第八節(jié) 新生兒溶血癥 第十二節(jié) 新生兒敗血癥課件

第八節(jié)新生兒溶血癥

2024/11/71第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥

新生兒溶血癥是指母嬰血型不合而引起的同種族免疫性溶血。

我國(guó)以ABO血型不合多見(jiàn)，Rh（D）因子不合次之。2024/11/72第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥一、病因

當(dāng)胎兒所具有的血型抗原為母親所缺乏時(shí)，此抗原可在孕期尤其在分娩時(shí)進(jìn)入母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)與紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生凝集反應(yīng)——溶血，臨床表現(xiàn)均由溶血引起。第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥（一）ABO血型不合1.臨床上最多發(fā)生在母“O”型，子“A”或“B”型2.40—50%發(fā)生于第一胎自然界廣泛存在著類似A或B血型物質(zhì)，（某些植物，寄生蟲或細(xì)菌中）“O”型母親通常在妊娠前即已接觸過(guò)A、B血型物質(zhì)抗原的刺激，故產(chǎn)生了相應(yīng)的抗A、抗B的抗體。第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥（二）Rh血型不合

1.Rh血型有6種抗原（Dd、Ee、Cc）Rh溶血病僅指母親紅細(xì)胞缺乏D抗原（Rh陰性）胎兒具有D抗原（Rh陽(yáng)性）時(shí)的溶血病

2.Rh溶血病往往第一胎不發(fā)病—Rh溶血病只能由人類的紅細(xì)胞作為抗原刺激，才能產(chǎn)生免疫性抗體，Rh（+）胎兒的紅細(xì)胞進(jìn)入Rh（—）的母體，較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離時(shí)。因此當(dāng)?shù)谝惶ッ涑鰰r(shí)，仍處在免疫反應(yīng)的潛伏階段，（到產(chǎn)生

IgG時(shí)，胎兒已娩出）故第一胎一般不發(fā)病。但若孕母在妊娠前曾接受過(guò)Rh（+）的血，則第一胎有可能發(fā)生。2024/11/75第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥二、臨床表現(xiàn)：

癥狀輕重與溶血程度基本一致，Rh溶血病癥狀較ABO

溶血病嚴(yán)重（一）黃疸：

Rh溶血病于生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重；

ABO溶血病第2—3天出現(xiàn)者更多，與生理性黃疸相同，血清

膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主2024/11/76第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥（二）貧血：

輕重不一，嚴(yán)重者心衰

輕度Hb<140g/L

重度Hb<80g/L（三）肝脾腫大：（四）膽紅素腦?。何唇Y(jié)合膽紅素升高時(shí)易通過(guò)血—腦屏障導(dǎo)致膽紅素腦?。ê它S疸）2024/11/77第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)早期：嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射↓或消失，肌張力↓

痙攣期：發(fā)熱，凝視，肌張力↑，驚厥，角弓反張，前囟隆起，腦性尖叫；恢復(fù)期：病情逐漸好轉(zhuǎn)后遺癥期：手足徐動(dòng)，智力障礙，聽(tīng)力↓，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。

2024/11/78第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）檢查有無(wú)溶血：

RBC↓、Hb↓、Ret↑，血涂片可見(jiàn)有核紅細(xì)胞，血清未結(jié)合膽紅素↑。（二）父、母、嬰血型鑒定：證實(shí)有血型不合存在（三）血清學(xué)檢查改良抗人球蛋白試驗(yàn)：陽(yáng)性可確診；抗體釋放試驗(yàn)（陽(yáng)性）：診斷溶血病的可靠依據(jù)；

第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥四、診斷（一）產(chǎn)前診斷：1.凡既往有不明原因死胎，流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫，均應(yīng)鑒定ABO血型和Rh血型，不合者進(jìn)行孕婦血清抗體測(cè)定。2.孕婦血清中IgG抗A或（B）抗體>1：64提示有可能發(fā)生ABO溶血病。3.Rh（—）孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血清中Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每2—4周檢測(cè)一次，若抗體效價(jià)上升，則提示可能發(fā)生Rh溶血病。2024/11/710第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥四、診斷4.亦可用分光光度計(jì)測(cè)定羊水光密度，光密度隨羊水中膽紅素升高而升高；并可進(jìn)一步用B超檢查胎兒水腫情況。（二）生后診斷：新生兒出生后黃疸出現(xiàn)早且進(jìn)行性加重，有母子血型不合，改良抗人球蛋白試驗(yàn)及抗體釋放試驗(yàn)有一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。2024/11/711第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥五、鑒別診斷（一）先天性腎?。?/p>

