內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)-呼吸內(nèi)科

內(nèi)科：內(nèi)分泌

★掌握

◎熟悉

☆了解

一、總論

1.概述

(1)激素(hormone)：內(nèi)分泌腺體分泌的一種物質(zhì)，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)其靶組織，調(diào)節(jié)靶組織的功能。

(2)內(nèi)分泌(endocrine)、旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)、胞內(nèi)分泌(intracrine)、神經(jīng)分泌(neuroendocrine)

2.內(nèi)分泌激素：

(1)分類：

1)蛋白質(zhì)(包括糖蛋白)、肽類激素或其衍生物如氨基酸類似物

蛋白質(zhì)激素:如胰島素(Insulin)

肽類激素：如促甲狀腺激素釋放激素(Thyrotropicreleasinghormone)

胺類激素：如兒茶酚胺(Catecholamine)

氨基酸類激素：如甲狀腺激素(Thyroidhormone)

2)幽類激素和維生素D：如皮質(zhì)醇(Cortisol)

(2)內(nèi)分泌腺體和組織：

1)脂肪組織：瘦素、脂聯(lián)素

2)胃腸道黏膜：胃泌素、膽囊收縮素、胰升糖素樣肽-1

3)球旁細(xì)胞：腎素

4)心房細(xì)胞：心鈉素

(3)功能的調(diào)節(jié)：

1)★下丘腦-垂體-靶腺軸

2)平行腺體之間的聯(lián)系

3)激素和受體之間的調(diào)節(jié)

4)激素調(diào)節(jié)的某些化學(xué)物質(zhì)調(diào)節(jié)激素的分泌

5)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)

(4)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)模式

1)反饋調(diào)節(jié)

2)綜合代償反應(yīng)

3)周期和節(jié)律

3.內(nèi)分泌疾病

(1)根據(jù)功能：功能亢進(jìn)或功能低下

(2)根據(jù)部位：原發(fā)或繼發(fā)(在靶腺、垂體或下丘腦)

(3)表現(xiàn)形式：激素過量

激素缺乏

激素高敏

激素抵抗

非功能性內(nèi)分泌腫瘤

(4)功能減低的原因：內(nèi)分泌腺破壞、內(nèi)分泌激素合成缺陷、激素受體和信息傳遞缺陷

(5)功能亢進(jìn)的原因：內(nèi)分泌腺增生、內(nèi)分泌腺腫瘤、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤、異位內(nèi)分泌綜合征、自身免疫、激素代

謝異常

4.內(nèi)分泌疾病的診斷：

(1)癥狀和體征

1.身高過長和矮小

2.肥胖與消瘦

3.多飲與多尿

4.色素沉著與缺失

5.多毛與毛發(fā)脫落

6.皮膚紫紋和瘞瘡

7.突眼

8.溢乳和閉經(jīng)

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查

1)血液和尿生化測定

2)激素和代謝產(chǎn)物測定

注意：節(jié)律性、身體狀態(tài)、藥物對激素測定的影響，垂體激素和靶腺激素同時檢查

3)動態(tài)試驗(yàn)

(1)興奮試驗(yàn)：ACTH、GnRH、

⑵抑制試驗(yàn)：地塞米松抑制試驗(yàn)

⑶激發(fā)試驗(yàn)：胰島素低血糖試驗(yàn)

(4)桔抗試驗(yàn)：安體舒通試驗(yàn)

⑸負(fù)荷試驗(yàn)：高鈉飲食試驗(yàn)

(6)考驗(yàn)試驗(yàn)：禁水加壓素試驗(yàn)、饑餓試驗(yàn)

(3)診斷

1)功能診斷：如功能亢進(jìn)與低下

2)病因?qū)W診斷：原發(fā)——功能異常部位本身的病變或原因不明

繼發(fā)——其他部位(上級腺體)或內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的疾病

3)病理解剖診斷：如增生與腫瘤

5.防治

(1)病因治療

(2)功能減退：激素替代治療、藥物治療、器官、組織或細(xì)胞移植

(3)功能亢進(jìn)：

1)手術(shù)治療：切除腫瘤或增生組織

2)藥物治療：抑制激素合成或釋放，如抗甲狀腺藥物：抗激素藥物，安體舒通―桔抗醛固酮、雄激素

3)核素治療

4)放射治療：垂體腫瘤

5)介入治療

二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）

1.概述：

（1）甲狀腺激素生理作用：

1）代謝：產(chǎn)熱效應(yīng)：氧耗和產(chǎn)熱，調(diào)節(jié)溫度

物質(zhì)代謝：雙向作用-促進(jìn)吸收合成和分解利用

劑量有關(guān)-過多：分解〉合成

減少：分解〈合成

2）生長發(fā)育：不可缺少，骨和神經(jīng)系統(tǒng)

3）影響機(jī)體各系統(tǒng)：

①神經(jīng)系統(tǒng)：生長發(fā)育，維持正常功能和興奮性

②心血管：心率，心肌耗氧量、收縮力，心輸出量，血壓，脈壓差

③血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞生成

④骨骼系統(tǒng)：生長、更新

⑤消化系統(tǒng)：胃腸運(yùn)動和吸收

⑥內(nèi)分泌：性腺發(fā)育、生育和月經(jīng)

（2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：多種原因引起甲狀腺功能增高，合成及分泌甲狀腺激素過多，出現(xiàn)高代謝癥候群，常伴

有甲狀腺腫大。

（3）甲狀腺毒癥：血中甲狀腺激素過多導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列高代謝的生理、生化異常，伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

2.Graves病

（1）★定義：器官特異性自身免疫病，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、vonBasedow病，是甲亢最常見的病因，85%。

表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺毒癥、浸潤性眼病、浸潤性皮膚病、肢端病。

（2）病因和發(fā)病機(jī)制：

1）遺傳：多基因、多因素的遺傳性疾患

2）免疫：自身免疫性甲狀腺病（autoimmunethyroiddisease,AITD）TSH受體抗體、部分患者存在TPOAb、TgAb

3）環(huán)境因素：感染、應(yīng)激、碘、甲狀腺組織創(chuàng)傷、妊娠、分娩

（3）臨床表現(xiàn)：

1）★甲狀腺毒癥

①高代謝綜合征：怕熱、多汗、低熱、皮膚溫暖、潮濕、體重減輕，甚至惡液質(zhì)

②心血管系統(tǒng)：心悸，心動過速，脈壓增寬，嚴(yán)重稱為甲亢性心臟病

③消化系統(tǒng)：多食易饑、大便頻數(shù)，重者脂肪瀉；肝功能異常，偶有肝大、黃疸；少數(shù)食欲減退厭食、惡心嘔吐

④造血系統(tǒng)：低色素性貧血，或合并惡性貧血

⑤生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)，生育能力下降，易流產(chǎn)；男性陽瘦，乳腺發(fā)育

