診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉（課堂PPT）

1、1診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉 麻醉科 劉伯強(qiáng)2第一部分 診斷性操作的麻醉3診斷檢查的麻醉 （一）特點(diǎn)及要求 1、多在遠(yuǎn)離手術(shù)室的條件下進(jìn)行麻醉，故一切麻醉所需用具盡可能齊備。 2、必要的監(jiān)測設(shè)備，如無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度及心電圖等。 3、麻醉藥物及急救藥物能隨時(shí)備用。 4、應(yīng)配備麻醉輔助人員，能協(xié)助麻醉醫(yī)師及時(shí)給病人以妥善處理。 5、有些檢查只需要病人能配合不動(dòng)，故成人可用鎮(zhèn)靜藥加局部麻醉。不合作的小兒可用安定或淺麻醉，待操作完畢后能迅速蘇醒 4氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉 支氣管鏡檢查難不難受？試想一根筷子粗的管道從鼻孔插入，經(jīng)過喉頭、聲門然后進(jìn)入氣管、支氣管，由此帶來的咳嗽反射和窒息感

2、令每個(gè)曾經(jīng)清醒狀態(tài)下接受過鏡檢的患者心有余悸，不良記憶和恐懼感常常成為終生的心理負(fù)擔(dān)。 以往到內(nèi)鏡中心接受支氣管鏡檢查的患者只能選擇表麻或清醒鎮(zhèn)靜兩種麻醉方法。表麻下患者完全清醒，內(nèi)心的恐懼和咳嗽反射強(qiáng)烈，整個(gè)檢查過程難以配合；清醒鎮(zhèn)靜下接受鏡檢可減少痛苦，減輕咳嗽反射，但檢查后不可避免地伴隨頭暈、惡心等不適感覺。5氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉 支氣管鏡操作分為兩大類：以診斷為目的的稱為診斷性支氣管鏡，以治療為目的的稱為治療性支氣管鏡；支氣管鏡有硬質(zhì)金屬支氣管鏡和軟質(zhì)纖維支氣管鏡兩種，雖然目前金屬支氣管鏡檢查多為纖維支氣管鏡所取代，但它仍然保留用做小兒支氣管內(nèi)異物取出，插入氣管擴(kuò)張器以及氣

3、道內(nèi)腫瘤切除等手術(shù)6氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉1.纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻腔或口腔插入氣道，大部分病人可在鎮(zhèn)靜和表面麻醉下進(jìn)行，全麻主要用于小兒以及在清醒狀態(tài)下不能忍受操作的成人2.鎮(zhèn)靜常合用苯二氮卓類和阿片類藥，持續(xù)靜滴異丙酚也可安全用于鎮(zhèn)靜3.鼻腔表面局麻藥+血管收縮藥+鼻腔內(nèi)3-5ml液體石蠟，氣管粘膜表面麻醉也可有效地通過氣道和環(huán)甲膜穿刺來完成7氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉4.全麻的病人，纖維支氣管鏡可以通過氣管導(dǎo)管專用轉(zhuǎn)角接頭的密封圈插入氣管內(nèi)，機(jī)械通氣仍可照常進(jìn)行，只是氣管導(dǎo)管內(nèi)存在支氣管鏡，使通氣腔隙減少，增加了流經(jīng)氣管導(dǎo)管的阻力，因此應(yīng)選用盡可能粗的氣管導(dǎo)管，麻醉的維持也仍

4、可用吸入麻醉，纖維支氣管鏡檢查也常用肌松藥控制呼吸，以減少氣管粘膜刺激引起的嗆咳反射5.在清醒鎮(zhèn)靜和麻醉的病人，LMA也可用于作為通道，雖然喉罩氣道內(nèi)腔比氣管導(dǎo)管大，但仍需注意可能增加的氣流阻力8氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉金屬支氣管鏡可產(chǎn)生劇烈的粘膜刺激，因此常在全麻下進(jìn)行，小兒尤其如此麻醉方法：檢查一般在全身麻醉和保留自主呼吸的條件下進(jìn)行，吸入純氧，間歇靜脈注射依托咪酯或丙泊酚等，并配合小劑量芬太尼均可達(dá)到目的，除短時(shí)間手術(shù)外，較為常用的方法是單次注入丙泊酚和芬太尼，繼而持續(xù)靜滴丙泊酚，可提供較滿意的麻醉也可采用靜脈麻醉藥+肌松藥及間歇肺通氣的麻醉方法，逐漸加深吸入麻醉藥或逐漸加大靜脈

