急性心肌梗死的急救護(hù)理病案護(hù)理健康教育

急性心肌梗死的急救護(hù)理

一、定義急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上伴有斑塊出血、血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣所致管腔急性閉塞，血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌環(huán)死。二、臨床癥狀

(一)梗死先兆

1、原有心絞痛突然頻發(fā)，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度較前加重，舌下含服硝酸甘油不能緩解。二、臨床癥狀2、原無(wú)心絞痛者，突然發(fā)生心絞痛，并且發(fā)作頻繁加重伴有惡心、嘔吐、上腹部不適。

（二）臨床癥狀1、疼痛突然胸骨后或心前區(qū)劇痛，成壓榨性，伴有恐懼或?yàn)l死感，并向左肩、背臂和其他部位放射。疼痛時(shí)間可達(dá)30分鐘至1小時(shí)以上，經(jīng)休息或含服硝酸甘油無(wú)效，常伴有煩躁不安，大汗，惡心，嘔吐等。胸痛雖然是最常見的主訴，但不是所有急性心肌梗死的病人都會(huì)有胸痛。約有15%-20%的病人不會(huì)有胸疼，疼痛的性質(zhì)為劇痛，病人常會(huì)以壓榨感、窒息、沉悶感來(lái)描述，疼痛可以輻射至左肩部、臂部、咽喉部、下巴、背部、劍突下。

（二）臨床癥狀心肌梗死的疼痛可能在勞力后發(fā)生但休息不能緩解，舌下含服硝酸甘油也不能緩解，必須使用麻醉劑才能止痛。心肌梗死的疼痛還有一個(gè)特征，那就是病人會(huì)企圖尋找一個(gè)舒服的姿勢(shì)而顯得不安，這與心絞痛病人害怕胸痛再發(fā)作而采取一種較安靜的做法不同。

（二）臨床癥狀2、低血壓、休克表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、血壓下降、尿少、神志遲鈍，甚至昏迷。三、評(píng)估

(一）胸痛由于冠狀動(dòng)脈阻塞，造成心肌血液供應(yīng)完全阻斷，導(dǎo)致心肌缺氧壞死部位內(nèi)未氧化代謝物(乳酸)堆積，因而刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。

（二）休克血壓降低、臉色蒼白冒冷汗、心搏過速、脈搏微弱。休克主要由劇烈胸痛而引起;其余則因心輸出量急劇減少，組織灌注不足所致。

（三）呼吸困難心肌梗死嚴(yán)重影響左心室收縮功能，導(dǎo)致急性肺充血，引起呼吸困難。呼吸困難也會(huì)因胸痛及焦慮而引起

（四）心律失常心肌梗死部位若在心臟下壁，會(huì)引起異常電流沖動(dòng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心律失常。有一些病人會(huì)因疼痛、焦慮而刺激交感神經(jīng)，使心跳快而規(guī)則(100~110次min)，緩解其疼痛與焦慮后，心跳逐漸減慢。

(五)疲倦、虛弱心肌梗死會(huì)嚴(yán)重影響左心室收縮功能，使心輸出量減少，導(dǎo)致組織缺氧，致使出現(xiàn)疲倦、虛弱現(xiàn)象。

(六)惡心、嘔吐可以由劇烈的疼痛引起，也可以由于受傷心肌刺激迷走神經(jīng)所致;更多的惡心、嘔吐也可見于注射嗎啡而引起。

(七)壓力病人面對(duì)壓力情境時(shí)，會(huì)刺激交感神經(jīng)，也會(huì)刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺，這兩種生理反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致血管收縮、血壓上升、心臟負(fù)荷增加。此時(shí)病人的心肌由于冠狀動(dòng)脈已被堵塞，無(wú)法供應(yīng)足夠的氧氣，導(dǎo)致心肌缺氧，劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，讓病人有一種死亡逼近的壓迫感，所以會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮、恐懼。

(八)發(fā)熱梗死后發(fā)熱及白細(xì)胞增多為身體對(duì)壞死組織的非特異性反應(yīng)。發(fā)熱常在梗死后24~48小時(shí)發(fā)生(37.5~39.5'C)，梗死后的7~8天自行消退。

(九)體征血壓和心率:急性前壁心肌梗死早期可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)急性下壁心肌梗死可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、血壓下降、與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)以后血壓和心率的變化與梗死范圍和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。心排血量明顯下降者，血壓也明顯降低。急性廣泛左室前壁梗死嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血壓明顯下降甚至休克。

(十)血漿標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的檢測(cè)主要用于心肌缺血壞死的診斷和臨床預(yù)后的判斷。目前臨床上常用的心肌損傷標(biāo)志物有:肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌紅蛋白(MB)、肌鈣蛋白。

(十一)心電圖心肌梗死發(fā)生后，心電圖的特征性改變?yōu)橹行膮^(qū)病理性Q波，Q波寬度20.04s，深度為R波的1/4;中間層為損傷性S-T段抬高,呈弓背向上單向曲線;外周為缺血性T波倒置四、急救流程

（一）一般治療

將病人安置在CCU或搶救室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治1.立即絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、尿量，注意保暖，室溫適宜，空氣新鮮。

（一）一般治療2、立即給氧治療吸氧可改善心肌氧含量，提高動(dòng)脈血氧張力，有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時(shí)亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。

（一）一般治療

3.補(bǔ)充水及電解質(zhì)立即建立靜脈通路，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)建立多條靜脈通路，以保證急救時(shí)靜脈給藥。4.鎮(zhèn)靜止痛嗎啡2-4mg靜脈注射，對(duì)心肌梗死的疼痛有效，但應(yīng)注意其對(duì)呼吸的抑制。由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過緩可為下肢的即刻抬高所消除。5.監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化（二）抗凝治療抗凝治療應(yīng)排除有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓、年老體弱。(三)溶栓治療(四)介入治療(五)積極治療并發(fā)癥五、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止刺激，關(guān)心體貼患者，允許其表達(dá)感受以減輕焦慮。進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，盡快解除疼痛。

(一)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克。1，心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)應(yīng)用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀床旁監(jiān)測(cè)患者心律及心率變化，并記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。

1、心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)(1)心動(dòng)過緩:常發(fā)生在梗死后1-2小時(shí)，多見于下壁心肌梗死。其原因是竇房結(jié)缺血或反射性迷走神經(jīng)張力增高。(2)傳導(dǎo)阻滯:急性心肌梗死無(wú)論是單純右束支阻滯或雙束支阻滯,常無(wú)先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，引起心臟驟停，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器

1、心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)(3)竇性心動(dòng)過緩:原因與心衰、疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮、血容量不足、低血壓等因素有關(guān)。治療主要是去除病因，交感神經(jīng)興奮者，可用小劑量B-受體阻滯劑，用藥期間嚴(yán)密觀察血壓和心率。

1、心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)(4)室性心律失常心1室性早搏:常在梗死后2-3天發(fā)生，是心電不穩(wěn)定的表現(xiàn)，也是致命性室速或室顫的先兆。2陣發(fā)性室性心動(dòng)過速:短陣室速常發(fā)生在廣泛心肌梗死后。3心室顫動(dòng)在梗死后幾小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)，室顫發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。

2.心力衰竭的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)(1)監(jiān)測(cè)血壓，以了解病情變化和指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用，(2)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，急性左心衰發(fā)作時(shí)患者處于缺氧狀態(tài)，