脊髓損傷的康復-3

脊髓損傷的康復

脊髓損傷（SCL）是指由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷造成四肢癱瘓時稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時稱截癱。一、概述（一）病理生理傷后6-12小時之內，白質中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變，在此時期內給予有效治療，則有一部分病例的脊髓損傷仍是可逆的。根據(jù)完全性脊髓損傷的病理改變特點，早期的含義應限于傷后24小時之內，傷后6小時內進行治療則是治療的黃金時期。3小時6小時12小時24小時不全損傷灰質出血較少，白質無改變出血灶擴大不多（6-10小時）神經(jīng)組織水腫逐漸消退（24-48小時）完全損傷灰質多灶性出血；白質尚正常出血增多；水腫神經(jīng)細胞開始退變壞死；有出血灶，神經(jīng)軸突開始退變中心出現(xiàn)壞死多處軸突退變脊髓損傷病理生理（二）臨床特征1、脊髓休克：持續(xù)幾小時到幾周（超過6周以上）。典型者多在24小時內消失，脊髓休克消失早晚是一個重要的預后指征。脊髓休克正在消退的第一個指征是出現(xiàn)球海綿體肌反射，球海綿體肌反射陽性意味著脊髓休克已經(jīng)結束。2、運動和感覺障礙：肌肉功能可部分或全部喪失，上行感覺纖維的破壞可致?lián)p傷水平以下感覺減退或缺失。3、體溫控制障礙：脊髓損傷后，下丘腦不再控制皮膚血流或出汗水平，這種自主功能障礙導致內源性體溫調節(jié)反映的喪失。4、痙攣：中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去對脊髓的反射弧控制后，可發(fā)生痙攣。痙攣以高張性，高活動性牽拉反射和陣攣為特征。損傷6個月后逐步增加，受傷后一年才能相對穩(wěn)定。多種內外刺激會增加痙攣，包括姿勢改變，皮膚刺激，環(huán)境溫度，衣服過緊和情緒變化等。5、排便功能障礙（膀胱功能障礙）：尿路感染是早期醫(yī)療/康復階段最常見的醫(yī)療并發(fā)癥。膀胱的狀態(tài)呈現(xiàn)兩種類型：（1）自動性膀胱：病人逼尿肌的反射功能恢復后，經(jīng)一定程度的膀胱充盈，可以引起逼尿肌的收縮，克服括約肌的阻力，完成排尿，反射弧是完整的。（2）自主性膀胱：病人膀胱呈弛緩狀態(tài)，反射性收縮功能被破壞，但可以通過用手壓迫恥骨上腹壁而使膀胱排空。6、性功能障礙

中央綜合征(centralcordsyndrome）常見于脊髓血管損傷，血管中央先開始發(fā)生損害，然后再向外周擴展。（與動脈分布有關。）好發(fā)于老年人頸部處于伸位時的損傷臨床綜合征C：頸T：胸L：腰S：骶CTLSCTL不完全喪失感覺與運動功能喪失CTSL脊髓損傷區(qū)中央綜合征(centralcordsyndrome）上肢受累重于下肢不同程度的感覺喪失有膀胱功能障礙恢復過程下肢→膀胱→上肢→手內肌預后較好

脊髓僅損傷半側，常見于刀傷或槍傷。由于痛溫覺纖維在脊髓發(fā)生交叉，因而對側痛溫覺喪失。同側肢體本體感覺和運動喪失，脊髓半切綜合征（Bronw-Sequard）疼痛與溫度覺喪失（對側）喪失自主運動（同側）脊髓損傷區(qū)

脊髓前部損傷（損傷），不同程度的運動和痛溫覺喪失而本體感覺保留。脊髓前動脈/前索綜合征

（anteriorcordsyndrome）運動、體位、震顫、觸覺、感覺疼痛、溫度運動脊髓損傷區(qū)前動脈運動、疼痛溫度覺喪失，但位置覺、震顫覺和觸覺存在

脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié))損傷和椎管內腰神經(jīng)根損傷。 雙下肢多無明顯運動障礙，肛門和會陰部有鞍狀感覺障礙，性功能障礙；大小便失禁或潴留，肛門等反射消失。偶爾可保留球海綿體反射和排尿反射保存。圓錐綜合征(conusmedullarissyndrome)

椎管內腰骶神經(jīng)根損傷所致膀胱、腸道功能障礙及下肢反射消失。癥狀可為單側或不對稱;根性疼痛和感覺障礙位于會陰部\股部或小腿,下肢可有周圍性癱,括約肌障礙常不明顯.馬尾綜合征（caudaequinasyndrome）脊髓震蕩（spinalconcusion

）

指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，一般認為并沒有機械性的壓迫，也沒有解剖上的損害。二、康復評定（一）關于損傷評定1、損傷水平的評定：神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側正常運動和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。脊髓損傷水平主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運動損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。運動損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關鍵性的肌肉的徒手肌力和關鍵性的感覺點的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定。確定損傷平面時，該平面關鍵性的肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關鍵性的肌肉的肌力必須≥4級。損傷平面的記錄：由于身體兩側的損傷水平可能不一致，評定時需同時檢查身體兩側的運動損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄。運動檢查十群肌肉及代表節(jié)段