5、麻醉藥如丙泊酚維持麻醉9縱隔鏡檢查的麻醉縱隔鏡是一種特殊用途的內(nèi)鏡，是在喉鏡及硬質(zhì)支氣管鏡和硬質(zhì)食管鏡等內(nèi)鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的專門用于縱隔檢查的內(nèi)鏡?？v隔鏡檢查術(shù)是一種比較安全，可靠的檢查手段，可對肺癌進(jìn)行臨床分期以指導(dǎo)治療，尤其對診斷困難的縱隔腫物（包括縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等）可提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。縱隔鏡檢查在很大程度上取代了過去因縱隔腫物診斷不明而進(jìn)行的開胸活檢術(shù)。而且縱隔鏡可與纖維支氣管鏡和胸腔鏡互補(bǔ)，在診斷縱隔腫物中發(fā)揮著重要的作用。10氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉 介紹一種較新的麻醉處理方法：1）采用吸痰管捆綁在支氣管鏡上與檢查同步行高頻噴射通氣的方法，可取得滿意的供氧效果。因高頻通氣

6、可在開放氣道工作，所以是支氣管鏡麻醉最佳的供氧方式。2）同時(shí)，還可引用國際上最先進(jìn)的靜脈給藥方式靶控輸注用在無痛技術(shù)上。靶控輸注將人體藥代-藥效學(xué)模型與計(jì)算機(jī)相結(jié)合，對藥物在體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進(jìn)行模擬，尋找到最為合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，使血藥濃度始終穩(wěn)定于預(yù)定值。計(jì)算機(jī)的參與顛覆了傳統(tǒng)的手工推藥方式，徹底改變?nèi)藶榻o藥的隨機(jī)性和不穩(wěn)定性，在麻醉過程的平穩(wěn)和麻醉后快速蘇醒方面顯現(xiàn)獨(dú)特的極大優(yōu)勢，為靜脈麻醉質(zhì)量帶來質(zhì)的飛躍。實(shí)踐證明，靶控輸注與高頻通氣各自發(fā)揮最大優(yōu)勢，最后整合成一種最適合的麻醉方法，使以往高風(fēng)險(xiǎn)的無痛支氣管鏡檢查變得操作簡便、安全可靠。 11縱隔鏡檢查的麻醉麻醉的注意事

7、項(xiàng)：1.檢查常壓迫大血管，可導(dǎo)致靜脈回流障礙和動(dòng)脈受壓2.術(shù)前應(yīng)開放兩條大靜脈通道，由于上腔靜脈有受壓的可能，開放的靜脈應(yīng)有一條在下肢3.縱隔鏡檢查有引起氣管壓迫的可能，術(shù)中應(yīng)注意氣道壓力的變化，及時(shí)了解氣道有無受壓4.有大出血的可能12胃鏡檢查的麻醉普通胃鏡檢查的不足：普通胃鏡檢查僅在表面麻醉下進(jìn)行，內(nèi)鏡直接刺激咽喉部，引起咽部不適、嗆咳、屏氣、惡心、嘔吐、疼痛和躁動(dòng)等不適感，造成呼吸紊亂甚至SpO2降低，影響術(shù)者操作和延誤檢查時(shí)間；同時(shí)常因患者精神緊張、胃內(nèi)大量注氣或過快吸氣等因素致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多和血壓升高；冠狀動(dòng)脈痙攣、血流下降、心肌缺血缺氧、心率增快以及肺血管痙攣和通氣