⑥肌肉和骨骼系統(tǒng)：近端肌群無力，周期性麻痹

⑦精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)質(zhì)、焦慮、失眠；重則偏執(zhí)，輕躁狂癥，精神分裂癥；或淡漠、抑郁；腱反射活躍，舌、手

指及閉瞼細(xì)震顫

2）甲狀腺腫大：呈彌漫性腫大，多數(shù)對稱，質(zhì)地軟；震顫，雜音

3）眼?。?/p>

①非浸潤性突眼：由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，突眼度W18mm,對稱性；眼征——眼裂增寬（Dalrymmple征）、瞬目減

少（Stellwag征）、上瞼攣縮（VonGraefe征）、皺額減退（Joffroy征）、輻轅不良（Mobius征）

②浸潤性突眼——內(nèi)分泌性突眼：由于眼外肌炎癥水腫及眼周結(jié)締組織和脂肪增加，突眼度畏光、迎風(fēng)遇

冷流淚，眼痛，視野缺損，視盤水腫，眼球半脫位

4）浸潤性皮膚病和肢端病：局限性黏液性水腫，以脛骨前多見

5）特殊臨床表現(xiàn)：

①甲狀腺危象：甲狀腺功能亢進(jìn)癥未控制或未經(jīng)治療，在各種不利誘因下導(dǎo)致病情急劇加重，危及生命。

特點(diǎn)：原有甲亢癥狀加重

高熱（＞39℃）

心率＞140160次/分、房顫

大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、澹妄、昏迷

高熱、虛脫、心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂(導(dǎo)致死亡)

②周期性麻痹：青年男性，東方國家多見，病因不明；多數(shù)伴血K+降低，血K+的重新分布引起；發(fā)作性近端肌無

力或軟癱

誘因：進(jìn)食高糖食物、運(yùn)動、寒冷、激動、感染等

治療：補(bǔ)鉀、治療甲亢

③淡漠型甲亢：多見于老年人，起病隱襲，高代謝癥狀不典型，眼征和甲狀腺腫不明顯，有時僅有腹瀉、厭食等消

化系癥狀或原因不明的房顫

表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦

④甲亢性心臟?。杭卓涸\斷明確，伴以下至少一項(xiàng)(心臟增大、嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、心絞痛、心梗、

除外風(fēng)心、冠心等其它原因引起的心臟病變)，甲亢控制后心臟病變有明顯好轉(zhuǎn)或消失

⑤亞臨床甲亢：臨床常無癥狀，血中甲狀腺激素水平正常，TSH降低，與正常人有重疊

(4)輔助檢查：

1)一般檢查：血脂可降低，少數(shù)血糖可升高，或糖耐量低減，血鈣、磷、AKP升高

2)心電圖：竇速、房顫、早搏等

3)★甲狀腺檢查：

①下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素測定：血TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低，TSH靈敏度最高，其變化先于T3和

T4的變化

②TRAb測定：未治療的GD患者陽性率80-90%,判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)，早期診斷，停藥的指標(biāo)

③甲狀腺核素檢查：

i甲狀腺攝⑶I率：正常值：3h5~25%、24h20~45%,高峰在24小時

甲亢：攝碘率t,高峰前移

地方性甲狀腺腫：吸碘率t無高峰前移

甲狀腺炎：減低

ii甲狀腺核素顯像⑶I、99mTc,功能顯像：鑒別異位甲狀腺、甲狀腺功能、結(jié)節(jié)功能和良惡性

④TRH興奮試驗(yàn)：甲亢患者TSH不被興奮，用于診斷輕度、不典型甲亢

⑤T3抑制試驗(yàn)：甲亢患者不被抑制，正常利單純性甲狀腺腫可被抑制

(5)診斷：

1)確定有無甲狀腺毒癥：高代謝癥候群等表現(xiàn)；血清T3、T4增高、TSH減低

2)確定甲亢及其病因：T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)、甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝⑶I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核

素掃描等

3)GD的診斷：甲亢診斷成立、甲狀腺呈彌漫性腫大、TRAb陽性、眼病、脛前粘液性水腫

(6)鑒別診斷：

1)單純性甲狀腺腫：甲功、攝碘率

2)神經(jīng)官能癥：甲功

3)甲狀腺炎：亞甲炎、橋本病等

4)器質(zhì)性心臟病

5)惡性腫瘤

(7)治療：

1)一般治療：休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，精神緊張或失眠者-鎮(zhèn)靜劑

2)★抗甲狀腺藥物治療：抑制TH合成

①分類：硫腺類——丙基硫氧嗡嚏(PTU),咪哇類——甲毓咪哇(MM)

②適應(yīng)癥：病情輕，甲狀腺較小者

孕婦、年老體弱、嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者

甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備

甲狀腺次全切后復(fù)發(fā)而不宜用1311治療者

放射碘治療前后的輔助治療

③副作用及處理：

i藥疹：對癥，停藥

ii粒細(xì)胞減少：WBCX3000或Neu<1500:停藥,強(qiáng)的松

粒細(xì)胞缺乏：最嚴(yán)重;0.2狂0.5%;發(fā)熱、咽痛;停藥搶救

鑒別甲亢OR藥物所致

出肝損害:<0.5%,PTU多見

藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等

處理：保肝，停藥

ivANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性小血管炎：自身免疫性小血管炎

PTU多見

紫瘢、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等，腎臟損害常見

④停藥指征：達(dá)療程、臨床征象完全緩解、血TH及TSH水平長期維持正常、TRAb正常、T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試

驗(yàn)恢復(fù)正常

⑤優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，不導(dǎo)致永久性甲減，方便、經(jīng)濟(jì)、安全

⑥其他：

復(fù)方碘溶液

適應(yīng)癥：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象

機(jī)制：減少甲狀腺充血;暫時性抑制TH合成和釋放

B受體阻滯劑：心得安

機(jī)制：抑制交感興奮;抑制T4轉(zhuǎn)化為T3

甲亢初治期;術(shù)前準(zhǔn)備與碘劑合用；1311治療前后；甲亢危象

3）★⑶I治療：釋放B射線破壞甲狀腺，射程2mm,不會累及毗鄰組織

適應(yīng)癥：中度甲亢

年齡>25歲

經(jīng)ATD治療無效時或?qū)TD過敏

不宜手術(shù)、不愿意手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者

某些高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者

禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女

年齡25歲以下

嚴(yán)重心肝腎衰竭或活動性肺結(jié)核

WBC<3X10/L或Neu<l.5X10/L

重癥浸潤性突眼

甲狀腺危象

并發(fā)癥：甲減：40-80%,永久性

放射性甲狀腺炎：7-10日

突眼惡化

效果：6-12周甲功恢復(fù)至正常

80%患者可以一次治愈

半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療

不增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)生率

不影響患者生育率和遺傳缺陷

4）手術(shù)治療

①適應(yīng)癥：中重度甲亢，服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者

甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀

胸骨后甲狀腺腫

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

②禁忌癥：嚴(yán)重浸潤性突眼

合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)

