細(xì)菌性毛囊炎癤癰基層診療指南(2023年)

細(xì)菌性毛囊炎癤癰基層診療指南（2023年）概述及流行病學(xué)金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其次為鏈球菌。金黃色葡萄球菌是人皮膚黏膜的常駐菌群之一，約30%健康人群攜帶該菌［1］，在干燥物體表面生存期較長，如在干燥的膿液、痰液中可存活2~3個(gè)月，通過直接接觸或污染物感染。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）是大部分急診科中化膿性皮膚軟組織感染的致病菌［2］，對(duì)多種抗菌藥物耐藥?；撔枣溓蚓虝夯蜷L期定居于上呼吸道，在干燥物體表面或塵埃中可生存數(shù)月，通過直接接觸、污染物或飛沫傳播感染。毛囊炎、癤為特別常見的皮膚病，常在基層診治；癰為重度炎癥反應(yīng)的急性化膿性感染，診療涉及皮膚科、外科、急診科等。毛囊炎（一）定義毛囊炎（folliculitis）是由于感染、物理損傷或化學(xué)刺激而引起的毛囊炎癥。細(xì)菌性毛囊炎最常見，由細(xì)菌感染毛囊淺表或深部引起。（二）病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性毛囊炎常由金黃色葡萄球菌引起，在長期口服抗菌藥物的痤瘡患者中偶爾有革蘭陰性菌毛囊炎。易感因素包括皮膚的浸漬、剃須、拔毛、天氣炎熱、糖尿病、局部外用糖皮質(zhì)激素等。痤瘡皮損亦包括毛囊炎，主要由痤瘡丙酸桿菌引起，毛囊炎（三）臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)為面部、頭皮、頸部、胸背部、臀部等部位丘疹或膿皰，皮損常呈現(xiàn)為小的毛囊性丘疹或針尖大小膿皰，毛孔呈紅色隆起，上覆痂皮，四周繞以紅暈，可有輕微觸痛或瘙癢，7~10d愈合。2.頭皮部位復(fù)發(fā)性或慢性葡萄球菌毛囊炎融合后常形成瘢痕和禿發(fā)。3.MRSA可能引起深在毛囊炎或膿腫，并向嚴(yán)重感染發(fā)展。毛囊炎（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，以毛囊為中心的丘疹、膿皰，周圍繞以紅暈即可診斷。嚴(yán)重的、復(fù)發(fā)性、治療抵抗的患者，可行皮損部膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。2.鑒別診斷：主要與馬拉色菌毛囊炎鑒別，后者常發(fā)生于青年人，誘發(fā)因素包括皮脂分泌多和天氣炎熱、抗菌藥物應(yīng)用、免疫抑制劑應(yīng)用等。表現(xiàn)為毛囊性丘疹，有時(shí)有膿皰，多見于背部、前胸、肩部等，中央黃白色物質(zhì)常為緊密堆積的角蛋白而非膿液，氫氧化鉀（KOH）真菌鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量酵母相菌。治療可外用抗真菌藥，系統(tǒng)抗真菌治療如伊曲康唑200mg/d，共1~3周，或氟康唑100~200mg/d，共3周。考慮細(xì)菌性毛囊炎但規(guī)范治療效果不佳時(shí)，應(yīng)警惕馬拉色菌毛囊炎可能。毛囊炎（五）治療1.單發(fā)或散在的毛囊炎常為自限性，多可自愈，不需抗菌治療。2.局部治療可外用2%莫匹羅星軟膏或2%夫西地酸乳膏、1%新霉素軟膏、2.5%碘酊、10%魚石脂軟膏，2~3次/d，療程7~10d。3.毛囊炎泛發(fā)或復(fù)發(fā)時(shí)，可選用口服β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素等）、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等抗菌藥物。毛囊炎（六）轉(zhuǎn)診建議以下情況需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治：1.疑似但診斷尚不能明確者。2.毛囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療效果不佳者。3.毛囊炎合并免疫缺陷病，合并基礎(chǔ)疾病且病情復(fù)雜的患者。（七）預(yù)后單發(fā)或散在的毛囊炎呈自限性，預(yù)后較好。2.慢性毛囊炎易復(fù)發(fā)，遷延難愈，患者需去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)囑接受足療程治療。癤（一）定義癤（furuncle）是由細(xì)菌感染引起的急性化膿性毛囊和毛囊周圍組織感染。多發(fā)及反復(fù)發(fā)作者稱為癤病。（二）病因和發(fā)病機(jī)制金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其次為鏈球菌，肛門生殖器部位復(fù)發(fā)性癤偶可培養(yǎng)出厭氧菌。易感因素包括長期攜帶金黃色葡萄球菌（尤其是鼻腔）、與感染者密切接觸、糖尿病、肥胖、表皮損傷、表皮微生物菌群失調(diào)等；癤病常見于糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷等患者。癤（三）臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)：毛囊和毛囊周圍化膿性損害。