普外 2024 護(hù)理常規(guī)

PAGEPAGE2一、普外科疾病一般護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.全身營(yíng)養(yǎng)狀況.2.胃腸道癥狀、體征:惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及便血，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。3.生命體征。4.引流管是否通暢、引流液的量、色及性狀。傷口敷料情況。5.術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)：肛門是否排氣。6.術(shù)后并發(fā)癥的觀察?！咀o(hù)理措施】（一）.術(shù)前護(hù)理1.減輕病人的焦慮、恐懼。2.給病人飲食指導(dǎo)，改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高手術(shù)耐受力。3.促進(jìn)休息和睡眠。4.有吸煙習(xí)慣的病人入院后應(yīng)停止吸煙。5.指導(dǎo)練習(xí)各種手術(shù)臥位及練習(xí)臥床排尿。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)正確的深呼吸、咳嗽，咳痰、翻身及肢體運(yùn)動(dòng)的方法并訓(xùn)練。6.術(shù)前日的皮膚準(zhǔn)備、沐浴、更衣、做皮試、配血。術(shù)前12小時(shí)禁食、6～8小時(shí)禁飲，按醫(yī)囑灌腸、插胃管、給藥。術(shù)晨觀察看體溫是否正常，女病人月經(jīng)是否來(lái)潮，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。7.急癥入院病人在無(wú)醫(yī)囑前，不給任何飲食，急腹癥不得給予止痛劑、熱水袋及灌腸。如需急診手術(shù)，必須迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)建立靜脈通道，做好搶救的準(zhǔn)備及配合工作。（二）.術(shù)后護(hù)理1.維持適當(dāng)?shù)暮粑δ堋Ｓ^察呼吸的性質(zhì)和速率、呼吸道是否通暢。麻醉清醒后可采用抬高床頭30度，有利于呼吸。病人嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清理嘔吐物。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。2.維持適當(dāng)?shù)男难芄δ芗敖M織灌注。觀察生命體征、皮膚的顏色，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量及顏色，若每小時(shí)尿量小于50ML，應(yīng)通知醫(yī)師。3.維持泌尿功能。觀察排尿情況，補(bǔ)充水份，使病人每日尿量在1500ML以上，預(yù)防術(shù)后尿路感染。4.維持消化功能，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。觀察惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣情況及大便的量和性狀。消化道手術(shù)一般術(shù)后24～72小時(shí)禁食，等腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)，后給半流質(zhì)。上消化道術(shù)后8～10天，下消化道術(shù)后4～5天可改為軟食或普食。5.促進(jìn)傷口愈合。觀察傷口敷料和引流液的量、色及性狀，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、打結(jié)。6.疼痛的護(hù)理。觀察疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)及規(guī)律，鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，給予精神安慰。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。7.維持良好的功能體位及協(xié)助病人早期下床活動(dòng)。8.維持液體和電解質(zhì)平衡。9.給予病人及家屬心理支持。10.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理及時(shí)觀察病情變化，做到早期診斷、早期處理。①術(shù)后出血：主要表現(xiàn)：敷料和引流管內(nèi)有過(guò)多血性物；生命體征改變，如血壓下降、脈博增快、尿量減少。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)師；遵醫(yī)囑快速輸液、輸血、輸氧；急送手術(shù)徹底止血。②切口感染：一般發(fā)生在術(shù)后3～5天，主要表現(xiàn)：病人訴傷口疼痛加重；傷口出現(xiàn)紅腫壓痛和波動(dòng)感或流液；體溫升高。護(hù)理措施：感染早期遵醫(yī)囑給予理療及抗生素應(yīng)用；拆除局部縫線，敞開切口中，放置引流；定期更換敷料。必要時(shí)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感謝試驗(yàn)。③切口裂開：主要表現(xiàn)：病人一次用力后突感切口疼痛和松開感；大量淡紅色液體流出，浸濕敷料；腸管或系膜從切口脫出。護(hù)理措施：安慰病人不要緊張，臥床休息，告之勿咳嗽、勿進(jìn)食進(jìn)飲；用無(wú)菌鹽水紗布覆蓋切口并用膠帶包扎；如內(nèi)臟脫出勿在床上還納；立即通知醫(yī)生，送手術(shù)室重新縫合。④肺部并發(fā)癥：主要表現(xiàn)：呼吸、心跳加快；肺部有局限性羅音，呼吸音減弱或消失；體溫升高。護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰，協(xié)助病人翻身、拍擊背部，將阻塞的痰栓排出，盡快解除支氣管阻塞，使肺泡重新膨脹。