L2屈髖肌群

L3伸膝肌群

L4踝背屈肌群

L5拇長伸肌

S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群

C6伸腕肌群

C7伸肘肌群

C8指深屈群

T1小指展肌例如：T4---乳頭平面T10---臍平面T12-L1---腹股溝平面C5-7---上肢的橈側C8-T1---前臂及手的尺側解剖:脊神經(jīng)皮節(jié)復習2、損傷程度評定根據(jù)ASIA的損傷分級，損傷是否完全性的評定以最低骶節(jié)（S4-S5）有無殘留功能為準。殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部時有反應。殘留運動功能時，肛門指檢時肛門外括約肌有隨意收縮。在確定是否完全性脊髓損傷時，必須注意以下兩點：①完全性脊髓損傷必須在脊髓休克期結束后才能確定；②脊髓休克期結束后，脊髓損傷水平以下的運動、感覺的完全喪失，包括鞍區(qū)無感覺和運動功能的殘留。（圖）%E?;E?+E?

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3、脊髓休克的評定球海綿體反射是判斷脊髓休克是否結束的指征之一，此反射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克結束。脊髓休克結束的另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。

（二）運動功能的評定運動評分評定時分左、右兩側進行,評定標準:采用MMT法測定肌力,評分越高肌肉功能越佳,據(jù)此可評定運動功能。痙攣評定臨床上多用改良的Ashworth量表。（三）感覺功能的評定采用ASIA的感覺指數(shù)評分（SIS）來評定感覺功能，選擇C2-S5共28個節(jié)段的關鍵感覺點，分別檢查身體兩側各點的痛覺和輕觸覺，分數(shù)越高表示感覺越接近正常。

(四）ADL能力評定截癱患者可用改良的Barthel指數(shù),(五)功能恢復的預測對完全性脊髓損傷的患者,根據(jù)其不同的損傷平面預測其功能恢復情況(圖)功能預測：脊髓損傷平面與功能的關系康復目標---頸髓損傷C6：四肢癱，生活中度依賴-腕伸驅動式抓握矯形器康復目標---胸髓損傷上胸部:截癱，生活大部自理下胸部:截癱，生活基本自理僅站立治療性步行家庭功能性步行社區(qū)功能性步行短暫步行T6-T12遠距離靠輪椅康復目標---腰、骶髓損傷腰：生活全部自理。骶：可以恢復全日工作。步行無顯著障礙。僅站立治療性步行家庭功能性步行社區(qū)功能性步行<900米＞900米L1-L3L4以下室內行走上下樓梯

三、急性期康復治療急性期包括急性臥床期和亞急性兩個階段.急性臥床期一般是發(fā)病后6-8周內,此階段壓瘡、攣縮及上呼吸道問題的預防是最重要的.(一)康復目標：①保持呼吸道清潔與暢通;②保持ROM和癱瘓肌肉長度;③加強失神經(jīng)癱瘓肌及隔肌的力量;④預防壓瘡.(二)康復評估

1、呼吸包括呼吸肌的功能,呼吸方式,咳嗽能力,肺活量等均應進行評定.2、皮膚觀察全身皮膚狀況,注意易受壓迫的區(qū)域.3、肌張力與深部腱反射受累肌群的肌張力高張還是低張,肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射.4、徒手肌力檢查及關節(jié)活動范圍(ROM)評估(三)康復方法1、呼吸道護理2、主動或被動活動關節(jié)全范圍各生理軸向ROM訓練應每天進行.動作應輕柔、緩慢,ROM應分別在仰臥和俯臥位下進行.3、維持關節(jié)功能活動高水平損傷者，手腕應處于中立，手指屈曲。預防足跟部壓瘡，足下垂及跟腱緊張孿縮。4、體位骨折穩(wěn)定后,提倡病人仰臥、側臥及俯臥位變換,并逐步增加俯臥位的耐力.5、選擇性肌力訓練損傷后頭幾周,四肢癱的病人應避免進行肩胛及肩部肌肉的抗阻力訓練;截癱病人應避免進行髖部及軀干肌肉的抗阻力訓練.幾種方法比較合適:①雙側徒手抗阻活動;②雙側PNF模式;③使用沙包及啞鈴的漸進性抗阻訓練.四肢癱：肌力訓練的重點在三角肌前部,肩伸肌,肱二頭肌,斜方肌下部;截癱病人:所有上肢骨骼肌都應訓練,重點放在肩下降肌,肱三頭肌.搖床傾斜床預防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織（髖、膝、踝）負重，防止骨質疏松和骨折刺激內臟的功能改善通氣，預防肺部感染6、直立活動訓練時應保持脊柱的穩(wěn)定性,配帶腰圍訓練起立和站立活動.患者站起立床,從傾斜20度開始.角度漸增,8周后達到90度.7、日常生活活動訓練禁忌(1)截癱:直腿抬高大于60度,膝屈曲下髖屈90度應避免,這將加重下胸、腰椎的損傷.(2)四肢癱:在骨折固定期間,頭、頸部活動,雙肩牽拉應避免.(3)繼發(fā)骨折和/或呼吸損傷的病人應避免采用俯臥位.

