醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ERCP的觀察與護(hù)理》

SUMMARYANNUALREPORTYOURCONTENTTOPLAYHERE,ORTHROUGHYOURCOPY,PASTEINTHISBOX,ANDSELECTONLYTHETEXT.ERCP的觀察與護(hù)理概念經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績(jī)，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。summer1.膽道梗阻引起的黃疸2.臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）3.胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括約肌測(cè)壓6.胰管或膽管的組織活檢需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用適應(yīng)癥禁忌癥1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.對(duì)碘造影劑過敏1.嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)，操作難度，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。012.術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。023.術(shù)前作碘造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6-8小時(shí)。034.術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。04術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理1.術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床24小時(shí)，重癥患者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。2.術(shù)后12小時(shí)及24小時(shí)查血淀粉酶，24小時(shí)后查尿淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查至恢復(fù)正常。3.術(shù)后常規(guī)禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤(rùn)，使患者舒適，術(shù)后根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱黃疸等情況進(jìn)行飲食調(diào)整。如無并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)禁食24小時(shí)后可進(jìn)食低脂流質(zhì)，逐步過渡為正常飲食。病情觀察1.密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。2.密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體征。3.密切觀察大便的顏色、量、性狀以及可能會(huì)有排出的結(jié)石，以及檢測(cè)血淀粉酶等對(duì)患者的病情密切觀察，并及時(shí)記錄，匯報(bào)。鼻膽管引流管的護(hù)理1.要向患者解釋引流的重要性和必要性，經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到雙固定，即固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁，并連接負(fù)壓引流袋，連接處用無菌紗布包裹避免逆行感染2.保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。引流初期，引流量較多，每日可達(dá)500~1000ml，后期逐漸減少，如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o色時(shí)，應(yīng)警惕引流管堵塞或是否置入胰管，應(yīng)調(diào)整體位，保證引流通暢。并發(fā)癥1.胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7%，有些情況下發(fā)病率會(huì)更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知病人ERCP術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要手術(shù)治療甚至死亡。病人和操作的因素都會(huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。2.括約肌切開術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術(shù)治療。3.感染性并發(fā)癥：膽管炎多見。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過1%，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2-0.5%。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。4.消化道穿孔：穿孔可能由于導(dǎo)絲、括約肌切開或內(nèi)鏡在遠(yuǎn)離乳頭部位引起的。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3-0.6%。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變會(huì)明顯增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)（比如既往胃大部切除畢II術(shù)后患者）。小的穿孔內(nèi)科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術(shù)處理。ERCP常見并發(fā)癥胰腺炎

最常見、最受重視出血

穿孔膽系感染

膽管炎

膽囊炎低血糖

常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種技術(shù)操作總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血淀粉酶增高，并出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐者。予繼續(xù)禁食、并胃腸減壓，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌和抗感染補(bǔ)液治療，檢測(cè)血尿淀粉酶變化等。急性膽管炎膽道感染主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，化膿性膽管炎往往伴有中毒性休克表現(xiàn)，B超、CT檢查可見膽囊腫大、積液、膽管擴(kuò)張，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。繼續(xù)禁食、抗感染及解痙補(bǔ)液治療，觀察生命體征及皮膚、黏膜黃染情況，有無瘀斑等，高熱時(shí)物理降溫。經(jīng)處理病情仍不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在十二指腸鏡下適當(dāng)擴(kuò)大乳頭切開或放置鼻膽引流管。出血術(shù)后第二天出現(xiàn)黑便，考慮是由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血。經(jīng)再次胃鏡檢查，證實(shí)為膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血，立即予去甲腎上腺素針局部止血處理，保持靜脈補(bǔ)液通暢，禁食，吸氧，心電監(jiān)測(cè)等。穿孔一般為十二指腸穿孔，多由于十二指腸乳頭切開長(zhǎng)度超過膽總管十二指腸段所致，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，腹部CT檢查可見腹膜區(qū)域積氣，局部積液。治療上，微小穿孔可采取保守治療，禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及使用抗生素，同時(shí)行鼻膽管引流，防止膽汁流入后腹膜區(qū)域加重腹膜炎，密切觀察病情變化，保守失敗行外科手術(shù)修補(bǔ)。低血糖ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后10~20小時(shí)。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等；定期監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后應(yīng)注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應(yīng)低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動(dòng)。一般每隔1周復(fù)查血淀粉酶，每隔一個(gè)月B超檢查，以觀察肝膽系統(tǒng)情況。如有發(fā)熱、嘔吐