中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理專(zhuān)家指導(dǎo)建議（2022）要點(diǎn)

中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理專(zhuān)家指導(dǎo)建議（2022）要點(diǎn)

我國(guó)糖尿病防控面臨一高三低（高患病率、低知曉率、低治療管理率、低

治療達(dá)標(biāo)）、專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)擔(dān)重及與疾病診療和管理相關(guān)所需的資源不足等

嚴(yán)重挑戰(zhàn)。我國(guó)當(dāng)前基于醫(yī)院的慢病診療和管理模式，不能滿足慢性非傳

染性疾病診療和管理的臨床需求?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)慢性病診療和管理，特別

是對(duì)能夠更好的實(shí)現(xiàn)滿足糖尿病診治和管理臨床需求的院內(nèi)、院外全程管

理，具有積極的促進(jìn)作用，國(guó)家已出臺(tái)相應(yīng)法規(guī)、政策予以引導(dǎo)和推動(dòng)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是近年興起的新生事物，與傳統(tǒng)線下醫(yī)療相比，可顯著彌補(bǔ)線

下醫(yī)療的不足又存在一定局限性。

一、背景及目的

2015-2017年流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)18歲及以上成人糖尿病患

病率高達(dá)112%0國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2021年糖尿病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)

20~79歲成人糖尿病患者數(shù)量為1.41億居全球首位且預(yù)計(jì)到2045年，

中國(guó)糖尿病患病人數(shù)仍居世界之首。

糖尿病是全身性疾病，可造成機(jī)體多器官、多系統(tǒng)損傷，有顯著致殘、致

死風(fēng)險(xiǎn)，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)診療優(yōu)勢(shì)

日益顯現(xiàn)，具有智能、高效、便利、及時(shí)、互動(dòng)、無(wú)時(shí)空限制等特點(diǎn)，尤

其適用于慢性病遠(yuǎn)程及長(zhǎng)期院外管理。在當(dāng)前以醫(yī)院內(nèi)診療為主的慢病診

治和管理醫(yī)療模式下，很多和糖尿病診療及管理相關(guān)的臨床工作，如胰島

素治療劑量的動(dòng)態(tài)調(diào)整等不可能僅在醫(yī)院完成。

國(guó)內(nèi)外諸多研究證實(shí)，對(duì)糖尿病等慢性病進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)線上診療和管理可得

到顯著獲益。

制訂本建議可為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上診療和管理糖尿病提供明確、規(guī)范的流程,

提高糖尿病患者復(fù)診依從性及治療達(dá)標(biāo)率，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病管理上

下聯(lián)動(dòng)，有效使用公共衛(wèi)生資源，幫助患者改善臨床結(jié)局，降低致殘、致

死率，提高生活質(zhì)量。

二、概述

1.互聯(lián)網(wǎng)診療：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理，是指專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員

通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療和管理平臺(tái)，為糖尿病患者實(shí)施糖尿病自我管理

支持、診療和管理的一種行為。

2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》

規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱(chēng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，和依托實(shí)

體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的兩種類(lèi)型。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院認(rèn)證醫(yī)師：在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)能

夠在國(guó)家醫(yī)師、護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中杳詢到相關(guān)信息。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子實(shí)名認(rèn)證。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)依

法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，具有

3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。三級(jí)和二級(jí)

醫(yī)院可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療信息系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診患者。

4.服務(wù)對(duì)象/適用范圍：患者互聯(lián)網(wǎng)就診時(shí)需提供在線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診

后出具有明確診斷的病歷資料，由接診醫(yī)師留存相關(guān)資料并判斷該患者是

否符合互聯(lián)網(wǎng)診療條件。不得對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。可接受互

聯(lián)網(wǎng)診療的糖尿病患者應(yīng)為已經(jīng)通過(guò)線下首診、具有線下病歷和診斷證明,

能夠使用智能手機(jī)，具備糖尿病管理所需設(shè)備如血糖儀和對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的

診療模式認(rèn)同，以及對(duì)所提供服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)有支付意愿和能力。非適用

初診患者應(yīng)為互聯(lián)網(wǎng)診療效果不佳患者，不愿接受互聯(lián)網(wǎng)診療、常駐地?zé)o

網(wǎng)絡(luò)覆蓋或網(wǎng)絡(luò)覆蓋不穩(wěn)定的患者，不會(huì)使用或無(wú)人協(xié)助使用智能手機(jī)等

設(shè)備患者，患有嚴(yán)重高血糖、精神疾患、認(rèn)知功能障礙者，依從性差、對(duì)

