統(tǒng)。錄入流程包括：接收標(biāo)本、進(jìn)行檢驗(yàn)、得出結(jié)果、錄入系統(tǒng)。5.2.2結(jié)果錄入要求錄入檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，需保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。具體要求如下：（1）準(zhǔn)確無(wú)誤地錄入檢驗(yàn)結(jié)果，包括數(shù)值、單位、參考范圍等；（2）對(duì)于異常結(jié)果，需在備注欄內(nèi)說(shuō)明；（3）如有手工計(jì)算或推導(dǎo)結(jié)果，需在備注欄內(nèi)注明；（4）結(jié)果錄入后，需進(jìn)行審核確認(rèn)。5.3檢查檢驗(yàn)報(bào)告查詢與打印5.3.1報(bào)告查詢醫(yī)生和患者可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查詢檢查檢驗(yàn)報(bào)告。查詢方式包括：按患者姓名、就診號(hào)、申請(qǐng)單號(hào)等條件進(jìn)行搜索。5.3.2報(bào)告查看查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可查看報(bào)告的詳細(xì)信息，包括：患者基本信息、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍、報(bào)告日期等。5.3.3報(bào)告打印如有需要，醫(yī)生或患者可打印檢查檢驗(yàn)報(bào)告。打印報(bào)告時(shí)，需保證報(bào)告格式規(guī)范、內(nèi)容完整，并加蓋醫(yī)院公章。5.3.4報(bào)告保存電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)保存檢查檢驗(yàn)報(bào)告，便于查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。同時(shí)醫(yī)院需定期備份報(bào)告數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)安全。第六章：用藥管理6.1藥品信息錄入與維護(hù)6.1.1藥品信息錄入（1）錄入藥品信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書、藥品批準(zhǔn)證明文件等資料進(jìn)行。（2）錄入藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號(hào)、價(jià)格等信息，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。（3）藥品信息錄入完成后，需經(jīng)過(guò)復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后保存。（4）藥品信息錄入過(guò)程中，如遇疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與藥劑科或相關(guān)部門溝通，保證信息準(zhǔn)確。6.1.2藥品信息維護(hù)（1）定期檢查藥品信息，保證其與實(shí)際庫(kù)存相符。（2）對(duì)過(guò)期、失效、停產(chǎn)的藥品信息進(jìn)行及時(shí)更新。（3）根據(jù)藥品采購(gòu)、庫(kù)存變化等情況，調(diào)整藥品信息。（4）藥品信息維護(hù)過(guò)程中，應(yīng)做好記錄，以備查證。6.2開具處方6.2.1處方開具原則（1）依據(jù)患者病情、診斷結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，合理開具處方。（2）嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書、國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院用藥管理制度。（3）處方開具時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)等信息。（4）處方內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法用量、用藥時(shí)間等。6.2.2處方開具流程（1）醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中選擇藥品，輸入患者相關(guān)信息。（2）系統(tǒng)自動(dòng)處方編號(hào)，處方單。（3）醫(yī)生對(duì)處方進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后提交。（4）處方提交后，藥劑科進(jìn)行調(diào)配、發(fā)藥。6.3處方審核與發(fā)藥6.3.1處方審核（1）藥劑科對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行審核，保證用藥安全、合理。（2）審核內(nèi)容包括：藥品品種、數(shù)量、用法用量、配伍禁忌等。（3）對(duì)不符合規(guī)定的處方，藥劑科應(yīng)與醫(yī)生溝通，提出修改意見。（4）審核通過(guò)的處方，藥劑科進(jìn)行調(diào)配、發(fā)藥。6.3.2發(fā)藥流程（1）藥劑科根據(jù)處方單進(jìn)行藥品調(diào)配，保證藥品數(shù)量、規(guī)格正確。（2）藥師對(duì)調(diào)配好的藥品進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行發(fā)藥。