水腫、低蛋白血癥、蛋白尿，但無(wú)黃疸，肝脾腫大；（二）新生兒貧血：雙胞胎的胎間輸血或胎、母間輸血可引起新生兒貧血，但無(wú)黃疸血型不合及溶血試驗(yàn)陽(yáng)性；（三）生理性黃疸

ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易與生理性黃疸混淆，但無(wú)血型不合，血清學(xué)檢查陰性。2024/11/712第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥六、預(yù)防

1.Rh（—）孕婦在娩出的Rh（+）嬰兒3天內(nèi)應(yīng)肌注抗RhDIgG300ug，此劑量至少中和10ml胎血，以避免孕婦被致敏。

2.Rh（–）婦女在流產(chǎn)，羊膜穿刺后，產(chǎn)前出血或?qū)m外孕，輸過(guò)Rh（+）血時(shí)，也應(yīng)用同樣劑量預(yù)防。第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥七、治療：

把住三關(guān)：

第一關(guān)：（生后1天內(nèi)），立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善胎兒水腫，禁用清蛋白，以免增加血容量，加重心衰；

第二關(guān)：（2——7天）降低膽紅素，防止核黃疸；

第三關(guān)：（2周——2月）糾正貧血；2024/11/714第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥（一）產(chǎn)前治療：

提前分娩，宮內(nèi)輸血或血漿置換術(shù)，也可令孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1——2周口服苯巴比妥等肝酶誘導(dǎo)劑，以減輕胎兒黃疸；（二）產(chǎn)后治療：

1.光照療法：未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后可氧化水解為一種水溶性物質(zhì)，由腸道排泄，以藍(lán)光作用最強(qiáng)。第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥注意事項(xiàng)

：（1）兩眼需用黑布或黑紙保護(hù)，除外陰外，盡量使皮膚裸露。（2）光照時(shí)間：輕者持續(xù)1——2天，重者3——4天；（3）補(bǔ)液足夠，測(cè)體溫每4h；（4）副作用：發(fā)熱，皮疹，大便稀；（5）光照療法指征——足月兒血清膽紅素>15mg/dl，早產(chǎn)兒>12mg/dl，出生體重越低，指征越寬，生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，宜盡早光療。2024/11/716第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥2.藥物治療⑴清蛋白或血漿：增加與未結(jié)合膽紅素結(jié)合，減少核黃疸的發(fā)生，（清蛋白1g/kg?次，血漿每次25ml，QD直至黃疸減輕）。⑵糾正代謝性酸中毒：

5%NaHCO?3—5ml/kg，糾酸，有利于膽紅素與清蛋白聯(lián)結(jié)。⑶肝酶誘導(dǎo)劑：

苯巴比妥、尼可剎米第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥3.換血療法：

符合下列條件之一者即應(yīng)進(jìn)行：

⑴產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>68mmol/L（4mg/dl）

Hb<120g/L伴水腫，肝脾大和心衰；⑵生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)>12umol/L（0.75mg/dl）；⑶膽紅素已達(dá)到342umol/L（20mg/dl）；⑷不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)；

⑸早產(chǎn)兒，合并缺氧、酸中毒者，或上一胎溶血嚴(yán)重者，

適當(dāng)放寬指征。2024/11/718第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥血源的選擇和換血量：1.Rh不合溶血癥：采用Rh血型與母親血型相同，ABO血型與患兒相同的供血；2.ABO不合溶血癥：采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血；3.換血量一般為患兒全血量的2倍（約150——180mg/kg）第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥2024/11/720第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥新生兒敗血癥系指細(xì)菌侵入新生兒血液循環(huán)生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素造成的全身感染，其發(fā)病率及死亡率較高，尤其是早產(chǎn)兒。2024/11/721第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥一、病因1.病原菌：葡萄球菌屬最常見(jiàn)（主要為金黃色葡萄球菌）大腸桿菌次之，近年厭氧菌，真菌及復(fù)合菌感染有增加