⑤尿路感染：主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。護(hù)理措施：囑病人多飲水，使尿量保持在每天1500ML以上；殘余尿量在500ML以上應(yīng)放置尿管做持續(xù)引流；放置尿管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；遵醫(yī)囑給予有效抗生素。⑥靜脈血栓：主要表現(xiàn)：患肢有凹陷性水腫；沿深靜脈可見(jiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、局部有觸痛；可捫及索狀變硬靜脈；常有體溫升高。護(hù)理措施：首先應(yīng)停止患肢靜脈輸液；抬高患肢，制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂濕敷；遵醫(yī)囑全身用藥；嚴(yán)禁局部按摩，防止血栓脫落。

二、急性闌尾炎（一）觀察要點(diǎn)1.按普外科疾病病人護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、便秘等。腹痛的性質(zhì)和程度，有無(wú)肌緊張和反跳痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。3.生命體征，特別是觀察體溫變化。（二）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理：1.按普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2.加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量生命體征。3.囑病人取右膝屈曲被動(dòng)體位以減輕疼痛，診斷未明確之前，原則上不得給予止痛劑。術(shù)后護(hù)理：1.按普外科術(shù)后理常規(guī)。手術(shù)后6～8小時(shí)血壓平穩(wěn)后給半臥位，闌尾穿孔腹膜炎病人尤應(yīng)如此。2.病人肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸進(jìn)渡到普食（遵醫(yī)囑）。術(shù)后第二天督促病人下床活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腸粘連。（三）健康教育1.對(duì)非手術(shù)治療的病人，向期解釋禁食的目的，教會(huì)病人自我觀察腹部癥狀體征的變化。2.指導(dǎo)病人術(shù)后飲食，鼓勵(lì)病人攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的食物利于切口愈合，食物種類及量應(yīng)循序漸進(jìn)。指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。3.病人出院后，如出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時(shí)就診。闌尾周圍膿腫急性炎癥控制后，休息3個(gè)月后來(lái)院復(fù)診。

三、腹部疝氣（一）觀察要點(diǎn)1.按普外科疾病病人護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。2.觀察局部腫塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、隨體位變化的情況，有無(wú)增大、壓痛，是否可回納腹腔。3.陰囊有無(wú)水腫。（二）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理：1.按普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。積極控制引起腹腔內(nèi)壓增高的誘因。2.如出現(xiàn)狹窄性或嵌頓性疝癥狀與體征時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。術(shù)后護(hù)理：1.按普外科術(shù)后理常規(guī)。術(shù)后當(dāng)日取屈膝仰臥位，術(shù)后第二天可改半臥位。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后第二天可下床活動(dòng)，雙側(cè)疝氣臥床時(shí)間延長(zhǎng)。切口沙袋壓迫10～24小時(shí)，及時(shí)更換切口敷料。2.使用丁字帶托起陰囊。保持大小便通暢。3.伴有腸梗阻的狹窄性或嵌頓性疝，按腸梗阻術(shù)后護(hù)理。（三）健康教育1.一般腹外疝出現(xiàn)局部脹痛時(shí)，應(yīng)臥床休息使疝回納，巨大疝者離床活動(dòng)時(shí)使用疝帶。2.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)。及時(shí)治療咳嗽、便秘和排尿困難，多吃粗纖維蔬菜等食物，保持大便通暢。3.生活要有規(guī)律，避免過(guò)度疲勞和緊張。四、甲狀腺腺瘤手術(shù)（一）觀察要點(diǎn)1.傷口滲血情況。有無(wú)呼吸困難。有無(wú)聲音嘶啞，進(jìn)水嗆咳。有無(wú)手足抽搐。2.引流液性質(zhì)及量。3.甲狀腺危象：多發(fā)生在術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為高熱，心率每分鐘120次以上，煩燥不安、多汗、嘔吐、腹瀉、譫妄以至昏迷。（二）護(hù)理措施1.按普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。了解病人的心理問(wèn)題，做好解釋工作。術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過(guò)伸體位，以配合手術(shù)。2.術(shù)后血壓平穩(wěn)后給予半臥位。