妊娠前3個月和第6個月后

③并發(fā)癥：甲狀旁腺機(jī)能減退

喉返神經(jīng)損傷

甲減

誘發(fā)甲狀腺危象

突眼加重

5）甲狀腺危象：

①PTU：首劑600mg,以后200mgtid

②復(fù)方碘:首劑30~60滴,5ro滴tid,3~7天

③心得安：30~50mgtid

④糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激，氫化可的松100mgtid或qid

⑤支持對癥處理：去除誘因；物理降溫；冬眠合劑，鎮(zhèn)靜、降溫；供氧、臟器功能監(jiān)護(hù)

6）浸潤性突眼：

①一般防護(hù)：墨鏡、高枕臥位、眼罩、限鹽等

②局部治療：眼藥水，眼膏，縫合

③早期免疫抑制劑

④球后放療、手術(shù)

⑤控制甲亢：ATD

⑥甲狀腺素制劑：調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸

7）甲亢合并妊娠：

①宜抗甲狀腺藥物治療

②必要時妊娠中期可選擇手術(shù)

③禁用RIA治療

④選用PTU,用量要小

⑤FT3和FT4維持在正常上限水平

⑥心得安可引起宮縮，造成流產(chǎn)或早產(chǎn)，禁用

⑦TRAb可通過胎盤，引起新生兒甲亢

三、甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）

1.概述：

（1）定義：簡稱甲減，是由于結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致甲狀腺激素分泌及合成不足所引起的臨床綜合征。

（2）★分型：

1）呆小癥（克汀?。禾夯蛐律鷥浩谄鸩≈饕鹕窠?jīng)系統(tǒng)及腦發(fā)育障礙，智力及體格發(fā)育異常不可逆轉(zhuǎn)；

2）幼年型甲減：兒童期起病，如及早治療，智力發(fā)育障礙有可能逆轉(zhuǎn)，起病時間晚可不影響智力；

3）成人型甲減：不同程度黏液性水腫。

2.★病因及發(fā)病機(jī)制

（1）原發(fā)性：占甲減的90%,是由于甲狀腺本身的疾病

1）獲得性：由于甲狀腺破壞，TH合成障礙：最常見于橋本甲狀腺炎，】嗎治療后、手術(shù)切除后、缺碘

2）先天性：甲狀腺不發(fā)育；異位甲狀腺，TH合成障礙

（2）繼發(fā)性/三發(fā)性：由于垂體/下丘腦疾病導(dǎo)致TRH/TSH分泌不足；多見于垂體/下丘腦腫瘤、炎癥、手術(shù)、放療

（3）TH抵抗綜合征：TH受體基因突變，常顯或常隱性遺傳

3.★臨床表現(xiàn)：

（1）成年型甲減：女性多見，男：女=1：5-10,40-60歲，起病隱匿，進(jìn)展慢，表現(xiàn)多樣，缺乏特異性；

低代謝癥狀：乏力，怕冷、少汗，體溫偏低，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，動作遲緩，體重增加

神經(jīng)精神系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁、煩躁等

心血管系統(tǒng)：心率慢、心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心包積液

呼吸系統(tǒng)：呼吸淺弱，對缺氧和高碳酸血癥的換氣反應(yīng)減弱

消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘

內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退，月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、不育癥

血液系統(tǒng)：貧血

肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉乏力、萎縮、肥大、“肌丘”現(xiàn)象，腱反射遲鈍-馳緩期特征性延長

★粘液性水腫昏迷（myxedemacoma）：多在寒冷季節(jié)發(fā)病，危重階段

誘因：嚴(yán)重軀體疾病、TH替代中斷、感染、手術(shù)、麻醉或鎮(zhèn)靜藥等

表現(xiàn)：嗜睡、低體溫（＜35Co）、心動過緩、低血壓、低氧血癥、肌肉松弛、反射減弱或消失，水中毒、休克、

昏迷甚至死亡

（2）呆小?。╟retinism）：起病越早病情越嚴(yán)重，生長發(fā)育障礙-矮、智力低下，代謝和多器官功能障礙，神經(jīng)型、

粘液水腫型和混合型

（3）幼年型甲減：介于成年型和呆小病之間

4.甲減并發(fā)癥：粘液性水腫昏迷，粘液性水腫心臟病

5.輔助檢查：

（1）一般檢查：

1）貧血：TH不足，影響EP。合成——正常細(xì)胞正常色素性貧血

月經(jīng)量增多——小細(xì)胞低色素性貧血

胃酸減少，內(nèi)因子、維生素B12或葉酸缺乏——巨幼細(xì)胞貧血

2）血脂異常：原發(fā)性甲減膽固醇高，繼發(fā)性甲減則正常或偏低

TG、AST、CPK可升高

3）血糖正?；蚱?，糖耐量試驗(yàn)曲線低平

4）心電圖：低電壓、竇緩、T波改變

5）X線檢查：心影、蝶鞍

（2）★甲狀腺功能及定位檢查：

1）TSH增高：原發(fā)性甲減最敏感

2）TTcFT4比/3、曰3降低更明顯

3）打3明顯降低

4）TRH興奮試驗(yàn)：下丘腦病變——TSH緩慢上升呈延遲反應(yīng)；

垂體病變---反應(yīng)減低或無反應(yīng)；

甲狀腺病變——TSH高，給藥后反應(yīng)過度

周圍組織病變——無甲亢表現(xiàn)，但T3,T4增高，基礎(chǔ)及TRH刺激后TSH正?；蛟龈?/p>

分類T3FT3T4FT4TSHTRH興奮試驗(yàn)

正常甲狀腺功能正常正常正常正常

原發(fā)性甲減正常or1t反應(yīng)過度

繼發(fā)性甲減正常or1正常or1延遲或無反應(yīng)

激素抵抗綜合征ttt正常或t

（3）病因檢查：

1）抗體測定：TgAb、TPOAb強(qiáng)陽性——橋本甲狀腺炎

TRAb或TBAb升高——特發(fā)性黏液性水腫

2）過氯酸鉀釋放試驗(yàn)陽性——碘有機(jī)化障礙一先天性酶缺陷or橋本甲狀腺炎

3）核素顯像檢查：異位甲狀腺、先天性一葉甲狀腺缺如

（4）★診斷：

1）甲狀腺功能減退的診斷（功能診斷）：臨床表現(xiàn)+T3、T4、TSH測定

2）病變部位的診斷（定位診斷）：TSH、TRH興奮試驗(yàn)、影像學(xué)檢查

3）病因診斷：自身抗體、病理學(xué)、分子生物學(xué)、影像學(xué)檢查

(6)鑒別診斷：

1)各種水腫：腎性水腫、特發(fā)性水腫、心源性水腫、肝源性水腫

2)低T3綜合征：正常甲狀腺性病態(tài)綜合征(euthyroidsicksyndrome,ESS)：I3t,指非甲狀腺疾病原因引起的伴

有低T3的綜合征，見于急性重癥疾病和慢性消耗性疾病

(7)治療：

1)★原則：激素替代治療

①藥物：首選左旋甲狀腺素(L-T4)

