成品油經(jīng)營企業(yè)年度審查登記表

———附件3成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書號_______________ 成品油經(jīng)營企業(yè)年度審查登記表（年度） 單位名稱（蓋章）_____________________ 填表說明一、請用鋼筆或簽字筆如實填寫，一式兩份，字跡工整。二、所有制情況指：中石油、中石化、中海油、中化、其他國有、民營、外資企業(yè)。三、經(jīng)營方式指：自有自營（自有土地或租賃土地）、租賃經(jīng)營（標(biāo)明租期）。四、交表時請攜帶以下材料的原件及復(fù)印件(復(fù)印件須加蓋申請企業(yè)或申請人印章)：1.成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書副本原件及復(fù)印件；2.工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3.有效期內(nèi)的危險化學(xué)品經(jīng)營許可證復(fù)印件；4.有效期內(nèi)的防雷檢測合格報告復(fù)印件；5.有效期內(nèi)的油氣回收檢測合格報告復(fù)印件（只經(jīng)營車用柴油或航空煤油的無需提供）；6.有效期內(nèi)的用于加油結(jié)算的計量器具檢定合格證書復(fù)印件；7.有效期內(nèi)的成品油購銷協(xié)議、油品進(jìn)銷存和出入庫管理臺賬以及記錄成品油來源和銷售去向的憑證材料；8.近期拍攝的加油站全景及主要設(shè)施彩色照片，照片標(biāo)注加油站名稱和拍照日期；9.審核要求的其他材料。五、應(yīng)明確簽署“合格”或“不合格”的意見及理由。六、成品油經(jīng)營企業(yè)將此表連同附帶材料上報企業(yè)注冊所在地商務(wù)主管部門。

企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址郵政編碼加油站地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話所有制情況經(jīng)營方式從業(yè)人員數(shù)量專業(yè)技術(shù)人員倉儲能力汽油罐（個）總?cè)莘e（米3）柴油罐（個）總?cè)莘e（米3）煤油罐(個)總?cè)莘e（米3）進(jìn)油渠道供油協(xié)議簽訂時間、年限及數(shù)量________年經(jīng)營狀況購進(jìn)量銷售量庫存量汽油（噸）煤油（噸）柴油（噸）合計(噸)非油品銷售情況非油品銷售收入企業(yè)經(jīng)營證照證照名稱證照編號發(fā)證時間有效期成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書工商營業(yè)執(zhí)照危險化學(xué)品經(jīng)營許可證稅務(wù)登記證外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書本年度企業(yè)在油品質(zhì)量、計量、安全、環(huán)保、經(jīng)營等方面被政府有關(guān)部門獎勵、處罰的情況加油站地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請說明法定代表人

（負(fù)責(zé)人）簽字單位蓋章年月日縣級商務(wù)部門年審意見單位蓋章經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日市級商務(wù)局（委）年審意見單位蓋章經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：(簽字)年