8、、換氣功能障礙致低氧和高碳酸血癥等，導(dǎo)致可能出現(xiàn)心律失常、心肌梗死等心血管意外。雖然這些反應(yīng)在正常循環(huán)狀態(tài)下能較好耐受，但對合并或有潛在心肺疾患的老年人是非常有害的。13胃鏡檢查的麻醉無痛胃鏡檢查的優(yōu)越性： 患者無痛苦，耐受性良好，醫(yī)生能從容、仔細(xì)、徹底地完成整個(gè)檢查和治療，從而明顯減少漏診、誤診和因操作倉促引起的治療效果不理想等；患者術(shù)中無回憶，避免了精神創(chuàng)傷，提高了術(shù)中滿意度，使原本不舒服的胃鏡操作被更多的人接受，增加了患者檢查和復(fù)查的信心；降低了危險(xiǎn)性，提高其安全性，增加了受檢者范圍，尤其對老年患者意義重大。14胃鏡檢查的麻醉麻醉處理：1.單純丙泊酚麻醉：緩慢靜注異丙酚23mg/kg2.

9、聯(lián)合麻醉：靜注咪唑安定0.02-0.04mg/kg，芬太尼12g/kg，3min后緩慢靜注異丙酚1.52.5mg/kg，根據(jù)體動(dòng)情況可追加異丙酚0.50.75mg/kg異丙酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥，具有蘇醒迅速完全，持續(xù)輸注后無蓄積等特點(diǎn)，咪唑安定可以產(chǎn)生劑量依賴性遺忘、抗焦慮、催眠、肌松和鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合使用不僅可以消除受檢者緊張、恐懼心理，還可抑制迷走神經(jīng)反射，避免循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生較大的波動(dòng)，特別適用于胃鏡檢查。但鎮(zhèn)痛作用不明顯，而芬太尼有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，與異丙酚、咪唑安定合用，不但增強(qiáng)了麻醉效果，而且減少了藥物用量，縮短了誘導(dǎo)及蘇醒時(shí)間，達(dá)到了滿意的麻醉效果 15胃鏡檢查的麻醉無痛胃鏡

10、檢查的風(fēng)險(xiǎn) 麻醉性鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥如果給藥劑量過大、給藥速度過快，都會引起呼吸抑制，甚至呼吸暫停。同時(shí)，由于年齡依賴的生理、病理和環(huán)境與遺傳等因素,老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥敏感性增加,并且更容易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)；在患者意識消失后，嗆咳反射和吞咽反射等保護(hù)性反射也隨之消失，尤其是患有胃食管返流等疾病的患者，容易引起嘔吐、返流，甚至誤吸。16胃鏡檢查的麻醉 老年人無痛胃鏡檢查的麻醉前準(zhǔn)備及管理 1 完善的麻醉前檢查和評估 ：老年人由于全身性生理功能降低，對麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，并存在高血壓、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等疾病的發(fā)生率高，因而麻醉的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者。胃腸

11、鏡檢查前需要對患者的全身情況、重要器官功能及其生理和病理狀態(tài)作全面評估，應(yīng)詳細(xì)了解患者的現(xiàn)在和過去病史，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊檢查。 麻醉管理2 麻醉監(jiān)測 在整個(gè)檢查過程中，除嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖和血氧飽和度外，還應(yīng)隨時(shí)保持呼吸道通暢和持續(xù)有效給氧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并予以緊急處理。 17胃鏡檢查的麻醉 3 藥物選擇 要針對老年患者生理及藥理學(xué)變化的特殊性，選用對循環(huán)呼吸抑制輕、半衰期短的短效麻醉藥,而且藥物的劑量需相應(yīng)減小。對待老年患者,全身麻醉用藥要聯(lián)合應(yīng)用，以小劑量藥物優(yōu)化組合,發(fā)揮協(xié)同作用,從而減小各自藥物的用量、避免不良反應(yīng)，盡量減少對生理的干擾 4 麻醉實(shí)施 一方面要聯(lián)合用藥