通常開始為紅、腫、堅(jiān)硬的小結(jié)節(jié)，逐漸增大，呈圓錐形隆起，數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央組織壞死而軟化，出現(xiàn)黃白色小膿頭，紅腫范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)疼痛，可有波動(dòng)感，最后膿栓脫落，排出膿液，破潰后疼痛減輕，炎癥逐漸消退。病變單發(fā)或多發(fā)。2.僅在有毛發(fā)的皮膚中發(fā)生，最常見于面頸部、腋窩、臀部、大腿和會(huì)陰部、易受摩擦和輕微外傷的部位。3.常無全身癥狀。若免疫功能下降時(shí)，可引起發(fā)熱、畏寒、頭痛、厭食等癥狀。營養(yǎng)不良患者可出現(xiàn)膿毒血癥和敗血癥。4.面部上唇周圍和鼻部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤腫，如被擠壓或挑刺，容易促使感染沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)眼部及周圍組織進(jìn)行性紅腫，伴疼痛壓痛，并有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等癥狀，嚴(yán)重者可致死亡。癤（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。輔助檢查可進(jìn)行血常規(guī)、皮損部膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。部分患者血常規(guī)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高；皮損部膿液涂片可見球形、橢圓形葡萄串狀或鏈狀排列的革蘭染色陽性球菌。2.鑒別診斷：（1）囊腫性痤瘡：多見于青少年，好發(fā)于面頸、胸背部等皮脂腺豐富區(qū)域?？捎蟹鄞?、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫性皮損（2）化膿性汗腺炎：為一種少見病，發(fā)病率約1/600［4］。在頂泌汗腺所在部位，尤其是腋窩和肛門生殖器部位反復(fù)發(fā)作的“癤”和引流竇道，并繼發(fā)瘢痕形成。最初在腋窩、腹股溝、肛周或乳房下出現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)和無菌性膿腫，可伴疼痛，慢性病程，隨時(shí)間延長可產(chǎn)生竇道和增生性瘢痕。癤（五）治療1.輕癥患者以局部治療為主。早期紅腫未破潰的炎性結(jié)節(jié)可局部熱敷、紅外線、紫外線、超短波照射等治療，促進(jìn)皮損成熟、引流恢復(fù)；外用2%莫匹羅星軟膏或2%夫西地酸乳膏、2.5%碘酊、10%魚石脂軟膏2~3次/d、7~10d。已經(jīng)化膿時(shí)不宜使用。出現(xiàn)膿頭時(shí)，可用碘伏點(diǎn)涂膿點(diǎn)，也可用針尖或小刀將膿栓剔除，但禁忌擠壓。出膿后可外敷碘伏濕紗條。2.大且深部有波動(dòng)感的皮損應(yīng)及時(shí)在局部麻醉下切開引流。癤3.以下情況推薦系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物：局部治療無效；癤位于鼻周、外耳道或其他引流困難的部位；嚴(yán)重多發(fā)的皮損；合并免疫抑制等。選擇對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物，耐β-內(nèi)酰胺酶的抗菌藥物如耐酶青霉素，口服氯唑西林0.5g/次、4次/d；或苯唑西林0.5~1.0g/次、4次/d；或使用一代頭孢菌素，如注射頭孢唑林1.0g/次靜脈注射，每8小時(shí)1次［5］。由MRSA引起的患者則應(yīng)選用相應(yīng)敏感的抗菌藥物，輕癥患者可用多西環(huán)素、米諾環(huán)素、磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole/trimethoprim,SMZ/TMP）等，重癥首選萬古霉素或去甲萬古霉素［6,

7,

8］。癤（六）轉(zhuǎn)診建議以下情況需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治：1.出現(xiàn)高熱、畏寒、頭痛、厭食等癥狀，治療效果不佳。2.考慮有膿毒血癥和敗血癥可能。3.“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤腫，出現(xiàn)眼部及周圍組織進(jìn)行性紅腫，伴疼痛壓痛，或伴有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等癥狀。4.疑似但診斷尚不能明確者。5.糖尿病、營養(yǎng)不良或免疫缺陷的高?；颊摺⒗夏甓嗖』颊?。癰