疾病控制不重視患者，合并其他疾病且病情復(fù)雜、糖尿病急性并發(fā)癥和嚴(yán)

重慢性并發(fā)癥病情危重等患者。

5.管理方式：糖尿病互聯(lián)網(wǎng)診療和管理模式包括團(tuán)隊(duì)和一對(duì)一兩種模式。

團(tuán)隊(duì)模式是患者線上就診時(shí)由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指定醫(yī)生接診，患者每次診療時(shí)的

醫(yī)生并非固定。一對(duì)一模式是患者每次線上就診時(shí)均由同一醫(yī)生接診。無(wú)

論是團(tuán)隊(duì)模式還是一對(duì)一模式，當(dāng)患者病情的診療需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)考慮邀

請(qǐng)專(zhuān)家或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診或轉(zhuǎn)至線下診療。除了內(nèi)分泌科醫(yī)師

直接線上診療和管理患者外，還鼓勵(lì)有資質(zhì)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、

運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理治療師及遠(yuǎn)程管理者共同參與，形成線上綜合性管理團(tuán)

隊(duì)。全科醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的基層醫(yī)生亦可以對(duì)糖尿病患者實(shí)施線上診療和

管理。

6.復(fù)診/線上診療認(rèn)定：患者線上診療開(kāi)始前需上傳病歷資料，包括初

診或最近就診的體格和/或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢杳、處方、治療方案

等。在符合"服務(wù)對(duì)象/適用范圍"的基礎(chǔ)上，進(jìn)行線上診療或復(fù)診須符合(1)

糖尿病診斷明確且采取治療方案后血糖控制比較穩(wěn)定；(2)確診糖尿病慢

性并發(fā)癥采取治療方案后病情穩(wěn)定；(3)治療方案調(diào)整后血糖、血脂、血

壓等達(dá)標(biāo)或接近達(dá)標(biāo)；(4)醫(yī)生認(rèn)可的其他情況。

三、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理規(guī)范

糖尿病線上診療和管理是由病情評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定和干預(yù)管理這三個(gè)要素組

成的全過(guò)程。

1.線上診療：患者在同一家醫(yī)院由線下到線上復(fù)診或者跨地域、跨醫(yī)院

復(fù)診，應(yīng)有既往診療記錄上傳。接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)具診斷和藥

物處方，并給出其它相關(guān)的醫(yī)學(xué)建議。接診醫(yī)師在了解患者線下診療資料

基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病診療需要可進(jìn)一步了解患者的更多情況，對(duì)患者做出全

面評(píng)估，包括（1）是否適合線上診療和管理；（2）完整病史和病情，代

謝指標(biāo)（血糖、HbA1c,血脂、Cr、eGFR、UA、肝功能等），體格檢查

（血壓、BMLWC等），并發(fā)癥（靶器官損害或其高危因素），生活狀態(tài)

（飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理能力），個(gè)人特點(diǎn)（主觀意愿、資源可及性、低

血糖風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)可能性），既往治療效果與達(dá)標(biāo)情況；（3）已經(jīng)

過(guò)線上隨訪或線上復(fù)診者，是否出現(xiàn)了需要轉(zhuǎn)到線下診療和管理的情況。

2.接診注意事項(xiàng)：接診時(shí)要重視對(duì)患者的回應(yīng)速度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要

有適當(dāng)措施提醒醫(yī)師及時(shí)接診和接待患者的投訴反饋，提高患者線上就診

體驗(yàn)和診療效果。診療中的圖文咨詢無(wú)法用語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)氣來(lái)輔助表達(dá)

對(duì)患者的關(guān)心和安慰，接診醫(yī)師應(yīng)盡可能采用適當(dāng)文字體現(xiàn)對(duì)患者的人文

關(guān)懷。

3.診斷及治療規(guī)范：應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并契合指南，對(duì)患者采取藥

物、監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、教育和自我管理等綜合干預(yù)方案。診療實(shí)踐中，

在參考指南的基礎(chǔ)上還要持續(xù)追蹤與評(píng)估最新研究證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體特

