醫(yī)院培訓(xùn)課件：《PICC置管護(hù)理》

PICC置管護(hù)理

（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、頸外靜脈）穿刺置管,其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管

PICC的定義PICC導(dǎo)管

導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠，柔軟、彈性好，對(duì)血管刺激小。

導(dǎo)管不透X射線，可通過放射影像學(xué)確定導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管總長度為65ｃｍ，并標(biāo)明刻度，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先剪斷。

常用類型及規(guī)格：4F18GA5F16GAPICC的適應(yīng)癥1.高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN2.長期靜脈輸液治療3.壓力性輸液4.外周靜脈條件差5.有刺激性藥物治療6.23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）PICC的禁忌癥1.已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者2.缺乏外周靜脈的患者3.既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)穿管部位不能穿刺或固定4.乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管5.無法合作的患者或確認(rèn)對(duì)植入器材過敏的患者6.嚴(yán)重的出、凝血障礙操作前準(zhǔn)備

對(duì)穿刺部分靜脈和病人全身情況做整體評(píng)估。

術(shù)前談話，醫(yī)生或護(hù)士與病人或家屬簽署同意書，開展病人及家屬健康教育，并取得理解和配合。環(huán)境準(zhǔn)備

單獨(dú)的PICC操作室操作前空氣消毒30分鐘操作者準(zhǔn)備

洗手口罩、帽子、隔離衣操作步驟

擺體位（平臥位）→測(cè)量長度（測(cè)量定位、測(cè)量臂圍)→消毒→鋪巾→抽吸生理鹽水→沖洗親水導(dǎo)絲→修剪導(dǎo)管→助手扎壓脈帶→穿刺血管→推送穿刺鞘→送管→撕裂套管→送管到零位→抽回血→連接接頭→封管→固定導(dǎo)管→置管結(jié)束→幫助病人活動(dòng)→作好置管后記錄PICC置管后護(hù)理

即刻照胸部正位片確定導(dǎo)管尖端位置。

24小時(shí)內(nèi)每班觀察穿刺局部有無出血和滲血，疼痛等癥狀，并觀察導(dǎo)管是否通暢，如有滲血及時(shí)更換敷料。首次更換敷料于24小時(shí)后，以后可每周更換透明敷料1－2次。封管液配制：肝素液1.6ml加入100mlNS中，抽取6ml封管，1次/日。A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

A-Assess導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）

C-Clear沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管（采用推一下停一下的脈沖式?jīng)_洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈）

L-Lock封管：輸液完畢或兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢置管部位皮膚消毒●消毒范圍：穿刺點(diǎn)為中心直徑20ｃｍ（上下各10ｃｍ，兩側(cè)到臂緣）●皮膚消毒液的選擇：酒精（脫脂）、碘伏●皮膚上的消毒液應(yīng)充分待干后透明敷貼固定●嚴(yán)格無菌技術(shù)（消毒后不再進(jìn)行觸摸，除非再次消毒）換藥●測(cè)量臂圍（肘窩上10厘米處）觀察穿刺點(diǎn)皮膚及肢體情況●置管后24小時(shí)更換敷料，以后每7天更換敷料；如有卷邊、潮濕或感染應(yīng)及時(shí)更換●由下向上撤去無菌敷料，與皮膚呈0度

更換接頭●建議至少每七天更換一次接頭●若發(fā)現(xiàn)肝素帽有損壞或污染應(yīng)及時(shí)更換●對(duì)導(dǎo)管的螺紋口外圍擦拭消毒●待干后，換上新的肝素帽或可來福接頭，擰緊記錄：記錄臂圍的大小、穿刺點(diǎn)及敷料的情況注意事項(xiàng)1、去除敷料時(shí)要自下而上，切記將導(dǎo)管帶出體外，盡可能不要污染貼膜下皮膚及導(dǎo)管2、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎3、將體外導(dǎo)管放置成S彎曲狀，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管移動(dòng)注意事項(xiàng)4、嚴(yán)格無菌操作，敷料要完全覆蓋體外導(dǎo)管，以免引起感染5、如發(fā)現(xiàn)污染、患者出汗多及敷料卷邊時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換透明敷貼6、疑似體外導(dǎo)管被污染，可用碘伏消毒，一定等完全待干后在覆蓋敷料導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)要點(diǎn)1、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)是降低導(dǎo)管感染最可行、最重要的措施2、正確沖、封管3、及時(shí)更換接頭及輸液裝置4、更換敷貼、妥善固定

