風(fēng)濕免疫性疾病-2

內(nèi)科學(xué)-風(fēng)濕免疫性疾病總論**大學(xué)**醫(yī)院主講：XXXX1“風(fēng)濕”的來歷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇。長(zhǎng)沙馬王堆三號(hào)漢墓出土的帛書，在該書中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字記載。2歷史公元前三世紀(jì)《希波克拉底全書》：”Rheuma”意為滾動(dòng)西醫(yī)傳入中國(guó)后”Rheumatism”譯為“風(fēng)濕病”我國(guó)公元219年，東漢張仲景著《金匱要略痙濕暘病脈證治》：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名“風(fēng)濕”。風(fēng)濕免疫病概論風(fēng)濕（rheumatism）：是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕病，rheumaticdiseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病結(jié)締組織疾?。篊TD彌漫性結(jié)締組織疾病：(病變累及多個(gè)系統(tǒng))不使用的名詞：膠原性疾病病因：免疫性、代謝性、退行性、遺傳性、內(nèi)分泌性等3風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性結(jié)締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結(jié)結(jié)組織病UCTD系統(tǒng)性血管炎大動(dòng)脈炎TA、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎GCA、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎PAN、顯微鏡下多血管炎MPA、肉芽腫性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA、貝赫切特綜合征（白塞病BD）、皮膚血管炎等脊柱關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎R(shí)eA、銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎IBD、未化分脊柱關(guān)節(jié)病USPA退行性變骨關(guān)節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病痛風(fēng)gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等1983美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的分類方法4分類主要疾病和感染相關(guān)的風(fēng)濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱等腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病纖維肌病綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、關(guān)節(jié)周圍病、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕病）等其他有關(guān)節(jié)有癥狀的疾病成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征APS、復(fù)發(fā)性多軟骨炎R(shí)PC、結(jié)節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動(dòng)脈高壓等風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類5大血管炎LVV：①大動(dòng)脈炎TA、②巨細(xì)胞動(dòng)脈炎GCA中血管炎MVV：①結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎PAN、②川崎病小血管炎SVV：ANCA相類血管炎：①顯微鏡下多血管炎MPA；②肉芽腫性多血管炎GPA；③嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA免疫復(fù)合物性血管炎：①抗基底膜?。虎贗gA血管炎IgAV；③冷球蛋白血癥性血管炎；④低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）變異性血管炎：①白塞病BD、②Cogan綜合征單臟器性血管炎：皮膚血管炎；CNS血管炎等與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：RA；狼瘡；肉瘤與可能病因相關(guān)的血管炎：HBV、HCV、藥物、腫瘤等2012CHCC血管炎分類查珀?duì)栂朇hapelHill修訂國(guó)際血管炎名命6發(fā)病率系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：0.1％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：0.32-0.36％強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：0.25％原發(fā)性干燥綜合征（pSS）：0.3％骨關(guān)節(jié)炎（OA）：50歲以上達(dá)50％骨質(zhì)疏松癥（OP）：12%左右痛風(fēng)（Gout）：2.84%……7病理病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化?。ㄐ⊙苎祝┢は吕w維組織增生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎/血管翳強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎干燥綜合征自身免疫性外分泌腺炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡小血管炎血管炎病不同大小的動(dòng)、靜炎痛風(fēng)（晶體性）關(guān)節(jié)腔炎癥8病史和體檢病史的采集：詳細(xì)詢問病史發(fā)病年齡、性別、家族史癥狀：關(guān)節(jié)腫痛？部位？各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？已患過的其他疾病？從前的治療（療效？正規(guī)治療？復(fù)發(fā)原因？）9體格檢查：仔細(xì)體格檢查關(guān)節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動(dòng)受限AL）、脊柱（強(qiáng)直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等成為“名醫(yī)”的經(jīng)驗(yàn)：重視醫(yī)療質(zhì)量；不追求看病數(shù)量病史和體檢初診：仔細(xì)問病史和體檢好印象最后：診斷明確、病情控制名副其實(shí)的名醫(yī)10只有仔細(xì)看，才能看出疾病風(fēng)濕病的診斷：只有仔細(xì)查看，才能發(fā)現(xiàn)疾病的真相11實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）一般免疫學(xué)檢查：