左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)：不用于替代治療，用于粘液性水腫昏迷的搶救-起效快，作用強(qiáng)且短

②原則：替代前評價腎上腺皮質(zhì)功能；

小劑量開始，12.5~25ug/日,完全替代量為75~150ug；

個體化原則；

老年或心臟病患者應(yīng)緩慢加量；

合并妊娠者需增加50^100%；

呆小癥和幼年型甲減，盡早治療，終生維持

③療效判斷：TSH為最佳指標(biāo)

2)對癥治療：

①貧血：鐵劑、vitB12、葉酸等，須與TH合用才有效

②慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等

3)★粘液性水腫昏迷：

①補(bǔ)充甲狀腺激素：首選L-T3,靜脈、口服或胃管

②腎上腺皮質(zhì)激素：無論有無腎上腺皮質(zhì)功能不全，氫化可的松，靜脈，初始lOOmg,以后50mgQ6h

③保暖、吸氧，輔助呼吸

④注意水鹽和酸堿平衡，輸液量600-1000ml/d,防止水中毒

⑤去除誘因：控制感染

⑥對癥治療，抗休克，控制心衰等

4)亞臨床甲減：

治療指征：TPOAb陽性；TPOAb陰性者，TSH^10mU/L；TPOAb陰性且TSHW10mU/L、有其它指征如甲狀腺腫、

TC或LDL水平升高及其它自身免疫性疾病；醫(yī)源性甲減；妊娠和哺乳

6.甲狀腺炎(thyroiditis)

(1)定義：一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。由自身免疫、病毒感染、細(xì)菌或真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉

芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，其病因不同，組織學(xué)特征各異，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大。

(2)分類：

1)發(fā)病緩急：急性、亞急性及慢性

2)組織病理學(xué)：化膿性、肉芽腫性、淋巴細(xì)胞性、纖維性

3)病因：感染性、自身免疫性、放射性等

7.亞急性甲狀腺炎(Subacutethyroiditis)

(1)亞急性肉芽腫性甲狀腺炎：又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎、痛性甲狀腺炎等，年輕及中年女性多見，男：女=1：3

1)★臨床特點(diǎn)：起病急，之前常有上感史

特征性表現(xiàn)——甲狀腺部位疼痛和壓痛，可放射

常有發(fā)熱、乏力等伴隨癥狀

甲狀腺腫大、質(zhì)地硬，壓痛明顯，可有結(jié)節(jié)

病理：濾泡破壞、粒細(xì)胞浸潤、肉芽腫形成

可有甲狀腺腺毒癥表現(xiàn)：血清TH水平升高，甲狀腺攝碘率降低——分離現(xiàn)象

WBC升高，ESR增快

活檢：多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣

自限性，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月

可復(fù)發(fā)，少數(shù)永久甲減

2)診斷：臨床特點(diǎn)

急性起病

發(fā)病前上感病史

發(fā)熱等全身癥狀

甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬

ESR顯著增快

血清TH升高與甲狀腺攝碘率降低的分離現(xiàn)象

3)鑒別診斷：急性化膿性甲狀腺炎；其它原因所致的甲亢

4)治療：減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛

輕癥：非母體抗炎藥

重癥：糖皮質(zhì)激素-強(qiáng)的松

甲亢癥狀：心得安

(2)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Chroniclumphocyticthyroiditis).又稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto'sthyroiditis),屬

自身免疫性甲狀腺炎，女性多見，男：女=1：15-20

1)★臨床特點(diǎn)：起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常無癥狀

典型者甲減

典型體征：甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地韌，可有結(jié)節(jié)

甲狀腺功能：多正常，后期可有甲減

甲狀腺自身抗體：TgAb和TPOAb滴度明顯升高

核素掃描：不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū)，可有冷結(jié)節(jié)

病理：淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞(Askanazy細(xì)胞或HUrthle細(xì)胞)

2)診斷：甲狀腺腫大，質(zhì)韌，可有結(jié)節(jié)

血TGAb和/或TPOAb明顯升高

有甲亢表現(xiàn)者，高滴度抗體持續(xù)半年以上

穿刺活檢有確診價值，但很少采用

3)鑒別診斷：毒性或非毒性甲狀腺腫

甲狀腺腫瘤

慢性侵襲纖維性甲狀腺炎：甲狀腺堅(jiān)硬如木，可有其它部位纖維化

4)治療：隨訪，監(jiān)測甲狀腺功能；甲減-TH替代；甲狀腺腫大明顯伴壓迫癥狀，TH治療

四、腎上腺疾病

1.概述：

(1)皮質(zhì)醇的分泌調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)

皮質(zhì)醉分泌規(guī)律：脈沖式分泌，具有晝夜節(jié)律

(2)皮質(zhì)醇的★生理作用

1)物質(zhì)代謝：糖代謝：主要作用——升高血糖，糖異生t糖原分解t糖利用I

脂代謝：脂肪分解t游離脂肪酸生成t

蛋白質(zhì)代謝：蛋白分解t合成I

水鹽代謝：保鈉排鉀、利尿

2)各器官系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：調(diào)節(jié)血管反應(yīng)性，維持血壓

胃腸道系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌t胃粘膜更新I

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性t

免疫系統(tǒng)：抗炎及免疫抑制作用

骨骼和鈣磷：刺激破骨細(xì)胞，抑制成骨細(xì)胞，鈣磷吸收I,排泄t

血液系統(tǒng)：刺激骨髓造血

2.皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

(1)定義：又稱庫欣綜合征(Cushing'ssyndrome),是腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇過多引起的一組臨床上的異常表現(xiàn)。

（2）★病因：

1）內(nèi)源性：

①ACTH依賴性：分泌過量的ACTH,使腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇分泌過多是繼發(fā)的。

i垂體ACTH瘤：垂體依賴性Cushing綜合征，又稱Cushing病，是指因垂體分泌過多ACTH所致

者，多為垂體ACTH腺瘤，少數(shù)為垂體ACTH細(xì)胞增生。

ii異位ACTH綜合征：垂體以外腫瘤組織分泌過量的有生物活性的ACTH所致者，以肺癌最常見。

②非ACTH依賴性：由于腎上腺皮質(zhì)自主地分泌過量皮質(zhì)醇

i原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤：自主分泌，CRH和ACTH分泌受抑制，瘤外腎上腺組織萎縮

若為癌癥，外觀表現(xiàn)少，生化變化大，如K離子升高，BP升高。

ii原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性發(fā)育不良

2）外源性：類Cushing綜合征；長期應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素所致

（3）臨床表現(xiàn):