保持傷口引流管負(fù)壓吸引并維持通暢，若持續(xù)引流出較多鮮紅色血液，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3.保持傷口敷料清潔干燥中，如滲出較多要及時(shí)更換以防感染。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)超聲霧化。鼓勵(lì)病人深呼吸，按需給予吸氧。4.遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡，酌情給予抗生素。遵醫(yī)囑給予止痛劑。5.指導(dǎo)病人保護(hù)頸部切口：①避免術(shù)后頸部彎曲或過(guò)伸。②避免愉速的頭部運(yùn)動(dòng)。③起立時(shí)用手支持頭部以防止縫線牽拉。（三）健康教育1.指導(dǎo)病人傷口護(hù)理：①保持傷口清潔干燥。②使用圍巾、高領(lǐng)衣用遮蓋疤痕，直到完全愈合，2.指導(dǎo)病人進(jìn)行頸部活動(dòng)鍛煉，練習(xí)頸部伸展，直到頸部活動(dòng)完全恢復(fù)為止。

五、乳腺癌手術(shù)（一）觀察要點(diǎn)1.心理狀況：焦慮、恐懼，術(shù)后對(duì)形體改變的自我感覺(jué)。2.切口：滲血情況。3.引流管通暢，引流液的性質(zhì)和量，有無(wú)活動(dòng)性出血。4.患側(cè)肢體血運(yùn)。5.癥狀觀察：氣胸、胸悶、呼吸困難。6.疼痛。7.患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)情況。8.患肢有無(wú)感染和靜脈炎的癥狀。9.病人家庭護(hù)理的能力和維持健康的知識(shí)水平。（二）護(hù)理措施1.心理護(hù)理：幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)病人講出手術(shù)對(duì)自已角色的影響；鼓勵(lì)家庭成員給病人支持和關(guān)愛(ài)。2.術(shù)后給予平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后給予半臥位?；紓?cè)肢體處于功能位置。肢端膚色發(fā)紺、溫度低、脈博摸不清，應(yīng)立即通知醫(yī)生。3.妥善固定負(fù)壓引流管，維持有效負(fù)壓，保持引流通暢，并記錄引流液量及性質(zhì)。不在患肢測(cè)血壓、抽血、靜脈注射和肌肉注射，4.疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予止痛藥。若有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等氣胸癥狀，積極配合醫(yī)生對(duì)癥處理。鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰。5.按醫(yī)囑給予抗生素等藥物治療，并觀察用藥后反應(yīng)。6.術(shù)后鼓勵(lì)病人做上肢的伸直與外展的鍛煉（伸直肘部，做爬墻運(yùn)動(dòng)），以預(yù)防避部外展強(qiáng)直，促進(jìn)淋巴引流，減少上肢腫脹。術(shù)后應(yīng)鍛煉1個(gè)月。7.飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食以促進(jìn)傷口愈合。（三）健康教育1．教給病人護(hù)理傷口與上肢的知識(shí)①上肢僵硬和疼痛會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。②囑病人至少堅(jiān)持鍛煉1個(gè)月。③保護(hù)上肢免受損傷和感染。④不要穿戴過(guò)緊的農(nóng)袖、手表或首飾。⑤用健側(cè)背重的書包或手包。⑥用潤(rùn)膚霜輕輕按摩傷口及周圍以促進(jìn)傷口痊愈并潤(rùn)滑皮膚。指導(dǎo)在可以耐受的情況下，恢復(fù)所有的活動(dòng)。2．指導(dǎo)病人進(jìn)行以下護(hù)理（1）每月做1次乳房自檢，最好選擇在月經(jīng)后1周進(jìn)行。（2）如病人欲行乳房再造，可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。但當(dāng)病人有進(jìn)行性轉(zhuǎn)移或乳腺炎時(shí)，應(yīng)嚴(yán)禁做假體植入。（3）對(duì)乳房碩大的婦女，患側(cè)乳房切除術(shù)傷口一愈合，即應(yīng)佩戴有重量的假乳，以保持體態(tài)的勻稱。3．告訴家庭成員有關(guān)知識(shí)①有乳腺癌家族史的婦女患乳腺癌的幾率高。②乳腺癌病人的姐妹和女兒發(fā)病的幾率是無(wú)家族史婦女的3～4倍。③所有超過(guò)20歲的婦女應(yīng)每月檢查乳房1次，術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠以防促進(jìn)乳腺癌的復(fù)發(fā)。④超過(guò)35歲的婦女應(yīng)每年拍1次x線片檢查乳房。4．提供適合于病人的宣教資料。指導(dǎo)病人根據(jù)淋巴結(jié)的情況定期復(fù)查。

六、胃切除手術(shù)（一）觀察要點(diǎn)1．按普外科護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。2．胃痛的性質(zhì),持續(xù)的時(shí)間。3．胃管引流物的色、量。（二）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1．按普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化飲食保持少量多餐。2．有幽門梗阻及胃潴留的病人應(yīng)禁食，行胃腸減壓，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。3．病人出現(xiàn)上腹部疼痛、突然出冷汗、嘔血或解柏油樣便等癥狀，立即通知醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理1．