12、，減少各自用藥劑量，減弱對呼吸功能的抑制作用；另一方面藥物推注速度非常緩慢，減少了呼吸和循環(huán)抑制的發(fā)生；同時(shí)檢查過程中持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保證患者的氧供，使其不致發(fā)生低氧血癥。在麻醉實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)備有必要的搶救藥品、氣管插管用具和相應(yīng)的應(yīng)急措施。18結(jié)腸鏡檢查的麻醉結(jié)腸鏡檢查多選用靜脈麻醉，以丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼最為常用，術(shù)后蘇醒迅速，術(shù)中應(yīng)持續(xù)吸氧19宮腔鏡的麻醉宮腔鏡檢查時(shí)一般不需麻醉，也可在靜脈麻醉下進(jìn)行，靜脈全麻可選用小劑量的咪達(dá)唑侖+丙泊酚+芬太尼聯(lián)合應(yīng)用效果確切，術(shù)后蘇醒迅速宮腔鏡手術(shù)可選在椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行宮腔鏡檢或者手術(shù)時(shí)需警惕子宮穿孔的可能20纖維膽道鏡的麻

13、醉1.全麻狀態(tài)下使用2.術(shù)后經(jīng)T管探查，一般給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜即可3.警惕膽心反射的發(fā)生21胸腔鏡和腹腔鏡的麻醉注意單肺通氣的并發(fā)癥22鼻內(nèi)鏡和關(guān)節(jié)鏡的麻醉鼻內(nèi)鏡麻醉注意出血關(guān)節(jié)鏡全麻時(shí)由于手術(shù)期間要求較好的肌松，全麻需用肌松藥23第二部分 介入手術(shù)的麻醉24術(shù)前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生的心理準(zhǔn)備：手術(shù)室外麻醉是在沒有科內(nèi)同事協(xié)助下的獨(dú)立工作，要獨(dú)自處理手術(shù)中發(fā)生的全部問題，需要堅(jiān)強(qiáng)的意志，處變不驚；事先列好需要準(zhǔn)備的設(shè)備、消耗材料、麻醉藥品、搶救藥品的清單，親自檢查，一一準(zhǔn)備，到達(dá)后再次檢查，在開始麻醉；設(shè)備及耗材準(zhǔn)備：1. 麻醉機(jī)：工作正常的麻醉機(jī)、氣源（氧氣、笑氣、負(fù)壓）及其接頭，工作前確認(rèn)工作正常；2.

14、 監(jiān)護(hù)儀：根據(jù)需要準(zhǔn)備，備足耗材，23個(gè)基數(shù)為佳；3. 藥品：麻醉藥品和搶救藥品：根據(jù)需要準(zhǔn)備，麻醉藥品要準(zhǔn)備手術(shù)需要的23倍，搶救藥品需要更多的準(zhǔn)備。4.特殊用品：根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備特殊用物。25介入治療性手術(shù)有：血管內(nèi)介入性手術(shù)、氣管內(nèi)介入性手術(shù)、胃腸道及彈道介入性手術(shù)。此類手術(shù)不同于一般手術(shù)，在X線指導(dǎo)下進(jìn)行，對麻醉醫(yī)生有提出了新要求。部分手術(shù)甚至有轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的可能，因此，準(zhǔn)備要考慮多方面的需求，加上多數(shù)為放射科醫(yī)生手術(shù)，手術(shù)技巧差，他們對全身麻醉的理解有限，要有充分的心理準(zhǔn)備。26大血管的介入性治療（胸腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腔靜脈）大血管的介入性治療包括胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架植入

15、術(shù)、胸腹主動(dòng)脈狹窄的擴(kuò)張支架植入術(shù)，布加氏綜合癥破膜術(shù)，門靜脈高壓肝內(nèi)分流術(shù)等。設(shè)備及耗材準(zhǔn)備：1. 麻醉機(jī)：工作正常的麻醉機(jī)、氣源（氧氣、笑氣、負(fù)壓）及其接頭，工作前確認(rèn)工作正常；2. 監(jiān)護(hù)儀：根據(jù)需要準(zhǔn)備，備足耗材，23個(gè)基數(shù)為佳；3. 藥品：麻醉藥品和搶救藥品：根據(jù)需要準(zhǔn)備，麻醉藥品要準(zhǔn)備手術(shù)需要的23倍，搶救藥品需要更多的準(zhǔn)備。特殊用品：根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備特殊用27胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架植入術(shù)1. 手術(shù)要求：支架釋放時(shí)進(jìn)行降壓，全程要求血壓平穩(wěn)，不超過110/70mmhg。2. 麻醉選擇：全身麻醉，靜脈吸入復(fù)合，3. 監(jiān)測：一般監(jiān)測右橈動(dòng)脈血壓：4. 麻醉要求：誘導(dǎo)平穩(wěn)，麻醉較深

