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經(jīng)營高危險性體育項目(游泳)申請表申請人單位名稱（擬成立）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話郵政編碼地址委托代理人身份證號碼住址電話姓名（個人申請）身份證號碼電話郵政編碼住址經(jīng)營場所名稱負(fù)責(zé)人地址行政許可申請人本人（單位）申請開辦高危險性體育項目（游泳）經(jīng)營場所，遵守《全民健身條例》、《經(jīng)營高危險性體育項目許可管理辦法》、《第一批高危險性體育項目目錄公告》等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報材料全部真實有效，并且對材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。申請人（或委托代理人）簽章：年月日游泳場所體育設(shè)施符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)的說明性材料游泳場所名稱：地址：游泳場所尺寸及面積：場所主要內(nèi)容說明是否合格人工游泳場所游泳池壁及池底光潔、不滲水、呈淺色無視線盲區(qū)池面有明顯的水深度、深淺水區(qū)警示標(biāo)識，或標(biāo)志明顯的深、淺水隔離帶面積500㎡以下至少2個，500㎡以上（含500㎡）至少4個出入水池扶梯扶梯應(yīng)經(jīng)過光滑倒角處理，不應(yīng)有粗糙或銳角部位游泳池內(nèi)的排水設(shè)施應(yīng)設(shè)置安全防護罩游泳池區(qū)域的水面水平照度不低于200lx開放夜場有足夠的應(yīng)急照明燈兒童游泳池不應(yīng)具備戲水設(shè)備有廣播設(shè)施游泳池水面面積250㎡以下的，應(yīng)至少設(shè)置2個救生觀察臺，水面面積在250㎡及以上的，應(yīng)按面積每增加250㎡及以內(nèi)增設(shè)1個救生觀察臺有救生圈、救生桿和護頸套等救生器材有急救藥品、氧氣袋等急救用品在醒目位置懸掛社會體育指導(dǎo)員（游泳）、游泳救生員的姓名、照片、職業(yè)資格證書編號等信息在醒目位置懸掛“游泳人員須知”、“嚴(yán)禁跳水”、“嚴(yán)禁追跑打鬧”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示在醒目位置懸掛溺水搶救操作規(guī)程及溺水事故處理制度等檢查人：檢查單位（蓋章）：年月日游泳場所社會體育指導(dǎo)員、救生人員情形記錄表社會體育指導(dǎo)員、救生人員登記姓名性別資格證書證號身份證號備注場所方位圖經(jīng)營單位名稱：（蓋章）地址：北請標(biāo)明經(jīng)營場所附近明顯建筑物標(biāo)志場所平面簡易設(shè)計圖單位名稱

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