1）脂代謝障礙：脂肪動員分解增加，脂肪重新分布一滿月臉，水牛背，向心性肥胖，鎖骨上窩被脂肪填滿

2）蛋白代謝障礙：負(fù)氮平衡一皮膚變薄，腹部出現(xiàn)紫紋，肌肉軟弱無力（做蹲起驗(yàn)證）

3）糖代謝障礙：血糖升高導(dǎo)致IGT,類固醇性糖尿病

4）電解質(zhì)紊亂（惡性腫瘤多見）：NatKI,可有堿中毒，浮腫

5）高血壓：皮質(zhì)醇t、DOCf及腎素活性t有關(guān)

6）易感染：皮膚真菌感染多見，不易治愈

7）神經(jīng)精神障礙：情緒不穩(wěn)，煩躁、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神病。

8）造血系統(tǒng)改變：刺激骨髓，多血質(zhì)外貌

9）性腺功能障礙：

①女性：月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)；多毛（額頂、鬢角羹毛）；座瘡；男性化（少見，警惕腎上腺癌）

②男性：性欲減退

（4）輔助檢查：

1）血、尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物測定：升高是確診的基礎(chǔ)

①血皮質(zhì)醇：升高，晝夜節(jié)律消失，局限-脈沖式分泌，受多因素影響

②24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）：升高，反映血游離皮質(zhì)醇水平，反映皮質(zhì)醇H分泌量

③尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-0H）：升高，意義-與UFC相似，但測定方法繁瑣、靈敏度和重復(fù)性較差

2）血ACTH測定：Cushing病、異位ACTH綜合征患者升高；腎上腺腫瘤患者降低

3）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能試驗(yàn)：

①★小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：

原理：外源性小劑量地塞米松可抑制HPA軸正常者的垂體ACTH分泌，使皮質(zhì)醇分泌顯著減少；而皮質(zhì)醇增多癥患

者則不受抑制。

意義：篩選和診斷皮質(zhì)醇增多癥

方法：口服地塞米松0.5mgQ6h,共2天，共4mg

檢測指標(biāo)：24小時尿17-0H或尿游離皮質(zhì)醇

結(jié)果判斷：尿17-0H或尿游離皮質(zhì)醇可被抑制到正常范圍以內(nèi)，或?qū)φ罩档?0%以下一一正?；騿渭冃头逝?/p>

不被抑制——皮質(zhì)醇增多癥

②★大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：

原理：Cushing病患者的垂體ACTH分泌相對自主，外源性大劑量地塞米松可部分抑制其分泌，使皮質(zhì)醇分泌顯著

減少；而腎上腺腫瘤和異位ACTH綜合征患者則不受抑制。

意義：皮質(zhì)醇增多癥的病因鑒別

方法：口服地塞米松2mgQ6h,共2天

檢測指標(biāo)：24小時尿17-0H或尿游離皮質(zhì)醇

結(jié)果判斷：尿17-0H或尿游離皮質(zhì)醇可被抑制到對照值的50%以下——Cushing病

不被抑制——腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征

③CRH興奮試驗(yàn)：

原理：Cushing病患者的垂體ACTH分泌對外源性CRH反應(yīng)正常，血ACTH顯著升高；而腎上腺腫瘤和異位ACTH

綜合征患者對此無反應(yīng)。

意義：皮質(zhì)醇增多癥的病因鑒別

方法：靜脈注射綿羊CRHlug/kg,10?15分鐘后測血ACTH水平

結(jié)果判斷：ACTH較基值升高2?4倍——Cushing病

無反應(yīng)——腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征

④甲毗酮試驗(yàn)

原理：甲叱酮可抑制11羥化酶，抑制皮質(zhì)醇合成，導(dǎo)致對垂體的負(fù)反饋減弱，使ACTH分泌增加

意義：皮質(zhì)醇增多癥的病因鑒別

方法：午夜口服2?3g（30mg/kg）,次日測定血ACTH、皮質(zhì)醉和尿17-OH

結(jié)果判斷：正?！?7-OH升高1倍，皮質(zhì)醇降至對照的1/3以下

Cushing病----ACTH和17-OH均增加，可達(dá)2倍以上

腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征——無反應(yīng)

（5）診斷及鑒別診斷：

1）確定是否為皮質(zhì)醇增多癥（功能診斷）

典型癥狀體征一提示診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查——確立診斷

①血皮質(zhì)醇：晝夜節(jié)律消失的診斷價值〉絕對值

②24小時尿游離皮質(zhì)醇：診斷價值較大，結(jié)合小劑量DXM抑制試驗(yàn)診斷價值更大

③17-OHCS：方法等限制，診斷價值有限

④小劑量DXM抑制試驗(yàn)：確診

2）明確病因及病變部位（病因和定位診斷）

血ACTH：區(qū)分ACTH依賴性和非依賴性

大劑量DXM抑制試驗(yàn)：目前最常用

影像學(xué)檢查：B超、CT和MRI

①腎上腺腫瘤：腎上腺B超、CT

②Cushing?。捍贵wMRI首選，蝶鞍區(qū)增強(qiáng)CT

③異位ACTH綜合征：胸腹部位CT或MRI

3）皮質(zhì)醇增多癥-診斷

Cushing病異位ACTH腎上腺腫瘤

血ACTIITT—/1

大劑量DXM抑制試驗(yàn)XX

垂體MRI/CT腺瘤正常正常

腎上腺CT一/增生一/增生腺瘤/腺癌

胸（腹）部CT/MRI正常腫瘤正常

4）鑒別診斷：單純性肥胖、庫欣病

①單純性肥胖

類似點(diǎn)：體胖、輕度向心性肥胖、腹部條紋、座瘡等，UFC可升高

鑒別點(diǎn)：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常，小劑量DXM可抑制

②2型糖尿病

類似點(diǎn)：肥胖、高血壓、血糖及糖耐量異常，UFC可升高

鑒別點(diǎn)：無Cushing綜合征表現(xiàn)，皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常

③酗酒

類似點(diǎn)：癥狀相似，血、尿皮質(zhì)醉升高，小劑量DXM不能抑制

鑒別點(diǎn)：戒酒一周，生化異常消失

④抑郁癥

類似點(diǎn)：尿皮質(zhì)醇升高，小劑量DXM不能抑制

鑒別點(diǎn)：無Cushing綜合征表現(xiàn)

⑤多囊卵巢：

類似點(diǎn)：體重上升，毛發(fā)升高，閉經(jīng)

鑒別點(diǎn)：B超示雙側(cè)卵泡大于12個，睪酮上升，高雄激素，閉經(jīng)不排泡

⑥高胰島素血癥：肥胖

（5）治療：

1）Cushing?。捍贵w手術(shù)首選；垂體放療（術(shù)后療效不好或復(fù)發(fā)）；藥物（術(shù)前或術(shù)后療效不好）

2）腎上腺腺瘤：手術(shù)

3）腎上腺腺癌：早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)；轉(zhuǎn)移者，加用放療、化療，必要時藥物治療

