冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)

冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)韓嫣冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管。起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支，行于心臟表面。

1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小主動(dòng)脈竇主動(dòng)脈竇是指主動(dòng)脈瓣相對(duì)的動(dòng)脈壁向外膨出,瓣膜與主動(dòng)脈壁之間的內(nèi)腔。主動(dòng)脈竇的位置，位于主動(dòng)脈根部下方，處于心臟中心部位。主動(dòng)脈竇分為左竇、右竇和后竇?；蚍譃橛夜跔顒?dòng)脈（簡(jiǎn)稱右冠竇）、左冠狀動(dòng)脈竇（簡(jiǎn)稱左冠竇）和無(wú)冠狀動(dòng)脈竇（簡(jiǎn)稱無(wú)竇）。左冠狀動(dòng)脈開口于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇內(nèi)右冠狀動(dòng)脈開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇內(nèi)冠狀動(dòng)脈主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）

左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動(dòng)脈（RCA,RightCoronaryArtery）↙左主干左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%），向左行于左心耳與肺動(dòng)脈干之間。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM分支:LAD,LCX,中間支行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：對(duì)角支，前間隔支，中間支（37%）前降支回旋支

行程：沿左房室溝走行，止

于心臟膈面

供應(yīng)：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室

分支：鈍緣支，左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）右冠狀動(dòng)脈開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外。行于右心耳與肺動(dòng)脈干之間，再沿冠狀溝右行，繞心下緣至膈面的冠狀溝內(nèi)。供應(yīng)：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐支，銳緣支，后降支，左室后支，右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支→右冠狀動(dòng)脈心臟各部位的供血關(guān)系與心電圖的對(duì)應(yīng)變化

1.

右冠

II

III

avF（下壁）

V3R

V4R

V5R

（右室）

V7V8V9（正后壁）

2.

回旋支

I

avL

（高側(cè)壁）

V5V6

(前側(cè)壁）

3.

左前降支

V1V2V3（前間壁）

V3

V4(前壁）冠狀動(dòng)脈介入冠狀動(dòng)脈介入，又名球囊動(dòng)脈成形術(shù)，是一種醫(yī)學(xué)手術(shù)，為最常見(jiàn)的血管再成形術(shù)，專治心肌梗塞、心臟病、冠心病。手術(shù)方法是，伸一條小管，沿動(dòng)脈通往心臟，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張血管后，植入支架，開通閉塞的血管，改善其收窄的情況。技術(shù)分類1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneouscoronaryangioplasty，PTCA）

采用動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，達(dá)到解除狹窄的目的。2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通暢。

技術(shù)分類3、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotationalatherectomy）冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性的磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而不會(huì)切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變。4、冠脈內(nèi)血栓抽吸應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。5、切割球囊成行術(shù)

是在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片，當(dāng)球囊開始擴(kuò)張時(shí)，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4份，而后球囊充分?jǐn)U張病變處。主要用于支架內(nèi)再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。6、其他準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療等。可用于支架內(nèi)再狹窄的治療，但臨床應(yīng)用較少。介入路徑

1、股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。

2、橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。并發(fā)癥1、冠狀動(dòng)脈痙攣：在冠脈造影或介入過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈局部或彌漫的持續(xù)性收縮造成管腔狹窄，甚至閉塞。2、冠狀動(dòng)脈穿孔：大多數(shù)冠脈穿孔與介入操作有關(guān)，女性、高齡、糖尿病以及腎功能不全也是發(fā)生冠脈穿孔的高危因素。3、冠脈夾層：多見(jiàn)于球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，是導(dǎo)致冠脈急性閉塞的主要原因。4、冠狀動(dòng)脈急性閉塞：PCI時(shí)或PCI后冠脈血流發(fā)生阻滯或減慢。5、支架內(nèi)血栓形成6、周圍血管并發(fā)癥：股動(dòng)脈途徑穿刺可見(jiàn)的并發(fā)癥有血栓、栓塞、出血、血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。橈動(dòng)脈途徑可見(jiàn)的并發(fā)癥有橈動(dòng)脈痙攣、閉塞、前臂血腫、局部出血和骨筋膜室綜合征等。7、出血并發(fā)癥：由于PCI術(shù)前后應(yīng)用抗血小板藥物，術(shù)中需要給予靜脈肝素抗凝，所以圍手術(shù)期的出血是PCI較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要包括：穿刺部位出血、消化道出血，甚至可發(fā)生腦出血。8、對(duì)比劑腎?。簯?yīng)用含碘的對(duì)比劑后，部分患者會(huì)發(fā)生腎損傷，多可自行恢復(fù)，極少數(shù)發(fā)生不可逆的腎損傷。與心臟供血關(guān)系冠狀動(dòng)脈主要血管供應(yīng)心肌前降支心臟前壁、左室前側(cè)壁、室間隔的前回旋支左室側(cè)壁、后側(cè)壁、高側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈右心室、左心室下壁、左心室后壁、室間隔后冠脈病變類型

病變特征A型B型C型病變范圍局限性（<10mm）管狀（10～20mm）彌漫（>20mm）病變形態(tài)向心性偏心性……進(jìn)入難度容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角非成角（<45°）中度成角（≥45°，<90°）重度成角≥90°病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則……鈣化程度輕微或無(wú)鈣化中至重度鈣化……閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3個(gè)月完全閉塞>3個(gè)月病變部位非開口開口部……分支受累不累及主要邊支需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變無(wú)法保護(hù)主要邊支血栓形成無(wú)血栓有血栓……靜脈橋病變…………伴易碎病變的變性靜脈橋其中B型病變分為兩個(gè)亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)

即TIMI分級(jí)，原為急性心肌梗死溶栓治療后評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度的

影像學(xué)分級(jí)，現(xiàn)常用于冠狀動(dòng)脈介入治療前后血流狀況的評(píng)價(jià)。

TIMI

0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流充盈。

TIMI

1級(jí)：僅有少量造影劑通過(guò)閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。

TIMI

2級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢。

TIMI

3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和排空冠狀動(dòng)脈分型根據(jù)心臟十字區(qū)即心臟后壁兩側(cè)心室、心房及房室間隔交接處的血供來(lái)源，左、右冠狀動(dòng)脈分布情況可分為