按普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。保持胃腸減壓的通暢，并記錄引流液的色，量。如有堵塞，遵醫(yī)囑用少量生理鹽水沖洗。2．腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，當(dāng)日可給少量飲水，若無(wú)腹脹、嘔吐等不適，第2天進(jìn)食半量流質(zhì)，第3天進(jìn)食全量流質(zhì)，如無(wú)不適，第4天可進(jìn)半流質(zhì)；術(shù)后10天左右可進(jìn)軟飯。3．術(shù)后并發(fā)癥處理（1）吻合口出血。術(shù)后吻合口出血每分鐘>2ml，為活動(dòng)性出血，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑輸液、輸血；休克者按休克常規(guī)處理：（2）吻合口梗阻。術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食后上腹脹滿和嘔吐等梗阻癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生，采取禁食、輸液、胃腸減壓等措施，無(wú)效時(shí)行手術(shù)治療。（3）吻合口瘺。引流管中出現(xiàn)腸液，病人有腹痛、發(fā)熱等癥狀，常出現(xiàn)在術(shù)后4～6天。立即禁食、輸液和胃腸減壓，按腸瘺護(hù)理常規(guī)處理。（4）出現(xiàn)傾倒綜合征，囑病人平臥數(shù)分鐘。預(yù)防以調(diào)節(jié)飲食為主，少進(jìn)甜食，進(jìn)食后平臥10～20分鐘。（5）胃潴留。系迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃張力減退、蠕動(dòng)消失所致，給予持續(xù)胃腸減壓，遵醫(yī)囑用藥，一般10～14天自行消失。（三）健康教育1．少量多餐，避免辛辣、過(guò)硬、過(guò)燙、過(guò)冷和油煎等刺激性食物，戒煙酒。注意勞逸結(jié)合．保持樂(lè)觀的心情。定期門診復(fù)查。2．胃大部分切除術(shù)后1年內(nèi)宜少量多餐，少食腌制、煙熏食品。避免服用對(duì)胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、糖皮質(zhì)激素等。3．講解手術(shù)后期并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治方法，一旦發(fā)生積極治療。需化療者按腫瘤內(nèi)科健康教育。

七、腸梗阻（一）觀察要點(diǎn)1．按普外科護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。2．腹部體征：腹痛的部位和性質(zhì)。3．消化道癥狀：嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量、性質(zhì)。腸鳴音及排便排氣情況。4．病人神志和精神改變。（二）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理（非手術(shù)療法護(hù)理）1．按普外科護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理。取半臥位，休克病人取平臥位。2．禁食、胃腸減壓，做好口鼻腔護(hù)理，保持胃腸減壓管的通暢，記錄引流液的色、質(zhì)和量。3．遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體與電解質(zhì)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度。4．定時(shí)測(cè)量T、P、R、BP，如有異常，立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后護(hù)理1按普外科護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理。2．行腸切除病人，按腸切除手術(shù)護(hù)理常規(guī)。（三）.健康教育1．注意飲食衛(wèi)生，不宜暴飲暴食，避免餐后劇烈活動(dòng)。2．保持大便通暢，如有腹痛不適，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防止腸道寄生蟲病。3．出院后如出現(xiàn)腹痛、腹脹、停lL排氣、排便等癥狀及時(shí)就診。八、腸切除手術(shù)（一）觀察要點(diǎn)1．按普外科護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。2．排便習(xí)慣與大便性狀的改變。3．胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。（二）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1．按普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。維持足夠的營(yíng)養(yǎng)。2．做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)，術(shù)前2天進(jìn)流質(zhì)；術(shù)前1曰午餐后口服緩瀉劑，術(shù)前1天晚和術(shù)晨各清潔灌腸1次（遵醫(yī)囑）。術(shù)后護(hù)理1．按普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。保持胃腸減壓的通暢，記錄引流液的量、色及性狀。2．保持盆腔引流管的通暢，一般引流5～7天。行腸造瘺病人，按腸造口病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（三）健康教育1．腫瘤病人術(shù)后化療按化療健康教育。2．有造瘺口病人按腸造口病人護(hù)理常規(guī)健康教育。九、腸造瘺口（一）觀察要點(diǎn)1.