（一）定義癰（carbuncle）是由細(xì)菌感染引起的多個(gè)相鄰的毛囊深在感染，伴有周圍和下面結(jié)締組織（包括皮下組織）劇烈炎癥的急性化膿性感染，或由相鄰的多個(gè)癤融合形成。（二）病因和發(fā)病機(jī)制致病菌與癤相同，金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其次為鏈球菌。常見于糖尿病、營養(yǎng)不良、心力衰竭、藥物成癮或嚴(yán)重全身性皮膚病、肥胖以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇者。鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者比非攜帶者發(fā)生癰的風(fēng)險(xiǎn)增加。癰（三）臨床表現(xiàn)1.多見于中老年人。2.典型表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為疼痛性紅色硬的腫塊，界限不清。起初表面光滑、頂部穹隆，有多個(gè)膿頭，直徑可達(dá)3~10cm，甚至更大。5~7d后頂部破潰，膿液從多個(gè)毛囊孔內(nèi)排出，破潰口呈蜂窩狀，中央部繼續(xù)壞死、溶解、塌陷，呈“火山口”樣，內(nèi)含膿液和壞死組織，可形成深層潰瘍，愈合緩慢并形成瘢痕。3.病變常位于頸背部、肩部或臀部和大腿的后部。病變引流區(qū)域可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。4.患者一般狀況較差，通常出現(xiàn)高熱、畏寒、食欲不振等，易并發(fā)全身急性化膿性感染，嚴(yán)重時(shí)可因膿毒癥或轉(zhuǎn)移性感染而死亡。5.頜面部癰十分危險(xiǎn)，容易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情兇險(xiǎn)。癰（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高，必要時(shí)皮損處革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)協(xié)助診斷。皮損部膿液涂片可見以球形、橢圓形葡萄串狀排列或鏈狀排列革蘭染色陽性球菌。2.鑒別診斷：（1）蜂窩織炎（cellulitis）：蜂窩織炎是真皮深層和皮下組織的化膿性感染。成年患者最常見的致病菌為A組鏈球菌或金黃色葡萄球菌，兒童最常見由金黃色葡萄球菌引起；糖尿病潰瘍或褥瘡潰瘍周圍蜂窩織炎常由革蘭陽性球菌、革蘭陰性需氧菌和厭氧菌混合感染引起。癰病灶局部呈彌漫性紅腫、浸潤，疼痛或觸痛明顯，境界不清，表面無多個(gè)膿頭?？捎腥戆Y狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、不適等。嚴(yán)重的感染會(huì)導(dǎo)致水皰、大皰、膿皰、壞死等表現(xiàn)，可繼發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫、嚴(yán)重?cái)⊙Y，尤其是兒童和免疫功能低下的成人風(fēng)險(xiǎn)較高［9］。（2）膿癬：膿癬主要是由親動(dòng)物性皮膚癬菌引發(fā)的頭皮嚴(yán)重真菌感染。皮損初起為成群的炎性毛囊性丘疹，逐漸融合成隆起的炎性腫塊，質(zhì)地軟，表面在毛囊口處形成蜂窩狀排膿小孔，可擠出膿液。皮損處毛發(fā)松動(dòng)，易拔出。常伴耳后、頸、枕部淋巴結(jié)腫大、疼痛和壓痛，繼發(fā)細(xì)菌感染后可形成膿腫。愈后可留有永久性禿發(fā)和瘢痕。膿癬可通過真菌鏡檢和培養(yǎng)協(xié)助診斷。癰（五）治療1.適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)用鎮(zhèn)痛藥。2.早期僅有紅腫時(shí)，可用50%硫酸鎂或75%乙醇濕敷。3.手術(shù)治療：癰區(qū)中央有皮下壞死、軟化時(shí)，需要及時(shí)切開引流，切開引流不宜過早或過遲。術(shù)后應(yīng)換藥。4.全身治療：及時(shí)足量使用敏感抗菌藥物?？筛鶕?jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，在藥敏結(jié)果出來之前，靜脈應(yīng)用對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物，耐β-內(nèi)酰胺酶的抗菌藥物如一代頭孢菌素；由MRSA引起的患者則應(yīng)選用相應(yīng)敏感抗菌藥物，首選萬古霉素或去甲萬古霉素［6，10］。癰（六）轉(zhuǎn)診建議以下情況需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治：1.出現(xiàn)高熱、畏寒、頭痛、厭食等癥狀，治療效果不佳。2.考慮有膿毒血癥和敗血癥可能。3.頜面部癰。4.疑似但診斷尚不能明確者。5.糖尿病、營養(yǎng)不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。（七）預(yù)后1.容易出現(xiàn)瘢痕、禿發(fā)等。2.頜面部癰容易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情兇險(xiǎn)，可能會(huì)危及生命。預(yù)防與健康教育1.預(yù)防：（1）保持皮膚清潔，適當(dāng)洗澡、