16、，根據(jù)術(shù)中造影的需要控制呼吸（短時(shí)間停止呼吸）5. 術(shù)后：完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，如果清醒過程中血壓升高，可較早拔管；也可以帶管護(hù)送SICU；6. 注意事項(xiàng)：全程應(yīng)用降壓藥物，硝普鈉首選，可應(yīng)用鈣阻斷劑或硝酸甘油；7. 特殊情況：中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，多由于支架無法封閉破口或支架進(jìn)入假腔引起，前者需改為開放性手術(shù)，有時(shí)間護(hù)送到手術(shù)室，更換氣管導(dǎo)管（雙腔），開放容量輸液通路，按大血管手術(shù)麻醉的 要求進(jìn)行。后者可堵塞大血管的血流，引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，需要即刻改開放性手術(shù)，故應(yīng)該作全面準(zhǔn)備。28胸腹主動(dòng)脈狹窄的擴(kuò)張支架植入術(shù)1. 手術(shù)要求：維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后可能引起血壓的波動(dòng)！2. 麻醉

17、選擇：全身麻醉，靜脈吸入復(fù)合，或局部浸潤麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但要注意肝素抗凝問題3. 監(jiān)測：一般監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓（不受手術(shù)影響的那一側(cè)）：4. 麻醉要求：根據(jù)術(shù)中造影的需要控制呼吸（短時(shí)間停止呼吸）或囑病人屏氣，因此，術(shù)中一般不給予鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)用各種血管活性藥物維持生命體征的平穩(wěn)5. 術(shù)后：完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，如果清醒過程中血壓波動(dòng)，可較早拔管；也可以帶管護(hù)送SICU；6. 特殊情況：中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，多由于手術(shù)無法進(jìn)行，需改為開放性手術(shù)，如果放棄手術(shù)，則清醒后護(hù)送病人會病房；如果改開放手術(shù)，則直接護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。29布加氏綜合癥破膜術(shù)，門靜脈高壓肝內(nèi)分流術(shù)1. 一般特點(diǎn)：此類病人一般情

18、況差，尤其是肝功能更差，加之手術(shù)時(shí)間長，病人的手術(shù)耐受性遠(yuǎn)低于前訴病人2. 手術(shù)要求：維持生命體征平穩(wěn)，注意手術(shù)結(jié)束后可能引起心功能衰竭！3.麻醉選擇：局部浸潤麻醉4.監(jiān)測：一般監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓5.麻醉要求：根據(jù)術(shù)中造影的需要囑病人屏氣，因此，術(shù)中一般不給予鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)用各種血管活性藥物維持生命體征的平穩(wěn)，積極給予利尿劑。30頸動(dòng)脈狹窄的支架植入術(shù)1. 一般特點(diǎn)：病人多有腦缺血甚至腦梗塞的歷史，一般情況均較差，且手術(shù)中腦缺血可能加重，術(shù)中維持腦灌注非常重要！2. 麻醉選擇：局部浸潤麻醉3. 監(jiān)測：一般監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓腦功能監(jiān)測（腦氧飽和度、腦電圖等），尤其要注意神智的變化情況31顱內(nèi)介入性治療包括動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞治療1.一般特點(diǎn)：此類病人中有許多有腦出血的病史，其中部分病人手術(shù)時(shí)處于昏迷狀態(tài)，大部分病人合并不同程度的高血壓，少數(shù)病人合并其他大血管疾病。此類病人開放性手術(shù)危險(xiǎn)非常大，介入性治療難度高。2.麻醉選擇：局部浸潤麻醉（清醒病人），全身麻醉（昏迷病人或耐受力差的老人、小兒）3. 監(jiān)測：一般監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓腦功能監(jiān)測（腦氧飽和度、腦電圖等），尤其要注意神智的變化情況（局麻病人）。4. 麻醉要求：盡可能維持病人血壓平穩(wěn)，波動(dòng)范