造瘺口的顏色，外觀是否濕潤(rùn)，是否水腫。（每4小時(shí)觀察1次）2.造瘺口周圍的皮膚。造瘺口排出物的形狀及量。（二）護(hù)理措施1．術(shù)后取患側(cè)臥位，以免糞便污染切口。發(fā)現(xiàn)造瘺口變藍(lán)或變黑，立即報(bào)告醫(yī)生。2.造瘺口未開放前應(yīng)及時(shí)更換敷料，并用凡士林紗布覆蓋。3.正確使用人工肛門袋。更換前，用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍皮膚，自然待干或用軟紗布擦干，必要時(shí)涂抹魚肝油氧化鋅油膏。4．保持造瘺口的通暢，定期用食指擴(kuò)張?jiān)殳浛?。?dāng)病人愿意時(shí)，協(xié)助病人看、摸和護(hù)理造瘺口。5．在出院前至少要觀察1次病人自我護(hù)理造瘺口的情況。（三）健康教育1．正確使用和更換人工肛門袋。2．合理飲食．避免進(jìn)食產(chǎn)氣或刺激性食物。回腸造瘺的病人，對(duì)于高纖維飲食要細(xì)嚼，天熱鍛煉時(shí)應(yīng)增加液體攝入；結(jié)腸造瘺病人，無(wú)特殊食物禁忌。3．建立定剛排便習(xí)慣，如有便秘，可經(jīng)造瘺口灌腸。定期門診復(fù)查。十、125I粒子組織間內(nèi)放射治療惡性腫瘤術(shù)后（一）觀察要點(diǎn)1.按普外科疾病病人護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。2.按胃、腸切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)。（二）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理熱情接待病人。言行舉止輕柔溫和，做好入院介紹，收集患者資料，評(píng)估患者病情，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。保持病區(qū)安靜，整潔，安全，空氣清新，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適溫馨的住院環(huán)境。125I粒子治療的知識(shí)宣教，根據(jù)評(píng)估情況制定健康教育計(jì)劃，由負(fù)責(zé)護(hù)士通過(guò)書面、講解、示范等方式講授熟讀疾病知識(shí)和125I粒子植入治療知識(shí)及防護(hù)知識(shí)。心理護(hù)理根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果采用護(hù)士為主，動(dòng)員家屬，親密朋友參與的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。都會(huì)病人改變心理應(yīng)對(duì)的技巧，如聽音樂(lè)、看電視，與病友聊天等方法來(lái)分散注意力，以消除病人對(duì)癌癥的心理緊張程度，減輕負(fù)性情緒影響，調(diào)動(dòng)機(jī)體抵抗力，提高治療的依從性和對(duì)醫(yī)院的信任感。建立一種共同參與的新型護(hù)患關(guān)系：由于125I粒子治療的特殊性，病人及家屬一聽到放射性核素，往往表現(xiàn)出害怕、緊張心理，擔(dān)心粒子植入后對(duì)自身及他人的影響，因此護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地介紹粒125I子治療和防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，提高病人性和對(duì)此項(xiàng)治療的認(rèn)知水平，消除談核色變情緒。同時(shí)注意調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，可以適當(dāng)發(fā)揮榜樣作用，選擇療效好的病人介紹自己的親身感受，這對(duì)鼓舞病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心能起到積極作用。做好病人及家屬思想工作所有接受125I粒子植入的病人及家屬應(yīng)告知125I粒子的特殊性，使他們了解此項(xiàng)治療的目的，消除病人緊張及不良心理，主動(dòng)配合，接受手術(shù)治療。認(rèn)真做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括抽取各種血標(biāo)本，留取大小便標(biāo)本，協(xié)助各項(xiàng)檢查，備皮，腸道準(zhǔn)備，皮試，留置胃管、尿管。術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征使用多功能心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，病情危重者送SICU監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)可轉(zhuǎn)回病房。保持各導(dǎo)管有效引流嚴(yán)密觀察引流液性質(zhì)和量，對(duì)放射野中的引流液必須仔細(xì)檢視，必要時(shí)用探測(cè)儀探測(cè)，嚴(yán)防I粒子脫落。情緒支持通過(guò)安慰、勸導(dǎo)、耐心傾聽、鼓勵(lì)等手段，緩解病人的緊張憂郁情緒。疼痛的護(hù)理為病人創(chuàng)造一個(gè)盡可能愉快舒適的環(huán)境。分散病人的注意力轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的感受，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。（三）健康教育1.對(duì)所有接受125I粒子植入的患者及家屬告知125I粒子的物理特性，放射性存在的時(shí)間，對(duì)患者及其家屬以及有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行放射防護(hù)及安全教育，患者轉(zhuǎn)科治療時(shí)應(yīng)交待接收科室粒125I子防護(hù)有關(guān)事項(xiàng)。2.距離防護(hù)：患者安置在單人病房或125I粒子植入病人集中在同一病房，病床之間間隔一米以上，囑家屬及探望人員離開放射源一米，時(shí)間盡量縮短，囑患者盡量避免到人群密集的地方，避免與其他人員近距離接觸。3.屏障防護(hù)：手術(shù)操作中盡量用器械并穿戴防護(hù)衣，防護(hù)眼鏡或面罩，避免直接用手接觸I粒子。為患者護(hù)理或治療時(shí)，穿防護(hù)衣，戴防護(hù)圍脖，防護(hù)眼鏡或面罩。4.時(shí)間防護(hù)：125I粒子半衰期為60.1天。2月后放射源衰減一半，持續(xù)二年。