免疫球蛋白、補(bǔ)體（C3、C4、CH50）血清酶譜：肌酸肌酶等人類白細(xì)胞抗原（HLA）檢測(cè)：HLA-B27SpAorASHLA-B5BDHLA-DR2、DR3SLEHLA-DR3、B8

pSSHLA-DR4RA12關(guān)節(jié)液檢查：常規(guī)項(xiàng)目、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細(xì)菌非炎性：白細(xì)胞＜2×109/L炎癥性：白細(xì)胞＞20×109/L化膿性：＞100×109/L，呈膿性病理檢查：腎臟活檢、下唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢等自身抗體檢查：器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細(xì)胞抗體等非器官特異性抗體：見下PPT實(shí)驗(yàn)室檢查13自身抗體檢查自身抗體陽性主要的疾?。篈NA（核整個(gè)細(xì)胞）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等ENA：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等抗ds-DNA；系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗Sm：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗Rib-P抗體（抗rRNP）

：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗SSA、抗SSB：干燥綜合征等抗u1RNP：混合性結(jié)締組織病等抗Jo-1：多發(fā)性肌炎抗SCL-70：系統(tǒng)性硬化病ACA：CREST綜合征14RF：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等抗角蛋白抗體譜（靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白）：RA抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗核周因子（APF）抗角蛋白（AKA）等抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）：pANCA（MPO）：顯微鏡下多血管炎等cANCA（PR3）：肉芽腫性多血管炎等APL＝ACL、LAC、抗β2-GP1：抗磷脂綜合征（APS）抗線粒體抗體（AMA；AMA-M2）：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗體（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）自身抗體檢查15影像學(xué)檢查X線平片：雙手平片（RA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側(cè)片（AS、OA）；骶髂關(guān)節(jié)（AS）CT：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關(guān)節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS）骨密度測(cè)定（BMD）：骨松（OP）16診斷判斷是否風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實(shí)驗(yàn)室免疫系統(tǒng)異常等判斷是哪類風(fēng)濕?。海◤浡裕┙Y(jié)締組織疾?。幌到y(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)??；晶體性疾??；退行性疾病判斷是哪種風(fēng)濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA判斷疾病的嚴(yán)重性：如SLE：輕度、重度、危重判斷疾病的活動(dòng)度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS17治療藥物糖皮質(zhì)激素（GC）：短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松中效：潑尼松（強(qiáng)的松）；潑尼松龍；甲基潑尼松龍長(zhǎng)效：地塞米松、倍他米松非甾體抗炎藥（NSAID）：非選擇性COX抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；雙氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考昔（安康信）等18治療藥物免疫抑制劑（IMs）：西藥：環(huán)磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；來氟米特（LEF）；環(huán)孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西羅莫司（RAP）中藥：雷公藤（TW）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羥氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；來氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）19IMs/DMARDs的主要作用機(jī)制藥名主要的作用機(jī)制甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白

細(xì)胞生長(zhǎng)受阻硫唑嘌呤干擾嘌呤核苷酸合成活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻抗瘧藥改變細(xì)胞溶酶體的pH減弱巨噬細(xì)胞抗原遞呈功能和IL-1分泌嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸合成來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水楊酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放抑制和改變T細(xì)胞生長(zhǎng)和反應(yīng)他克莫司抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制IL-2

抑制T淋巴細(xì)胞功能青霉胺通過疏基改變T、NK、單核細(xì)胞受體性能、改變細(xì)胞反應(yīng)性雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素20治療藥物生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體抗TNF-

：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA抗CD22：

Epratuzumab

SLE抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA抗Blys：Belimumab

SLE抗CTLA4：Abatacepte

RA抗IL-1受體：阿那白滯素痛風(fēng)價(jià)格非常昂貴21治療藥物中成藥：白芍總苷、雷公藤等輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細(xì)胞移植、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等痛風(fēng)治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬??；別嘌醇；非布司坦骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等22Well,canweleavethematterthere,then?Ithinkthat’sallthereistosayatpresent.23類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritisRA內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)425類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述定義：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病臨床特點(diǎn)：慢性、進(jìn)行性（大部分）、侵蝕性流行病學(xué)：患病率：我國(guó)約0.32-0.36%發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA男：女=1：326內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)427RA的病因和發(fā)病機(jī)制RA感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳HLA-DR4……病毒、支原體、細(xì)菌細(xì)胞免疫（TCL）體液免疫（Bcell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素28CD4+T細(xì)胞APC/MC/DCTNF-

IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳軟骨破壞骨破壞RA的發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞--細(xì)胞免疫29RA的病因和發(fā)病機(jī)制牙周炎吸煙肺部炎癥腸道微生態(tài)改變--體液免疫PAD：精胺酸亞氨酶精氨酸瓜氨酸30病因和發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫：Th細(xì)胞、CTL和APC浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜體液免疫：B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞并分泌大量免疫球蛋白參與關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)：TNF-、IL-1、IL-6、IL-17骨、軟骨破壞：破骨細(xì)胞靶向治療：抗TNF-：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木等抗B細(xì)胞：抗CD20（美羅華）、抗Blys單抗抗IL-6受體：妥珠單抗（Tocilizumab）抗細(xì)胞毒T細(xì)胞：阿巴西普（Abatacepte）抗IL-1受體：阿那白滯素31內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)432RA的病理基本病理改變是：滑膜炎（關(guān)節(jié)）滑膜炎和血管翳關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、血管炎（關(guān)節(jié)外）：

類風(fēng)濕血管炎

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變等33正?；A滑膜

關(guān)節(jié)滑膜的病理改變?cè)缙冢毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)性滑膜組織增厚：1~35~10層中期：滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：骨組織的侵蝕破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞A型細(xì)胞-巨噬細(xì)胞樣B型細(xì)胞-成纖維樣細(xì)胞34RA關(guān)節(jié)鏡所見絨毛或血管翳35內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)436臨床表現(xiàn)37起病方式：緩慢而隱匿方式起病（多）間歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風(fēng)濕癥）較急劇起?。ㄉ伲┎∏楹筒〕蹋河袀€(gè)體差異（異質(zhì)性）單發(fā)、多發(fā)持續(xù)緩慢進(jìn)展多關(guān)節(jié)炎持續(xù)急劇進(jìn)展多關(guān)節(jié)炎前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀RA的臨床分期和病程正常/無癥狀臨床前期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）RA早期RA（<6月）中期RA（6-24月）晚期RA（>24月）38早期：滑膜炎癥狀

可逆轉(zhuǎn)后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

不可逆轉(zhuǎn)部位和特點(diǎn)：最常見部位：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)>膝>跖趾>趾趾>踝>肘>肩>髖等外周關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)表現(xiàn)39WRMCPPIPDIPMTPTTP40關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）：是最早、最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹（S）：因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥關(guān)節(jié)晨僵（MS）：早晨起床后關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的僵硬感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)意義較大臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)表現(xiàn)41近指關(guān)節(jié)腫脹42關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（AL）：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小：WR、MCP、PIP關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直：常見腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形（M）：見于晚期患者掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜屈曲畸形；“天鵝頸”樣；“鈕孔花樣”畸形臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)表現(xiàn)43RA晚期的關(guān)節(jié)畸形RA是一種致殘性疾?。。┨禊Z頸樣尺側(cè)偏斜外翻44關(guān)節(jié)功能障礙：HAQACR分級(jí)：Ⅰ級(jí)；Ⅱ級(jí)；Ⅲ級(jí)；Ⅳ級(jí)現(xiàn)在您是否能做到以下幾點(diǎn)？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關(guān)水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車012345特殊關(guān)節(jié)頸椎可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍肌腱等軟組織受累頸椎寰樞關(guān)節(jié)受累肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)張口受限臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)表現(xiàn)46類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)是RA活動(dòng)指標(biāo)之一部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處，對(duì)稱分布大?。簲?shù)毫米至數(shù)厘米性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)47類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟化）亞臨床型血管炎心臟表現(xiàn)（受累）：心包炎（UCG檢查）臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)48肺表現(xiàn)（受累）：肺間質(zhì)病變（30%）：HRCT－UIP結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（單個(gè)或多個(gè)）Caplan綜合征：塵肺＋RA

大量肺部結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕性塵肺病）胸膜炎：胸水呈滲出性肺動(dòng)脈高壓（PAH）臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)49胃腸道表現(xiàn)（受累）：大多與抗風(fēng)濕藥（NSAID）引起胃腸道反應(yīng)很少由RA疾病本身引起血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動(dòng)）Felty綜合征：RA＋脾臟腫大＋中性粒細(xì)胞減少；±貧血；±血小板減少腎臟表現(xiàn)（受累）：繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs引起腎病；局灶性腎小球腎炎；類風(fēng)濕性血管炎至腎損害；膜性腎病少見臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)50神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）單神經(jīng)炎：類風(fēng)濕血管炎所致腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變