（3）發(fā)藥時(shí)，藥師應(yīng)向患者說(shuō)明用藥方法、注意事項(xiàng)等。（4）患者領(lǐng)取藥品后，應(yīng)在處方單上簽字確認(rèn)。（5）藥劑科對(duì)已發(fā)藥品進(jìn)行登記，以備查證。第七章：費(fèi)用管理7.1費(fèi)用錄入7.1.1錄入原則費(fèi)用錄入應(yīng)遵循準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范的原則，保證患者費(fèi)用的真實(shí)性和完整性。7.1.2錄入內(nèi)容費(fèi)用錄入包括但不限于以下內(nèi)容：（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)等；（2）費(fèi)用項(xiàng)目：藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)等；（3）費(fèi)用金額：各項(xiàng)費(fèi)用的具體金額；（4）費(fèi)用發(fā)生時(shí)間：費(fèi)用產(chǎn)生的具體日期和時(shí)間；（5）費(fèi)用類別：藥品、檢查、治療等類別。7.1.3錄入流程（1）錄入人員根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，及時(shí)、準(zhǔn)確地將費(fèi)用信息錄入電子病歷系統(tǒng)；（2）錄入人員需對(duì)錄入的費(fèi)用信息進(jìn)行核對(duì)，保證無(wú)誤；（3）錄入完成后，系統(tǒng)自動(dòng)費(fèi)用清單，供患者及家屬查閱。7.2費(fèi)用結(jié)算7.2.1結(jié)算原則費(fèi)用結(jié)算應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，保證患者權(quán)益。7.2.2結(jié)算方式（1）現(xiàn)金結(jié)算：患者或家屬持費(fèi)用清單到收費(fèi)窗口進(jìn)行現(xiàn)金支付；（2）銀行卡結(jié)算：患者或家屬持銀行卡到收費(fèi)窗口進(jìn)行刷卡支付；（3）醫(yī)保結(jié)算：患者持醫(yī)保卡到醫(yī)保結(jié)算窗口進(jìn)行結(jié)算。7.2.3結(jié)算流程（1）結(jié)算人員根據(jù)患者費(fèi)用清單，進(jìn)行費(fèi)用核算；（2）核算無(wú)誤后，打印結(jié)算憑證，交由患者或家屬簽字確認(rèn)；（3）結(jié)算人員根據(jù)患者選擇的支付方式，完成費(fèi)用結(jié)算；（4）結(jié)算完成后，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算報(bào)表，供財(cái)務(wù)部門查閱。7.3費(fèi)用查詢與統(tǒng)計(jì)7.3.1查詢范圍費(fèi)用查詢包括但不限于以下內(nèi)容：（1）患者費(fèi)用清單：包括各項(xiàng)費(fèi)用的具體金額、發(fā)生時(shí)間等；（2）費(fèi)用匯總：按時(shí)間段、科室、病種等維度進(jìn)行費(fèi)用匯總；（3）費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理提供依據(jù)。7.3.2查詢方式（1）電子病歷系統(tǒng)：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查詢患者費(fèi)用信息；（2）自助查詢終端：患者在醫(yī)院設(shè)置的查詢終端進(jìn)行費(fèi)用查詢；（3）人工查詢：患者或家屬可到收費(fèi)窗口進(jìn)行費(fèi)用查詢。7.3.3統(tǒng)計(jì)分析（1）對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比例；（2）對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析，預(yù)測(cè)未來(lái)費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)；（3）根據(jù)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院制定合理的費(fèi)用政策提供依據(jù)。第八章：病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析8.1病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)8.1.1統(tǒng)計(jì)內(nèi)容病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)主要包括患者基本信息、就診記錄、診斷結(jié)果、治療方案、藥物使用、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)的匯總和分析。8.1.2統(tǒng)計(jì)方法（1）按照時(shí)間維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如日、周、月、季度、年度等；（2）按照病種、科室、醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；（3）按照患者年齡、性別、地域等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；（4）采用圖表、報(bào)表等形式展示統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。