十一、發(fā)熱（一）觀察要點(diǎn)1．高熱（體溫39．0～40．9°C）時(shí)生命體征變化。2．熱型及病程，有無(wú)伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、黃疸、皮膚黏膜出血、皮疹、咽痛、胸痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、惡心、嘔吐等。3．皮膚溫度、濕度、彈性和末稍循環(huán)，及尿液和體重變化，有無(wú)抽搐、休克等改變。4．病人的自理能力及心理狀態(tài)，有無(wú)恐懼和焦慮。（二）護(hù)理措施1．休息高熱者絕對(duì)臥床休息，提供適宜的休息環(huán)境，空氣流通。2．降低體溫遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。高熱期間，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏1次。年老體弱不宜連續(xù)使用退熱藥，以防出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫。熟悉退熱藥的藥理作用、不良反應(yīng)及用藥劑量，以免發(fā)生不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)．3.充營(yíng)養(yǎng)和水分高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵(lì)多飲水，以2500~3000ml／d為宜，促進(jìn)血液循環(huán)、皮膚及腎臟的排泄。4．口腔護(hù)理在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，必要時(shí)口腔護(hù)理。5．皮膚護(hù)理隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔、干燥，提高舒適度。年老體弱者應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。6．安全護(hù)理譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，立即配合醫(yī)生予鎮(zhèn)靜等處理。7．采集標(biāo)本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。8．心理護(hù)理保持心情愉快，最佳配合治療和護(hù)理。（三）健康教育1．講解發(fā)生高熱的原因、危險(xiǎn)性、初步處理及預(yù)防方法。2．說(shuō)明正常體溫的范圍，教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量體溫和物理降溫的方法。3．為家屬提供病人高熱時(shí)家庭護(hù)理指導(dǎo)。

十二、昏迷(一)觀察要點(diǎn)1．生命體征、瞳孔對(duì)光反射及大小。用格拉斯哥昏迷評(píng)分表或歐洲腦卒中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估意識(shí)水平。2．水、電解質(zhì)代謝情況，觀察尿量，必要時(shí)觀察24小時(shí)出入量。3．有無(wú)顱腦外傷史，有無(wú)耳鼻出血、舌咬傷等。4．有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜刺激征等。5．有無(wú)并發(fā)癥肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍（嘔吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、壓瘡等。(二)護(hù)理措施1．專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備。2．保持呼吸道通暢平臥或側(cè)臥位，取下義齒，清除呼吸道分泌物；定時(shí)翻身拍背，幫助咳痰，必要時(shí)行氣管插管。3．基礎(chǔ)護(hù)理。（1）眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合時(shí)，涂抗生素軟膏，加蓋濕紗布，預(yù)防角膜損傷。（2）口腔護(hù)理：每日口腔護(hù)理2～4次，口唇干燥時(shí)，涂以石蠟油。（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身。保護(hù)骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處及受壓部位。使用氣墊床，預(yù)防壓瘡。每周擦澡1～2次。（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：按醫(yī)囑給予鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。鼻飼者每次鼻飼前先抽吸胃液，抬高床頭，鼻飼速度要慢，防止反流。4．安全護(hù)理躁動(dòng)不安者，安裝床欄，必要時(shí)用約束帶；注意保暖，防止受涼；避免用熱水袋，防止?fàn)C傷；應(yīng)用牙墊以防舌咬傷，活動(dòng)假牙應(yīng)取下；經(jīng)常修剪指甲，以防抓傷。5．