壓迫正中神經(jīng)脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變

受壓脊髓干燥綜合征（外分泌）：繼發(fā)性干燥綜合征（30~40%）口干、眼干的癥狀多不明顯內(nèi)分泌表現(xiàn)：合并橋本氏甲狀腺炎（HT）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎51臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)452實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（BRT）：輕至中度貧血RA活動(dòng)期血小板增高白細(xì)胞及分類多正常炎性標(biāo)志物：血沉（ESR）：升高（疾病活動(dòng)度指標(biāo)）C反應(yīng)蛋白（CRP）：升高（疾病活動(dòng)度指標(biāo)）滑膜炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)53自身抗體類風(fēng)濕因子（RF）：定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF與RA疾病活動(dòng)度相關(guān)RF陽性：RA、SLE、pSS、SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人54實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體--ACPA靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預(yù)測(cè)骨浸蝕抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等55實(shí)驗(yàn)室檢查免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體（C）：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動(dòng)期和RF（+）患者急性期和活動(dòng)期，血清補(bǔ)體均有升高；血管炎患者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性）關(guān)節(jié)液量>3.5ml炎癥性關(guān)節(jié)液（白細(xì)胞數(shù)2~7.5×109/L）：中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（T、B）、巨噬細(xì)胞（M）、滑膜成纖維細(xì)胞（FLS）、DC細(xì)胞等56實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查分期

X線表現(xiàn)Ⅰ期軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性和骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查：對(duì)RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要（每年攝1次）手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)

最有價(jià)值57RAⅠ期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松RAⅡ期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄58RAⅢ期：示腕關(guān)節(jié)多個(gè)骨囊性侵蝕樣改變RAⅣ期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合59核磁共振顯象（MRI）關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕早期RA（ERA）診斷最有價(jià)值的檢查超聲（高頻US）灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒?qǐng)D（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蝕破壞（最敏感方法）特殊檢查60滑膜炎和骨髓炎（箭頭）6162積液骨侵蝕血管翳63內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)464美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）2至小同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（以上4項(xiàng)至少持續(xù)6周）5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清類風(fēng)濕因子（RF）陽性7X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）RA診斷/分類標(biāo)準(zhǔn)有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏6566ACR/EULAR

2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)說明得分受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1個(gè)中大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)54個(gè)部分得分的總得分6分以上可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（OA常見受累關(guān)節(jié)）67評(píng)價(jià)指標(biāo)得分血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高168RA診斷操作流程≥一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛由其他疾病解釋更合理X線可見典型RA骨侵蝕ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分暫不診斷RA暫不診斷RA診斷RA是是是否否否是69DiseaseActivityScore28

DAS28歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)（3變量），簡(jiǎn)稱DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.28×(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.16RA疾病活動(dòng)性判斷70DAS28

DAS28主要是對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進(jìn)行評(píng)估包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n＝2）71DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28DASLeveofdiseaseactivityDAS28>3.7High>5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2<1.6Remission<2.672不良預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)RA的預(yù)后不良特征：高滴度RF、A-CCPX線：骨侵蝕（不適合ERA）MRI：明顯的滑膜炎/骨髓炎US：明顯的滑膜炎/血管翳高疾病活動(dòng)度（注：個(gè)人觀點(diǎn)?。?010ACRRA不良預(yù)后：早期見關(guān)節(jié)侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動(dòng)度疾病進(jìn)展迅速73特殊類型RA回紋型風(fēng)濕癥（復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥）：間歇性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，持續(xù)數(shù)天/每次，間歇期完全正常Felty綜合征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎＋白細(xì)胞↓＋脾腫大惡性RA（快速進(jìn)展型RA）血清陰性滑膜炎綜合征（緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE）74鑒別診斷-1骨關(guān)節(jié)炎多見于40歲以上關(guān)節(jié)痛輕微，活動(dòng)時(shí)痛加重、可有腫脹和積液受累關(guān)節(jié)：負(fù)重和活動(dòng)多的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、脊柱、遠(yuǎn)指和近指關(guān)節(jié)ESR大多正常；RF陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生75布夏爾Bouchard赫伯登Heberden76強(qiáng)直性脊柱炎多見于青年男性中軸關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎（骨橋形成）外周關(guān)節(jié)炎：非對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)（膝、踝、髖）炎肌腱端炎、前葡萄膜炎有家屬史，HLA-B27陽性（>90%）鑒別診斷-27778銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病之后表現(xiàn)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點(diǎn)炎等骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、補(bǔ)體

