標(biāo)準(zhǔn)化問診模板-20210802022308

標(biāo)準(zhǔn)化問診模板20210802022308一、基本信息1.姓名：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩男彰?.性別：請(qǐng)選擇患者的性別，男或女。3.年齡：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩哪挲g。4.身份證號(hào)碼：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩纳矸葑C號(hào)碼。5.聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩穆?lián)系電話。6.住址：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩淖≈?。二、主訴1.主要癥狀：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述患者的主要癥狀，如疼痛、發(fā)熱、咳嗽等。2.癥狀持續(xù)時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懓Y狀持續(xù)的時(shí)間，如幾天、幾周等。3.癥狀加重或緩解的因素：請(qǐng)描述導(dǎo)致癥狀加重或緩解的因素，如運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等。三、現(xiàn)病史1.病情發(fā)展過程：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述病情的發(fā)展過程，包括癥狀的變化、治療經(jīng)過等。2.既往病史：請(qǐng)?zhí)顚懟颊呒韧牟∈?，如慢性疾病、手術(shù)史等。3.過敏史：請(qǐng)?zhí)顚懟颊邔?duì)藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏史。四、體格檢查1.體溫：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩捏w溫。2.脈搏：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩拿}搏。3.呼吸：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩暮粑?.血壓：請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩难獕骸?.其他：請(qǐng)描述其他體格檢查的結(jié)果，如淋巴結(jié)腫大、皮膚病變等。五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：請(qǐng)?zhí)顚懟颊哌M(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)等。2.影像學(xué)檢查：請(qǐng)?zhí)顚懟颊哌M(jìn)行的影像學(xué)檢查結(jié)果，如X光、CT、MRI等。3.其他檢查：請(qǐng)?zhí)顚懟颊哌M(jìn)行的其他輔助檢查結(jié)果，如心電圖、超聲等。六、診斷1.初步診斷：請(qǐng)?zhí)顚懗醪皆\斷結(jié)果。2.需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目：請(qǐng)列出需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，如特殊檢查、專家會(huì)診等。七、治療計(jì)劃1.藥物治療：請(qǐng)列出患者的藥物治療方案，包括藥物名稱、劑量、用法等。2.非藥物治療：請(qǐng)列出患者的非藥物治療方案，如物理治療、心理治療等。3.隨訪計(jì)劃：請(qǐng)列出患者的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、檢查項(xiàng)目等。八、患者教育1.疾病知識(shí)：請(qǐng)向患者解釋疾病的病因、癥狀、治療方法等。2.生活指導(dǎo)：請(qǐng)向患者提供生活上的指導(dǎo)，如飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等。3.預(yù)防措施：請(qǐng)向患者提供預(yù)防疾病的措施，如疫苗接種、健康生活方式等。九、醫(yī)生簽名請(qǐng)醫(yī)生在文檔上簽名，以確認(rèn)問診內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。標(biāo)準(zhǔn)化問診模板20210802022308十、患者反饋1.對(duì)醫(yī)生的服務(wù)滿意度：請(qǐng)患者對(duì)醫(yī)生的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如態(tài)度、專業(yè)水平等。2.對(duì)問診過程的滿意度：請(qǐng)患者對(duì)問診過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，如溝通效果、等待時(shí)間等。3.對(duì)治療方案的滿意度：請(qǐng)患者對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，如效果、副作用等。十一、醫(yī)生建議1.患者注意事項(xiàng)：請(qǐng)醫(yī)生向患者提供注意事項(xiàng)，如避免某些食物、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。2.隨訪時(shí)間：請(qǐng)醫(yī)生告知患者下一次隨訪的時(shí)間。3.聯(lián)系方式：請(qǐng)醫(yī)生提供聯(lián)系方式，以便患者有問題時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系。十二、問診記錄1.問診日期：請(qǐng)?zhí)顚憜栐\的日期。2.問診地點(diǎn)：請(qǐng)?zhí)顚憜栐\的地點(diǎn)。3.問診醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憜栐\的醫(yī)生姓名。4.問診內(nèi)容：請(qǐng)?jiān)敿?xì)記錄問診的內(nèi)容，包括患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。十三、附件1.檢查報(bào)告：請(qǐng)附上患者的檢查報(bào)告，如血液檢查、影像學(xué)檢查等。2.藥物處方：請(qǐng)附上醫(yī)生的藥物處方，包括藥物名稱、劑量、用法等。3.其他：請(qǐng)附上其他與問診相關(guān)的文件，如診斷證明、手術(shù)記錄等。十四、患者簽名請(qǐng)患者在文檔上簽名，以確認(rèn)問診內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。十五、備注請(qǐng)醫(yī)生在文檔上填寫任何需要特別說明的事項(xiàng)，如患者的特殊要求、醫(yī)生的特別建議等。標(biāo)準(zhǔn)化問診模板20210802022308十六、患者隱私保護(hù)1.隱私政策：請(qǐng)醫(yī)生向患者解釋醫(yī)院的隱私政策，確?；颊叩膫€(gè)人信息得到妥善保護(hù)。2.信息安全：請(qǐng)醫(yī)生確保問診過程中涉及的個(gè)人信息得到保密，不泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方。十七、問診結(jié)束1.確認(rèn)信息：請(qǐng)醫(yī)生與患者確認(rèn)問診內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。2.提供幫助：請(qǐng)醫(yī)生告知患者如有任何問題或需要進(jìn)一步的幫助，可以隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)院或醫(yī)生。十八、問診后續(xù)1.隨訪提醒：請(qǐng)醫(yī)生在問診結(jié)束后提醒患者下一次的隨訪時(shí)間，并確?；颊吡私怆S訪的重要性。2.病情變化：請(qǐng)醫(yī)生告知患者如病情有任何變化，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院或醫(yī)生。十九、患者滿意度調(diào)查1.調(diào)查方式：請(qǐng)醫(yī)生向患者提供滿意度調(diào)查的方式，如填寫問卷、在線評(píng)價(jià)等。2.調(diào)查內(nèi)容：請(qǐng)醫(yī)生向患者解釋滿意度調(diào)查的內(nèi)容，如對(duì)醫(yī)生的服務(wù)、問診過程、治療效果等。