點(diǎn)做出符合具體臨床診療需求的最佳決策。

4.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：接診醫(yī)師確認(rèn)患者身份，采集完整信息，為患者建立

電子健康檔案、撰寫(xiě)電子病歷，記錄患者就診時(shí)間、主訴、病史、診斷、

處理意見(jiàn)等，遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）X國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕

8號(hào))規(guī)定。

5.電子處方規(guī)范：接診醫(yī)師根據(jù)患者病情開(kāi)具電子處方，需符合《處方

管理辦法》等處方管理規(guī)定。

6.線上線下雙向轉(zhuǎn)診:(1)轉(zhuǎn)至線上診療和管理，接診醫(yī)生判斷符合

前述"服務(wù)對(duì)象/適用范圍"和"復(fù)診/線上診療認(rèn)定"標(biāo)準(zhǔn)的患者，可由線下轉(zhuǎn)

至線上診療和管理。(2)需轉(zhuǎn)至線下管理如患者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥或

原有慢性并發(fā)癥明顯加重或其他需要線下就診的合并癥；患者經(jīng)3~6個(gè)

月治療血糖、血壓、血脂仍不達(dá)標(biāo)；患者血糖或體重出現(xiàn)顯著波動(dòng)；患者

出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或者其他線上難以處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；患者出現(xiàn)新

的慢性并發(fā)癥需要線下評(píng)估或某些病生理指標(biāo)需要線下評(píng)估的；患者自己

要求轉(zhuǎn)至線下診療的；患者的依從性差，無(wú)法通過(guò)線上診療達(dá)到診療目的

的；經(jīng)治醫(yī)生判斷需要線下診療的其他情況。

7.線上診療后管理：

(1)隨訪。

(2)管理。

8.收費(fèi)建議:

9.危機(jī)事件處理流程：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)診療危機(jī)事件處理

預(yù)案和流程，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

10.診療糾紛、投訴處理機(jī)制和不良事件處置：醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范

圍應(yīng)覆蓋醫(yī)師的互聯(lián)網(wǎng)診療行為。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需設(shè)有接待線上診療糾紛投

訴并進(jìn)行相應(yīng)處理的機(jī)制和部門(mén)，及時(shí)處理患者的投訴。

11.倫理問(wèn)題：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須對(duì)患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療的風(fēng)險(xiǎn)提示，獲

得患者知情同意。

四、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理的質(zhì)量

1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)診療的特點(diǎn)，設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)療

質(zhì)量管理部門(mén)并建立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全規(guī)章制度。

2.政策法規(guī)：除了前文各章節(jié)提及的國(guó)家相關(guān)法規(guī)外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和

相關(guān)從業(yè)人員還需遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)

則》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》、

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)

評(píng)管理規(guī)范（試行》《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥

事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》以及各省市地區(qū)配套的地方政策法規(guī)。

五、健康醫(yī)療數(shù)據(jù)與患者隱私保護(hù)

1.健康醫(yī)療數(shù)據(jù)概要及患者信息保護(hù)：

2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)：

3.政策法規(guī):

六、小結(jié)

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要正確把握糖尿病

線下線上雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)指南、循證醫(yī)學(xué)和患者個(gè)體特點(diǎn)，為患者制

訂最佳線上診療和管理方案，促進(jìn)糖尿病控制全面達(dá)標(biāo)，提高患者生活質(zhì)

量和改善患者臨床結(jié)局。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還需熟練使用互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)和

主動(dòng)適應(yīng)新的醫(yī)患互動(dòng)交流模式，注重人文關(guān)懷，堅(jiān)持依法行醫(yī)，嚴(yán)格保

護(hù)患者隱私，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理，不

但進(jìn)一步滿足了基于醫(yī)院的糖尿病診療和管理未盡的醫(yī)療需求，完善糖尿

病的診療和管理過(guò)程，也給患者帶來(lái)就醫(yī)的便利、提高診療和管理效率,

對(duì)改善糖尿病患者的健康結(jié)局起到積極的促進(jìn)作用，但也在監(jiān)管、醫(yī)療服

務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全保障等領(lǐng)域面臨諸多挑戰(zhàn)，存在多種潛在風(fēng)險(xiǎn)，涉及法

律風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)等不同方面?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)療

保險(xiǎn)需求的