四、亞急性期康復一般指發(fā)病后8-12周.在此目標、評估方法基本同前,訓練重點是獲得姿勢控制和平衡能力.(一)康復方法1、繼續(xù)前期活動2、肌肉在訓練3、牽伸訓練:主要牽伸下肢的幗繩肌,內收肌和跟腱4、墊上訓練

盡可能加強對有神經(jīng)支配肌的肌力訓練尤其對：肌肉的再訓練

背闊肌肩及肩胛帶肌手臂肌群腹肌臀大肌股四頭肌小腿肌常用治療性鍛煉力量的方法

PNF沙袋、亞鈴等懸掛及彈簧裝置腘繩肌牽張方式用砂袋固定骨盆跟腱牽張方式內收肌牽張訓練(1)翻身(2)肘胸位:目的是改善床上活動度,為進行四點跪位和坐位作準備墊上訓練(3)手膝位:從輪椅上站起來或借助拐杖,雙側膝、踝足支具進行行走的低位截癱病人需要這種體位下的功能性活動.(4)雙肘支撐位下緩慢坐起目的：①為病人獨立坐起作準備②提高肩伸肌和肩內收肌、腹肌肌力(5)幫助下坐起動作C6以上四肢癱病人，伸肘肌功能活動喪失，需他人幫助下才能完成坐起動作。

(6)臥坐轉移:坐位姿勢則因損傷水平而異①下胸部損傷的病人可望達到軀干直立下坐下來②下頸部和高位胸椎損傷病人能維持在頭前移,軀干屈曲下坐位平衡;③高位頸部損傷的病人坐位平衡很差,一般不勉強達到坐位。(7)坐位平衡:病人經(jīng)訓練,從臥位下過渡到坐位是功能活動質的飛躍.(8)坐位下移動:對于轉移和行走,坐位支撐及坐位下移動則是一項重要的初步活動(9)四點跪位:這種訓練適用與下胸段以下截癱,在墊上訓練中,這是第一個將負重轉移到兩髖的體位,有利于增加下軀干和兩髖骨骼肌的控制能力。（圖）(10)膝跪位目的：①有助于確立軀干和骨盆控制的功能性模式以及進一步促進直立平衡控制②作為借助拐杖和雙側膝踝支具行走的過渡形式

五、輪椅訓練經(jīng)過前述墊(床)上訓練后,病人逐步適應并學會操作輪椅,借助輪椅完成各種活動,對于T10以上脊髓損傷病人，大多數(shù)終身要與輪椅為拌.此期康復目標主要是學會安全使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修,在輪椅上完成各種轉移活動,輪椅訓練一般在傷后3-6個月內完成.注意每坐30分鐘,必須用上肢撐起軀干,或側傾軀干,使臀部離開椅面減輕壓力,以免坐骨結節(jié)發(fā)生壓瘡.輪椅訓練多數(shù)患者最適用的長距離移動工具。輪椅技巧可以使患者能夠在崎嶇的路面行進。長時間坐輪椅者務必在20-30分鐘內改變身體姿勢，以緩解臀部壓力。六、步行訓練（一）康復目標:截癱病人借助支具(T10以下),甚至電動支具(損傷平面可更高)、拐杖實現(xiàn)重新走路,參與社會活動的愿望,對于病情穩(wěn)定,經(jīng)濟條件較好者,此期應達到下述目標:1、能完成站立平衡,增加生理上的站立耐力.2、在平行杠內能完成擺至步,擺過步,四點步,最終達到功能性步行.3、輪椅至借助拐杖站立的轉移動作.4、借助支具、拐杖,T10以下,損傷者達到功能性步行.（二）訓練方法：脊髓損傷病人的行走概念包括如下四個不同水平:1、只能完成站立,而且是被動站立.2、治療性行走,僅用于鍛煉性目標,在別人幫助下在平行杠內可短距離行走,并能達到如下目標:穿戴-脫去支具;坐-站轉移,行走時在幫助下能達到平衡,跌倒后借助輔助物可重新站立;適合于T6-T12平面損傷患者.3、室內功能性行走:能夠穿戴支具,獨立完成坐→站,椅→地板轉移.在家中,工作場所、學校及室內場所不用輪椅.行走距離不能達到900m,見于L1-L3平面損傷患者.4、社區(qū)內行走:完全獨立行走,大部分時間不需要輪椅.步行訓練(一)步行前的準備1、穿脫支具2、站立活動(二)平行杠內步行訓練步法有三種:擺至步,四點步,擺過步(三)持杖步行訓練(四)從輪椅到拐杖的轉移動作(五)上下樓梯活動七、截癱病人家中ADL訓練SCI患者特別是四肢癱患者，訓練日常生活活動功能力尤其重要,應與手功能訓練結合起來.ADL訓練八、合并癥的處理脊髓損傷后兩種最主要的致死并發(fā)癥為壓瘡并發(fā)敗血癥