尿失禁護(hù)理昏迷病人行導(dǎo)尿術(shù)。保持會(huì)陰部清潔干燥。定時(shí)更換無(wú)菌尿袋。6．康復(fù)護(hù)理進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體于功能位，預(yù)防肢體萎縮和足下垂。7．各種管道護(hù)理妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。8．遵醫(yī)囑，正確給予藥物治療等。9．心理護(hù)理：主要針對(duì)病人家屬。(三)健康教育1．昏迷病人待其意識(shí)逐漸恢復(fù)清醒后給予所患疾病的健康教育。2．指導(dǎo)家屬及探視者經(jīng)常呼喚病人名字，病情允許時(shí)可給予聽適當(dāng)?shù)囊魳?lè)，促進(jìn)病人蘇醒。3．指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)行言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練。

十三、休克(一)觀察要點(diǎn)1．生命體征、神志變化。2．皮膚色澤、溫度、濕度，是否有出血點(diǎn)、瘀斑，口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3．水、電解質(zhì)及酸堿平衡，尿量、血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能及肝、腎功能。4．中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）的監(jiān)測(cè)。5．創(chuàng)傷性休克，評(píng)估傷口出血量；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律的變化。6．病人的心理反應(yīng)。(二)護(hù)理措施1．設(shè)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄病情變化及治療、護(hù)理措施。2．給予中凹臥位，維持有效循環(huán)血量。頭胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。中凹臥位與平臥位交替，減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸。3．保持呼吸道通暢氧濃度為40％～60％的氧氣吸入；昏迷病人平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除氣道分泌物，避免誤吸、窒息；病情許可時(shí)鼓勵(lì)病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。4．建立靜脈通路，合理補(bǔ)液。迅速建立2條以上靜脈輸液通路。密切觀察中心靜脈壓的變化。一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心搏出量；其后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度。

十四、疼痛(一)觀察要點(diǎn)1．疼痛的部位。檢查疼痛的部位有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)包塊或淋巴結(jié)腫大，有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限。2．疼痛性質(zhì)。評(píng)估發(fā)作的特點(diǎn)，有無(wú)壓痛、反跳痛或牽涉痛。必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。3．疼痛的程度。用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、口述描繪評(píng)分（VRS）、表情評(píng)估等方法評(píng)估。4．詢問(wèn)誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。5．觀察疼痛有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。6．評(píng)估病人的精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。(二)護(hù)理措施1．建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重病人，保持病室安靜，積極采取對(duì)癥措施。2．指導(dǎo)病人了解有關(guān)疼痛的知識(shí)和緩解疼痛的方法。3．對(duì)性質(zhì)明確、原因清楚的疼痛，遵醫(yī)囑選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并及時(shí)評(píng)估、觀察療效。4．運(yùn)用護(hù)理技能幫助病人緩解疼痛。5．做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人分散注意力、自我放松。(三)健康教育1．教會(huì)病人用放松、轉(zhuǎn)移、臆想等干預(yù)方法，緩解焦慮和疼痛。2．指導(dǎo)病人正確使用止痛藥物，緩解病人的恐懼，使病人積極參與自我護(hù)理。