4）異位ACTH綜合征：手術(shù)、放療或化療，藥物治療

5）藥物治療：

①米托坦（藥物性腎上腺切除）、氨基導(dǎo)眠能等：作用于腎上腺皮質(zhì)，抑制酶活性減少皮質(zhì)醇合成

②賽庚定、生長抑素等：作用于下丘腦-垂體，調(diào)控ACTH釋放，Cushing病的輔助治療

3.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（阿狄森病，Addison'sdisease）

（1）定義：因結(jié)核、自身免疫等原因使雙側(cè)腎上腺絕大部分遭破壞以致腎上腺上質(zhì)激素分泌不足。

（2）分類：病變部位

1）原發(fā)性：腎上腺本身病變所致，伴ACTH升高，又稱Addison病

2）繼發(fā)性：下丘腦和垂體功能減退所致，伴ACTH正?；蚪档?/p>

（3）病因:

1）腎上腺結(jié)核：國內(nèi)主要病因，占80%,男性多于女性，多由血行播散所致，早期腎上腺增大，晚期縮小，50%

有鈣化

2）特發(fā)性慢性腎H泉萎縮：國外主要病因，女性多于男性，自身免疫有關(guān)：抗腎上腺自身抗體，常伴其它自身免

疫性疾病

3）其他：腫瘤轉(zhuǎn)移、白血病浸潤、真菌感染、放療、藥物、急性腎上腺出血、壞死和栓塞、AIDS

（4）臨床表現(xiàn)：

1）皮質(zhì)醇缺乏：腎上腺本身的病變，反饋性地使ACTH分泌增加一皮膚色素沉著一黑瘦

2）代謝障礙：空腹低血糖，脂肪動員和利用減少

3）消化系統(tǒng)：厭食、體重降低；惡心、嘔吐、腹瀉

4）神經(jīng)精神系統(tǒng)：淡漠、疲勞、嗜睡、精神異常

5）心血管系統(tǒng)：血壓低，體位性低血壓，心臟縮小

6）腎臟：排水能力降低，易出現(xiàn)水中毒

7）生殖系統(tǒng)：陰毛脫落，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，性功能障礙

8）對感染、外傷等應(yīng)激抵抗力減弱

9）醛固酮缺乏（保鈉、排鉀功能減退）：低鈉高鉀血癥、嗜鹽、乏力、直立性低血壓、輕度代謝性酸中毒

（5）輔助檢查：

1）激素測定：

①血皮質(zhì)醇降低或正常，尿皮質(zhì)醇和17-0H降低

②血ACTH：原發(fā)性一升高；繼發(fā)性一偏低

③血RAAS測定：ALD降低

2）ACTH興奮試驗(yàn)：腎上腺儲備功能，有診斷價值

經(jīng)典：ACTH25U靜點(diǎn)8小時，興奮2天，測定尿皮質(zhì)醇和17-0

結(jié)果判定：正常-第1天升高1-2倍，第2天升高2-3倍一一原發(fā)性；反應(yīng)延遲——繼發(fā)性

快速：ACTH250Ug靜注，注射前后測定血皮質(zhì)醇

結(jié)果判定：正常220ug/dl,本癥＜20ug/dl

3）血常規(guī)：貧血、中性粒細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增加

4）血生化：低鈉、高鉀，低血糖、氮質(zhì)血癥

5）腎上腺自身抗體

6）胸部X線：心影縮小

7）腎上腺X線、CT：結(jié)核者增大、鈣化；自身免疫性者縮小

（6）診斷

1）功能診斷：

明顯癥狀及典型體征：皮膚粘膜色素沉著----?擬診1

實(shí)驗(yàn)室檢查：HPA軸功能低下證據(jù)，ACTH興奮試驗(yàn)確修

2）病因和定位診斷：血ACTH、腎上腺自身抗體、影像學(xué)檢查

（7）鑒別診斷：

1）慢性肝?。?/p>

類似點(diǎn)：乏力、納差、色素加深

鑒別點(diǎn)：血、尿皮質(zhì)醇和尿17-0H正常，原發(fā)肝病表現(xiàn)（消瘦、惡心、黃疸、厭油）

2）黑變病、血色病等：血、尿皮質(zhì)醇和尿17-0H正常

3）席-漢綜合征：無色素沉著（ACTHI）,有Addison病表現(xiàn)，可合并甲減，性征改變

4）原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下：繼發(fā)者因ACTH產(chǎn)生少，皮膚色淡，變白，血ACTH基礎(chǔ)值降低。

（8）治療：

1）原則：替代治療

2）平時：糖皮質(zhì)激素替代；鹽和鹽皮質(zhì)激素替代；病因治療（抗結(jié)核）；健康教育

4.★腎上腺皮質(zhì)功能危象

（1）誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、突然中斷治療等

（2）表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴(yán)重脫水、血壓降低、心率快、精神失常；可出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重低血糖、低

鈉血癥，甚至發(fā)展為休克、昏迷、死亡

（3）治療：

1）激素替代：糖皮質(zhì)激素-靜脈、大劑量氧化可的松；鹽皮質(zhì)激素-9a-氟氫可的松

2）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：大量補(bǔ)液-葡萄糖、鹽水

3）支持治療

4）去除誘因：抗感染等

五、糖尿?。╠iabetesmellitus）

1.概述：

（1）定義：是由于胰島素絕對或相對缺乏及胰島素抵抗所致的長期高血糖綜合征。

（2）★病因?qū)W分類：

1）1型糖尿?。阂葝u。細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏，胰島素依賴。

★特點(diǎn)：自發(fā)酮癥酸中毒傾向，多發(fā)生于青少年，患者多消瘦，三多一少癥狀典型，自身免疫抗體（ICA、IAA、

GAD抗體、酪氨酸磷酸酶自身抗體IA-2和IA-2B

2）2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴隨胰島素分泌受損。r胰島素分泌缺乏主伴胰島素抵抗，非胰島素依賴

★特點(diǎn)：多于成年發(fā)?。ǎ?0歲），起病隱匿，多肥胖，無自發(fā)性酮癥酸中毒傾向，應(yīng)激下出現(xiàn)，無自身免疫反

應(yīng)發(fā)生，遺傳易感性較1型強(qiáng)，多基因遺傳，異質(zhì)性，女性患者有巨大兒分娩史可提示

3）特殊類型：原因明確

①遺傳性B細(xì)胞功能缺陷：MODY、線粒體糖尿病

★MODY——年輕人發(fā)病的成年型糖尿?。撼Ｈ旧w顯性遺傳的糖尿病亞型。

特點(diǎn)：1年齡V25歲

2進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需使用胰島素

3無酮癥傾向

4血清C肽20.3nmol/L,糖負(fù)荷后20.6nmol/L

5至少3代家族遺傳史

6病理：不同類型的6細(xì)胞功能缺陷一單基因缺陷

★線粒體tRNALeu基因突變糖尿病

特點(diǎn)：1母系遺傳，即女性患者的子女患病

2神經(jīng)性耳聾

3不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性

4可有其它神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)