等鑒別診斷-37980痛風(fēng)多見于中老年男性常呈反復(fù)發(fā)作好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)通常血尿酸水平增高慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石其他：干燥綜合征感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷-481內(nèi)容提要病因和發(fā)病機(jī)制2病理3實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預(yù)后7臨床表現(xiàn)482治療原則RA目前不能根治（慢?。┲委熌康模簻p輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動(dòng)受限）防止和減少關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞（防止殘疾）（長(zhǎng)壽+健康=幸福；長(zhǎng)壽+殘疾=痛苦）治療原則：早期達(dá)標(biāo)；個(gè)體化原則；密切監(jiān)測(cè)病情83目標(biāo)治療（Treat-to-Target）治療目標(biāo)：臨床緩解或低疾病活動(dòng)度（DAS

28）其他RA治療目標(biāo)：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個(gè)1；ACR20、50、7084緩解標(biāo)準(zhǔn)－1：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≤1個(gè)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≤1個(gè)病人對(duì)疾病活動(dòng)性總體評(píng)價(jià)≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或緩解標(biāo)準(zhǔn)-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI≤3.385RA治療措施一般治療藥物治療非甾體抗炎藥改善病情抗風(fēng)濕藥非生物制劑生物制劑糖皮質(zhì)激素植物藥外科手術(shù)RA的治療措施IFX、ETN、ADA、GLM、TCZ86一般性治療休息：急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累急性期：關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期：關(guān)節(jié)功能鍛煉病變關(guān)節(jié)避免受力禁止吸煙、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、腸道炎癥）87非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理作用：抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱臨床價(jià)值：是RA不可缺少的對(duì)癥治療藥物用藥指征：適用于有活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵）的患者雙氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞來昔布布洛芬萘丁美酮特耐針吡羅昔康帖劑88環(huán)氧化酶COXinflammation脂氧化酶LOX89NSAIDs分類非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）：

抑制COX-2

>>抑制COX-1第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib）第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib）90使用NSAID的注意事項(xiàng)只有一種NSAID足量使用數(shù)日至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)使用有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）冠心病患者慎用NSAID，或建議使用萘普生腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs療程：關(guān)節(jié)無腫痛時(shí)可減量觀察，最后停用91改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）本類藥物有控制病情進(jìn)展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風(fēng)濕藥”（DMARDs）；本類藥物起效時(shí)間長(zhǎng)（1-6月）

“慢作用抗風(fēng)濕藥”92常用的DMARD藥物-1甲氨蝶呤（MTX）評(píng)價(jià)：RA的基礎(chǔ)用藥、貓定藥，首選的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，療程至少半年，可終生服用不良反應(yīng)：MTX中毒

骨髓抑制、肝損害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效不良反應(yīng)：少見，胃腸道反應(yīng)、皮疹等。對(duì)磺胺過敏者禁用93來氟米特（LEF）：療效與MTX相當(dāng)用法：10-20mg/d（不要采用負(fù)荷量）不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達(dá)高峰。不良反應(yīng)：少見，視網(wǎng)膜毒性、心臟傳導(dǎo)阻滯等其他：米諾環(huán)素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺（CYC）等常用的DMARD藥物-294生物制劑-1腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：依那西普：重組可溶性TNF-

受體2融合蛋白英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-

單抗阿達(dá)木單抗（修美樂）：純?nèi)薚NF-

單抗特點(diǎn)：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯指征：早期RA：疾病有中高度活動(dòng)/有預(yù)后不良表現(xiàn)中晚期RA：DMARD反應(yīng)不佳+疾病中高度活動(dòng)用法：TNF-α拮抗劑＋MTX95IL-6拮抗劑：Tocilizumab妥珠單抗抗人CD20、CD22單抗利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細(xì)胞，抑制體液免疫反應(yīng)指征：傳統(tǒng)治療和抗TNFi療效欠佳的活動(dòng)性RA患者細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受體拮抗劑：阿那白滯素（Anakinra）生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞生物制劑-296糖皮質(zhì)激素（GC）用藥指征：活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（腫、痛）有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者（如血管炎）DMARD尚未起效時(shí)（“橋梁”治療）用法：控制關(guān)節(jié)炎：小劑量(≤15mg/d)；療程？有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30-40mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳，≤3次/年（類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎）97糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用時(shí)間？早晨用？晚餐后用？睡前用？98