十五、心跳呼吸驟停的急救與復(fù)蘇1．迅速、準(zhǔn)確地判斷病人有無(wú)意識(shí)、心跳、呼吸。2．一旦確定病人為心搏、呼吸停止，立即向周圍醫(yī)護(hù)人員呼救，并行心肺復(fù)蘇術(shù)。3．心肺復(fù)蘇術(shù)（1）開放氣道：將病人置于仰臥位，采用仰頭舉頦法開放氣道。（2）人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸器呼吸法）：簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8～10L／min，面罩罩住口鼻，一手以“Ec”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣500～600ml，頻率為每分鐘10～12次。（3）人工循環(huán)：①判斷病人有無(wú)脈搏：首先兩次人工呼吸后，一手置于病人前額，使頭部保持后仰，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。②胸外心臟按壓：在胸骨中、下1／3交界處（相當(dāng)于兩乳頭間連線與胸骨正中交匯處），有規(guī)律、不間斷地進(jìn)行按壓。頻率每分鐘100次，按壓深度成人4～5cm，心臟按壓與人工呼吸比例，成人單雙人均為30：2。（4）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，選擇能量（雙向波150～200J，單向波360J），立即行直流電除顫術(shù)，每次除顫后應(yīng)繼續(xù)施行2分鐘CPR后，再檢查心電圖及脈搏。4．建立有效的靜脈通道，按醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，并密切觀察用藥效果，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。5．行氣管插管術(shù)，使用呼吸機(jī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻度、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?．保護(hù)腦組織，及早使用冰帽，人工降溫至33～34℃，按醫(yī)囑給予脫水劑、激素及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。7．嚴(yán)密觀察生命體征的變化，維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。做好各項(xiàng)搶救記錄，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。8．復(fù)蘇有效指征①瞳孔由大變小，對(duì)光反射出現(xiàn)。②面色、口唇及皮膚等色澤由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。③能摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓≥8．0kPa（≥60mmHg）。④有自主呼吸出現(xiàn)，或呼吸微弱。

十六、急性左心衰搶救1．病人取半坐位，兩腿下垂，減少靜脈回心血量。2．吸氧：立即給予高流量氧氣吸入，每分鐘6～8L，濕化瓶?jī)?nèi)加20％～50％乙醇，以降低肺泡表面張力，改善肺通氣功能，使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)95％以上。對(duì)神志不清或明顯意識(shí)模糊以及嚴(yán)重缺氧與呼吸衰竭者作氣管插管。3．根據(jù)醫(yī)囑給予以下藥物（1）嚴(yán)重氣急、煩躁不安者，按醫(yī)囑給予嗎啡，以減慢呼吸頻率和心率，并起到鎮(zhèn)靜作用。（2）快速應(yīng)用利尿劑，如呋塞米（速尿）靜脈注射，觀察~JJJN效果，記錄24小時(shí)出入量。（3）強(qiáng)心類藥：如毛花甙丙（西地蘭）或毒毛花苷K（毒K），靜脈注射時(shí)應(yīng)慢推，并注意觀察心率、心律變化及不良反應(yīng)。（4）血管擴(kuò)張劑，可靜脈滴注硝酸甘油、硝普鈉，注意液體速度不可過(guò)快，同時(shí)做好血壓監(jiān)護(hù)。-（5）必要時(shí)靜注地塞米松10~20mg，以改善心肌代謝和減輕肺毛細(xì)血管通透性。（6）氨茶堿靜脈推注，減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。（7）必要時(shí)選用非洋地黃藥物，如多巴酚丁胺，合并低血壓時(shí)可選用CAMP依賴性正性肌力藥物，常用多巴胺或多巴酚丁胺。4．做好病人的心理護(hù)理，減輕緊張與恐懼心理。十七、過(guò)敏性休克搶救1．立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)，立即給予平臥位，吸氧，并注意保暖。密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他變化。2．立即皮下注射0．1％腎上腺素1ml。3．立即給予地塞米松5～10mg靜脈注射，或氫化可的松100～200mg加入葡萄糖液體中靜脈滴注。4．遵醫(yī)囑使用血管活性藥，如多巴胺、阿拉明。5．給予抗組織胺藥物，如肌肉注射異丙嗪25~50mg。6．靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10~20ml。7．保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，進(jìn)行人工呼吸。

十八、雙鼻式鼻塞吸氧的應(yīng)用【目標(biāo)】病人經(jīng)鼻塞吸氧后，低氧血癥得到糾正?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】1．向病人及（或）家屬解釋病因、發(fā)病過(guò)程及可能的并發(fā)癥。2．注意以下容易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）連接氧氣流量表與氧源。（2）打開氧氣流量表，按醫(yī)囑調(diào)好流速以供給鼻導(dǎo)管。（3）將鼻塞置入鼻孔。（4）將兩根塑料管分別固定在病人的耳朵上及下巴（頦）下。（5）輕柔調(diào)節(jié)塑料管上的滑片，固定好鼻導(dǎo)管。3．觀察病人以下的任何異常變化①呼吸模式。②SaO2／SpO2水平。③生命體征和總體狀況。4．在病歷上記錄下護(hù)理措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1．正確給氧。2．病人的PaO2或SaO2／SpO2水平提高。3．準(zhǔn)確記錄。

十九、氧氣面罩的應(yīng)用【