②胰島素作用遺傳缺陷：A型胰島素抵抗、矮妖精綜合征、脂肪萎縮型糖尿病

③外分泌胰腺疾病：胰腺炎、腫瘤、血色病、囊性纖維化

④內(nèi)分泌疾病：肢端肥大、Chushing,胰高唐素瘤、嗜銘細(xì)胞瘤、甲亢、醛固酮瘤

⑤藥物：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、曝嗪利尿劑、干擾素

⑥感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒

⑦罕見類型的自身免疫介導(dǎo)的糖尿病：僵人綜合征、胰島素受體抗體

⑧伴糖尿病的其它遺傳綜合征：Wolfram綜合征、Prader-Willi綜合征等

4）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）：妊娠后，只要出現(xiàn)葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，即為妊

娠糖尿病；妊娠結(jié)束后6周以上，根據(jù)血糖情況再分類，大部分GDM患者分娩后血糖恢復(fù)正常。

2.病因及發(fā)病機(jī)制

（1）遺傳因素：HLA-DQ位點(diǎn)是1型糖尿病易感性的主要決定因子

（2）環(huán)境因素:

1）病毒感染：EB、腮腺炎、風(fēng)疹病毒等

2）飲食：牛奶（主要為BSA）、亞硝胺、咖叫E

3）應(yīng)激

（3）★自身免疫：免疫介導(dǎo)I型糖尿病

1）胰島細(xì)胞抗體ICA：陽性率80%,持續(xù)時間短，1型糖尿病臨床發(fā)病之前被測出

2）胰島素抗體IAA：陽性率40~50%

3）谷氨酸脫竣酶GAD：陽性率60~96%,特異，持續(xù)時間長

（4）自身免疫性胰島炎：胰島功能進(jìn)行性喪失，殘存B細(xì)胞＜10%出現(xiàn)臨床糖尿病

3.臨床表現(xiàn)：

（1）本病表現(xiàn)：

1）代謝紊亂癥群：三多一少（多尿、多飲、多食和消瘦）；皮膚彈性下降，皮膚瘙癢、外陰瘙癢；視力模糊，舌苔

厚，口唇干燥；心動過速，低血壓和眼內(nèi)壓下降：嘆息樣或深大呼吸，可能有丙酮的微甜氣味

2）反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲

3）無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高

1型和2型糖尿病臨床特征比較

1型II型

起病年齡<30歲>40歲

出現(xiàn)癥狀時間幾周數(shù)月~數(shù)年，起病隱匿

體重正?；虻拖路逝?/p>

如不使用胰島素有生命危險是否，可飲食、運(yùn)動，口服降糖藥

自身免疫抗體有無

空腹C肽水平低正常或高峰延遲

診斷時糖尿病并發(fā)癥無20%出現(xiàn)

家族糖尿病史無有

自發(fā)酮癥傾向有無

其他自身免疫病常有無

（2）急性并發(fā)癥：

1）糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）：是由各種原因?qū)е碌囊葝u素急性和嚴(yán)重缺乏引起的以血葡萄糖

和酮體升高，代謝性酸中毒昏迷為主要表現(xiàn)的糖尿病的急重急癥。

①誘發(fā)因素：1型患者有自發(fā)傾向；2型患者多有誘因（感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠

和分娩）

②臨床表現(xiàn)：

i多尿，極度煩渴、乏力

ii惡心、嘔吐、食欲減退

iii深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）

iv脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷

v頭痛、腹痛，可酷似急腹癥

vi低血壓、低體溫、心律失常，體重下降

③★治療：補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀、對癥治療

i補(bǔ)液：補(bǔ)液量——通常為體重10%

「生理鹽水

J5%葡萄糖：至血糖下降13.9mmol/L后

［膠體溶液：休克者可考慮使用

I速度：先快后慢，最初2小時內(nèi)（1000-2000ml）,一天內(nèi)入5L

ii降糖:胰島素治療（小劑量［0.lU/kg.h（5飛U/h）］持續(xù)靜脈輸注）

血糖下降速度：每小時3~6mmol/L為正常，不宜過快

iii補(bǔ)堿（糾酸）：pH＞7.1,無需補(bǔ)堿

pH＜7.1,補(bǔ)堿，5%NaHCOs,將pH值升至7.2既可

補(bǔ)堿過快，C02彌撒入腦，而IIC03彌撒力，較弱，加重腦細(xì)胞酸中毒，引起腦水腫

iv補(bǔ)鉀:見尿補(bǔ)鉀（＞40ml/h）

原理：酸中毒時胞內(nèi)K'轉(zhuǎn)出胞外，開始時血鉀水平經(jīng)常是高的，但pH上升后鉀離子快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而

補(bǔ)液后尿量增加腎排鉀增多，血鉀水平會明顯下降。

v對癥治療：休克、心衰及心率失常、腎功能衰竭、腦水腫、嘔吐

2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketonicdiabeticcoma）：嚴(yán)重的高血糖而沒有明顯的高酮體血癥或酸

中毒，常見于老年患者

★實(shí)驗(yàn)室診斷：

血糖：＞33.3mmol/L（600mg/L）

尿酮體：陰性

血鈉：升高，超過155mmol/L

血漿滲透壓升高（2X（Na+K）+Glu+BUN）：超過350mmol/L

血漿有效滲透壓（2X（Na+K）+Glu）：超過320mmol/L

3）乳酸酸中毒（lacticacidosis）：口服二甲雙JM,乳酸＞5.0mmol/L

4）低血糖昏迷

5）感染：皮膚感染（將、癰、真菌感染）、真菌性陰道炎、肺結(jié)核、泌尿系感染、腎乳頭壞死

（3）慢性并發(fā)癥：

1）大血管病變：動脈粥樣硬化。引起心、腦血管疾病，腎動脈硬化，肢體動脈硬化一下肢疼痛、感覺異常、間歇

性跛行甚至肢體壞疽一導(dǎo)致截肢。

2）★微血管病變：管腔直徑小于100微米以下的毛細(xì)血管以及微血管網(wǎng)的病變。

典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微俶管基底膜增厚

受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌

①糖尿病腎?。篣AER一尿微量白蛋白排泄率

I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高

H期：基底膜增厚，AER正常，但運(yùn)動后升高

川期：早期腎病，AER20-200Hg/min（正常＜10Mg/min）

IV期：臨床腎病,AER＞200ug/min,即＞300mg/24hr,相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g/24hr

V期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血肌酎、尿素氮升高，血壓升高

②糖尿病視網(wǎng)膜病變：5年以上出現(xiàn)