并發(fā)癥相關(guān)原因及處理1.滲血、水腫：

癥狀：穿刺點(diǎn)滲血

劇痛或刺痛感水腫

腫脹原因：導(dǎo)入針型號(hào)過大，留置導(dǎo)管過細(xì)穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺血管選擇不當(dāng)有出血傾向者抗凝治療的病人穿刺部位活動(dòng)過度處理:置管后避免過度活動(dòng)局部加壓止血進(jìn)針處加壓敷料固定停用抗凝劑必要時(shí)用止血?jiǎng)?.機(jī)械性靜脈炎：癥狀：多發(fā)生時(shí)間在24-72小時(shí)內(nèi)沿著靜脈紅、腫、熱、痛預(yù)防：穿刺技巧的掌握合理的導(dǎo)管型號(hào)選擇

濕熱敷（冷熱交替效果更好）原因：選擇的導(dǎo)管與血管粗細(xì)不當(dāng)穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)選擇的導(dǎo)管材料過硬穿刺者操作技巧導(dǎo)管尖端位置病人狀況頭靜脈置管處理：應(yīng)立即處理抬高患肢避免劇烈活動(dòng)用熱濕敷3-4次∕日采用的效果不好應(yīng)拔管3.血栓性靜脈炎原因：與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）靜脈血栓主要是血液呈高凝狀態(tài)，靜脈血液緩滯和靜脈壁損傷。上述三種因素中任何一個(gè)單一因素往往不足以致病，必須是各因素的組合，尤其是血流緩慢并呈高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。PICC導(dǎo)管較長漂浮在血管中，會(huì)使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓。處理：了解患者既往有無血栓史置管前患者先檢查凝血圖和血小板置管后密切觀察血液各項(xiàng)指標(biāo)變化穿刺側(cè)手臂有無沿血管方向硬結(jié)及腫大發(fā)生血栓應(yīng)無條件拔管溶栓治療4.穿刺點(diǎn)感染癥狀：局部分泌物紅、腫、痛癥狀無全身癥狀原因：與無菌技術(shù)有關(guān)皮膚消毒不良洗手問題免疫力下降病人處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)操作遵醫(yī)囑給予抗生素加強(qiáng)每天換藥做細(xì)菌培養(yǎng)5.導(dǎo)管阻塞癥狀：給藥時(shí)感覺阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止原因：藥物配伍禁忌藥物之間不相溶未用鹽水沖管就封管未正壓封管至血液返流采血后未徹底沖管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁因病人體位導(dǎo)管打折預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管處理：檢查導(dǎo)管是否打折及病人體位確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽方法不能用暴力方法推注清除凝塊酌情拔管

6.過敏反應(yīng)癥狀：置管處皮膚發(fā)紅、癢、水泡抓癢后可使發(fā)紅的面積增大夜間不能入睡或睡眠差原因：患者對(duì)導(dǎo)管材料過敏，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、發(fā)紅、沿導(dǎo)管走向水泡對(duì)消毒液過敏對(duì)透明敷貼過敏處理：選擇低敏導(dǎo)管材料，詢病史消毒液、碘酒過敏可更換敷貼過敏，改換紗布等材料盡早用地塞米松液及膏外涂我院PICC發(fā)展史2013.5.13開展第一例，全年共13例；2014年共17例；2015年共18例；2016到現(xiàn)在共10例。我科置管占比90%以上，其余科室一共占比不到10%（三年多一共5例）我院PICC開展不好的原因：1、我們科室對(duì)PICC的宣傳不夠2、護(hù)理兄弟姐妹們對(duì)PICC置管的適應(yīng)癥了解不夠。3、大家沒有把PICC作為除留置針以外的首選靜脈置管。措施：1、我們加強(qiáng)PICC的宣傳，讓大家多了解；2、凡是大家覺得外周靜脈條件不好的患者，都通知我們，讓