趨勢(shì)；2.感染途徑：⑴產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染途徑與新生兒肺炎相同，發(fā)病早，<3天，以G?桿菌為主⑵產(chǎn)后感染主要感染途徑①常見(jiàn)細(xì)菌經(jīng)皮膚、粘膜、臍部、呼吸道或消化道等侵入尤其以臍部多見(jiàn)②醫(yī)源性感染，發(fā)病較晚，>3天或更晚，以G?球菌為主第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥3.解剖生理特點(diǎn)（易感因素）

特異性與非特異性免疫能力均低下①非特異性免疫：臍部未愈合時(shí)成為細(xì)菌的天然侵入門戶皮膚粘膜薄嫩，單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞作用弱，血清補(bǔ)體濃度低，中性粒細(xì)胞的調(diào)理，趨化及吞噬功能差；②特異性免疫：IgA、IgM不能通過(guò)胎盤體內(nèi)水平低，易患G桿菌感染，SIgA低易患呼吸道及消化道感染2024/11/723第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥二、臨床表現(xiàn)早發(fā)性：1周內(nèi)起病，感染發(fā)生在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)，多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫與非特異性癥狀；

晚發(fā)性：多發(fā)生在出生后，細(xì)菌大多由人群（母親、醫(yī)務(wù)人員）和污染器械傳播，以金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌多見(jiàn)；第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥1.起病時(shí)無(wú)特異性癥狀精神、食欲欠佳、哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升等癥狀明顯時(shí)，病情已較重。（精神萎靡、嗜睡、不哭、不吃、不動(dòng)、面色欠佳）2.如發(fā)現(xiàn)以下較特殊的表現(xiàn)常提示敗血癥的可能：⑴病理性黃疸：可為敗血癥的唯一表現(xiàn)⑵全身感染中毒表現(xiàn)（肝脾腫大，出血傾向，甚至休克）⑶其他感染灶：中毒性腸麻痹、膿尿、深部膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎、腦膜炎、發(fā)病前可有膿皮病、甲溝炎、臍炎、或眼部炎癥。2024/11/725第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）WBC↑或↓，若WBC<5×10?/L，中性粒細(xì)胞中桿狀核所占比例≥0.16，粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆?；蚩张荩琍t<100×10?/L，有診斷價(jià)值；（二）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)可有細(xì)菌性生長(zhǎng)（用藥前作），癥狀明顯者即使細(xì)菌培養(yǎng)為陰性亦不能排除本病；第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥新生兒敗血癥新生兒溶血病細(xì)菌在血循環(huán)中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素造成的新生兒全身性感染母子血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血1.病原菌（大腸桿菌、金葡菌）

宮內(nèi)及分娩時(shí)感染G?桿菌，

產(chǎn)后感染G?球菌2.感染途徑：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染同

新生兒肺炎，產(chǎn)后感染主要為

皮膚、粘膜、臍部感染3.易感因素當(dāng)胎兒所具有的血型抗原恰為母親所缺乏時(shí)，此抗體可在孕期尤其在分娩時(shí)進(jìn)入母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，此中IgG抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)與紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生凝集反應(yīng)——溶血、有ABO血型不合，Rh血型不合溶血定義病因2024/11/727第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥2024/11/71.起病時(shí)無(wú)特征性2.感染病史+感染灶3.全身感染中毒癥狀4.病理性黃疸臨床表現(xiàn)均因溶血引起——貧血黃疸、心衰、水腫、肝脾腫大、核黃疸1.血培養(yǎng)（+）確診，但（–）不排除診斷；2.WBC↑或↓，但N↑

，核左移，中毒顆粒,Hb↓，Pt↓；3.CRP↑、ESR↑；1.檢查有無(wú)溶血——RBC↓Hb↓、Ret↑，有核紅細(xì)胞↑，血清未結(jié)合膽紅素↑；2.母子血型鑒定—ABO血型

、Rh血型；3.血清特異性抗體檢查1.關(guān)鍵在于控制感染，應(yīng)早期

、聯(lián)合靜脈給藥，療程足夠（7——14天)2.護(hù)理及支持療法3.對(duì)癥治療1.降低血清膽紅素（換血、光療）2.藥物（白蛋白、酶誘導(dǎo)劑、碳酸氫鈉)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療28第八節(jié)新生兒溶血癥第十二節(jié)新生兒敗血癥四、診斷本病癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難：①凡遇有母親孕期，小兒產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后有感染病史都應(yīng)提高

警惕②一旦出現(xiàn)精神、食欲、體溫改變即應(yīng)考慮本病③如出現(xiàn)黃疸