I期：微血管瘤，出血

II期：微血管瘤，硬性滲出I、II、III期為背景性視網(wǎng)膜病變

川期：棉絮壯軟性滲出

IV期：新生血管形成，玻璃體出血

V期：機(jī)化物增生IVVVI期增值性病變

VI期：視網(wǎng)膜脫離，失明

③周圍神經(jīng)病變：前列腺素E（改善微循環(huán)），卡馬西平（緩解疼痛），VitBlB2B12

i對稱的感覺多神經(jīng)病變：下肢感覺異常，下肢疼痛（麻木，疼痛或針刺樣痛，夜間加重，主要在下肢前側(cè)），足

底燒灼樣感覺，襪套狀分布。

ii運(yùn)動神經(jīng)病變：糖尿病肌萎縮

iii單神經(jīng)病變：第3和第6腦神經(jīng)病變一復(fù)視，可影響股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)

iv自主神經(jīng)病變：胃輕癱，神經(jīng)性膀胱；竇停，竇緩，竇速

④糖尿病足：足潰瘍、疼痛、感染、壞疽

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）尿糖定：受腎糖閾影響

（2）血葡萄糖測定：靜脈血漿葡萄糖：3.9~5.6mmol/L

（3）葡萄糖耐量試驗(yàn)：

OGTT:成人75克葡萄糖。0分鐘和120分鐘，取血測定血糖水平

IVGTT：0.5g/Kg

（4）糖化血紅蛋白（HbAl）測定：血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，常用HbAlc（正常<6.5%）

（5）胰島素和C肽測定：胰島素分泌在30~60分鐘上升至高峰，3~4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

1型患者無論基礎(chǔ)還是糖負(fù)荷后的胰島素C肽水平均明顯低于正常，呈低平曲線

2型患者基礎(chǔ)胰島素和C肽水平正常甚或明顯高于正常，但糖負(fù)荷后胰島素或C肽反應(yīng)的倍數(shù)低并且高峰延遲

C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能

5.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）掌握1997年ADA/1999年WHO新的分型標(biāo)準(zhǔn):

1）空腹血漿葡萄糖（FPG）

<6.1mmol/L一正常

6.1WFPG<7.0mmol/L一空腹血糖受損（IFG）

27.0mmol/L一糖尿?。ㄐ柙俅巫C實(shí)）

2)OGTT中2小時血糖(2HPG)

<7.8mmol/L一正常

7.8W2hPG<ll.l一糖耐量減低（IGT）

^ll.lmmol/L一糖尿病（需再次證實(shí)）

3）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀+隨機(jī)血糖Nll.lmmol/L,

或FPG27.0mmol/L,

或OGTT中2HPG》ll.lmmol/L

癥狀不典型，需再測血糖以證實(shí)。

4）糖化血紅蛋白（HbAlc）：>6.5%（血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)）

6.鑒別診斷：

（1）尿糖陽性：腎糖閾降低、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、胃大部切除術(shù)后、彌漫性肝病、應(yīng)激狀態(tài)（胰島素拮抗激素分

泌增多）、非葡萄糖糖尿

（2）藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等

（3）水腫：腎性水腫、肝源性水腫、心源性水腫

（4）多飲、多尿、口渴：

1）尿崩癥：垂體后葉分泌ADH不足，24h尿量>5L,血漿滲透壓t,尿滲透壓I<1.016,血糖正常

2）高鈣血癥、甲旁亢：血鈣升高所致，有精神癥狀，全身骨痛，甚至骨折史，PTHt,24h尿鈣升高，B超示甲旁

腺瘤，X線可見全身骨質(zhì)疏松，甚至有新鮮骨折表現(xiàn)

（5）繼發(fā)糖尿病

7.治療

（1）治療目的與原則

1）原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則

2）目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平，防止和延緩并發(fā)癥

（2）具體措施：

1）飲食治療：

2）運(yùn)動治療：有氧運(yùn)動，阻力訓(xùn)練

3）藥物治療

①★口服降糖藥：

i磺眼類:

作用機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性

適應(yīng)證：飲食和鍛煉無效、與胰島素合用

禁忌證：1型糖尿病；2型并嚴(yán)重感染、酸中毒、肝腎功不全合并妊娠以及大手術(shù)等應(yīng)激情況

副作用：低血糖；消化道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞減少；皮膚瘙癢、皮疹等

舉例：

格列本服（優(yōu)降糖）降糖作用強(qiáng)、半衰期長、易發(fā)生低血糖反應(yīng)

格列毗嗪（美毗達(dá)）半衰期短（4小時）、老年人使用安全、降餐后血糖效果好

格列齊特（達(dá)美康）抑制血小板聚集，改善血管并發(fā)癥。

格列喳酮（糖適平）95%肝膽排泄，合并糖尿病腎病者適用，肝膽疾患慎用。

格列美胭（亞莫利）：肝腎雙通道排泄（40%：60%）,可用于輕度腎功不全，每日服藥1次

ii二甲雙服:

作用機(jī)制：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖異生及糖元分解，血糖正常時無降糖作用，不引起低血糖

適應(yīng)證：同磺胭類，尤其實(shí)用于肥胖者

禁忌證：同磺胭類；缺血缺氧性疾病患者一乳酸中毒

副作用：胃腸道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；促進(jìn)無氧糖酵解一產(chǎn)生乳酸

iiia葡萄糖甘酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖平）

作用機(jī)制：抑制多糖分解為單糖

適應(yīng)證：2型糖尿?。豢崭寡钦６秃笱巧哒?/p>

禁忌證：胃腸功能障礙；孕婦、哺乳期婦女、18歲以下兒童

副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多；單用不引起低血糖，如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時，直接服用葡萄糖

iv嘎唾烷二酮（TZD）類藥物：羅格列酮、口比格列酮

作用機(jī)制：增加靶組織對胰島素的敏感性

適應(yīng)證：胰島素抵抗患者

副作用：肝臟損害，需8-12周才能達(dá)到最大療效

v餐時血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列那（諾和龍）、那格列奈（唐力）

作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素分泌，餐時服藥、起效快

vi口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用：

胰島素促分泌藥物+二甲雙胭

嘎唾烷二酮+二甲雙胭

葡萄糖甘酶抑制劑+二甲雙胭

胰島素促分泌藥物+曝哇烷二酮

胰島素促分泌藥物+葡萄糖甘酶抑制劑

曝哇烷二酮+葡萄糖甘酶抑制劑

除了2種胰島素促泌劑不能聯(lián)合外，其余任何2種降糖藥都能聯(lián)合應(yīng)用

降糖藥效能比較

降糖藥物IlbAle下降體重副反應(yīng)/缺點(diǎn)

生活方式干預(yù)1.0-2.0減重

二甲雙胭1.0-2.0減重長期效果欠佳

磺胭1.0-2.0增重

增敏劑0.5-1.4增重

格列奈0.5~1.5增重水儲留，心衰，骨折

糖甘酶抑制劑0.5-0.8中性

DDP-4抑制劑0.5?0.8中性新藥，較貴

GLP-1激動劑0.5-1.0減重2次注射，胃腸反應(yīng)

胰淀素類似物0.5-1.0減重3次注射，胃腸反應(yīng)

②胰島素：

i適應(yīng)證：1型糖尿病，糖尿病急性