8.1.3統(tǒng)計(jì)周期病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期可根據(jù)實(shí)際需求設(shè)定，如每周、每月、每季度、每年等。8.2病歷數(shù)據(jù)查詢8.2.1查詢條件病歷數(shù)據(jù)查詢支持按照患者姓名、ID、就診日期、病種、科室、醫(yī)生等條件進(jìn)行查詢。8.2.2查詢結(jié)果查詢結(jié)果以列表形式展示，包括患者基本信息、就診記錄、診斷結(jié)果、治療方案等。支持對(duì)查詢結(jié)果進(jìn)行排序、篩選、導(dǎo)出等操作。8.2.3查詢權(quán)限為保證患者隱私安全，病歷數(shù)據(jù)查詢權(quán)限按照用戶角色進(jìn)行控制。不同角色的用戶可查詢到的病歷數(shù)據(jù)范圍不同。8.3病歷數(shù)據(jù)導(dǎo)出8.3.1導(dǎo)出格式病歷數(shù)據(jù)導(dǎo)出支持多種格式，如Excel、PDF、CSV等。8.3.2導(dǎo)出內(nèi)容導(dǎo)出內(nèi)容可根據(jù)用戶需求自定義，包括患者基本信息、就診記錄、診斷結(jié)果、治療方案等。8.3.3導(dǎo)出操作在病歷數(shù)據(jù)查詢界面，導(dǎo)出按鈕，選擇導(dǎo)出格式和內(nèi)容，設(shè)置導(dǎo)出條件，即可完成病歷數(shù)據(jù)的導(dǎo)出操作。8.3.4導(dǎo)出權(quán)限為保證數(shù)據(jù)安全，病歷數(shù)據(jù)導(dǎo)出權(quán)限按照用戶角色進(jìn)行控制。不同角色的用戶可導(dǎo)出的病歷數(shù)據(jù)范圍不同。第九章：系統(tǒng)維護(hù)與故障處理9.1系統(tǒng)升級(jí)與維護(hù)9.1.1升級(jí)目的為保證電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和功能完善，系統(tǒng)將定期進(jìn)行升級(jí)。升級(jí)目的包括提高系統(tǒng)功能、增加新功能、優(yōu)化用戶體驗(yàn)、修復(fù)已知問(wèn)題等。9.1.2升級(jí)流程（1）系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)根據(jù)需求分析和市場(chǎng)調(diào)研，制定升級(jí)計(jì)劃。（2）系統(tǒng)測(cè)試團(tuán)隊(duì)對(duì)升級(jí)版本進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)試，保證新版本穩(wěn)定可靠。（3）系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)將新版本部署到生產(chǎn)環(huán)境，并進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移。（4）對(duì)升級(jí)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。9.1.3維護(hù)措施（1）建立系統(tǒng)維護(hù)日志，詳細(xì)記錄維護(hù)過(guò)程、維護(hù)人員、維護(hù)內(nèi)容等信息。（2）定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，保證硬件設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境等滿足系統(tǒng)運(yùn)行需求。（3）對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全防護(hù)，防范病毒、黑客攻擊等安全風(fēng)險(xiǎn)。9.2故障處理流程9.2.1故障分類（1）系統(tǒng)故障：包括硬件故障、軟件故障、網(wǎng)絡(luò)故障等。（2）應(yīng)用故障：包括功能異常、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等。9.2.2故障處理流程（1）故障發(fā)覺：用戶發(fā)覺故障后，及時(shí)報(bào)告系統(tǒng)管理員。（2）故障確認(rèn)：系統(tǒng)管理員對(duì)故障進(jìn)行初步判斷，確認(rèn)故障類型。（3）故障定位：系統(tǒng)管理員根據(jù)故障類型，查找故障原因。（4）故障修復(fù)：針對(duì)故障原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行修復(fù)。（5）故障反饋：修復(fù)完成后，向用戶反饋故障處理情況。（6）故障總結(jié)：對(duì)故障處理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，完善故障處理流程。9.3常見問(wèn)題解答（1）問(wèn)：如何解決系統(tǒng)登錄緩慢的問(wèn)題？答：檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否正常，清理瀏覽器緩存，嘗試重新登錄。如問(wèn)題仍未解決，請(qǐng)聯(lián)系系統(tǒng)管理員。（2）問(wèn)：如何處理數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤？答：發(fā)覺數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤后，及時(shí)聯(lián)系系統(tǒng)管理員，由管理員進(jìn)行數(shù)據(jù)修正。（3）問(wèn)：系統(tǒng)出現(xiàn)崩潰或死機(jī)現(xiàn)象怎么辦？答：首先嘗試重啟系