脊髓損傷護(hù)理查房

脊髓損傷護(hù)理查房匯報(bào)人：急診科Nursingwardroundsofspinalcordinjury01.脊髓損傷基礎(chǔ)知識(shí)02.病例介紹03.護(hù)理診斷與措施04.康復(fù)治療目錄CONTENTPART01脊髓損傷基礎(chǔ)知識(shí)脊髓概述六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的功能反射可完成一些簡單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。傳導(dǎo)脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激。脊髓損傷的原因感染發(fā)育性外傷腫瘤代謝性脊髓損傷

不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺消失。功能障礙其他障礙脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。脊髓損傷脊髓損傷的臨床表現(xiàn)ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法40~60分>60分20~40分<20分生活基本自理生活需要很大幫助極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴生活需要幫助評(píng)分結(jié)果PART02病例介紹現(xiàn)病史：患者6小時(shí)前出現(xiàn)腹痛，彎腰后出現(xiàn)頭暈、兩眼發(fā)黑、意識(shí)喪失，跌倒在地，約15分鐘后蘇醒，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，無無惡心嘔吐，無小便失禁，伴四肢無力，于2020-05-2717:25被急送至我院急診，急診擬“脊髓損傷”收住急診病房，完善相關(guān)檢查，暫予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水減輕脊髓水腫、激素沖擊等對(duì)癥支持治療后于08-2817：45轉(zhuǎn)入我科?；举Y料：患者，***，*性，**歲，住院號(hào)*******，已婚，既往體健，輸血史，無藥物過敏史，2020-05-2717:25入院生命體征：T：37.1℃，P:93次/分R：19次/分BP:98/55mmHg脊髓損傷的臨床表現(xiàn)神志清醒,雙側(cè)瞳孔等大等圓,左:右=2.5mm:2.5mm,光反射存在,頸圍領(lǐng)固定,下頜部傷口敷料包扎,清潔、無外滲,頭面部及左膝部擦傷處表面干燥，1患者雙上肢肌力0級(jí),雙肩聳肩肌力5級(jí),左下肢肌力0級(jí),右下肢肌力1級(jí)。2CT檢查：顱內(nèi)未見明確灶性病變；兩肺少許炎癥，不符合病毒性肺炎典型表現(xiàn)。3頸椎MR:頸椎骨質(zhì)增生,頸3-6椎間盤突出伴頸髓損傷，4輔助檢查一級(jí)護(hù)理，氧氣吸入、心電、指脈氧監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征1普食、氣墊床治療2養(yǎng)神經(jīng)、脫水減輕脊髓水腫，擴(kuò)容、補(bǔ)液維持血壓3頸椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，消炎止痛，預(yù)防感染，脫水消腫、輸血治療4氣管切開術(shù)，吸痰，保持呼吸道通暢5診療計(jì)劃PART03護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷疼痛：與脊髓損傷有關(guān)1焦慮—與病程長，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)3便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、活動(dòng)受限有關(guān)4運(yùn)動(dòng)功能障礙—與脊髓損傷有關(guān)5潛在的并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染6潛在的并發(fā)癥：下肢靜脈血栓7P1疼痛：與脊髓損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛能夠耐受護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者疼痛程度。（2）予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝通,使其轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予

止痛劑，并注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)。。護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)實(shí)施干預(yù)后患者疼痛能夠耐受。P2焦慮：與病程長，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：（1）消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個(gè)積極而健康的心里狀態(tài)。（2）患者能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)而順應(yīng)治療。護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者焦慮程度及原因。（2）認(rèn)真傾聽病人訴說，理解病人的心情，主動(dòng)與病人溝通，關(guān)心體貼患者，不斷開導(dǎo)，消除病人顧慮，使其安心配合治療。（3）盡可能的滿足病人日常生活需要，鼓勵(lì)病人克服依賴心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以熟練的護(hù)理技術(shù)獲得病人信任。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒樂觀，積極配合治療及護(hù)理。P3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：（1）保持床單平整、干燥、無渣屑；（2）使用氣墊床；（3）定時(shí)翻身(每2h一次)；定時(shí)對(duì)易發(fā)生褥瘡的骨隆凸部位，用手掌托起，持續(xù)按摩5～10min，每天進(jìn)行溫水擦??；（4）改善全身的營養(yǎng)狀況，做好皮膚護(hù)理，保持皮膚的清潔和干燥（5）低蛋白血癥者靜脈輸入白蛋白。（6）向患者及家屬詳細(xì)介紹壓瘡的預(yù)防護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚未見明顯異常P4便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效排便護(hù)理措施：（1）心理護(hù)理：根據(jù)病人情況，給予解釋、指導(dǎo)，以穩(wěn)定病人情緒，消除緊張心理。（2）飲食護(hù)理：給高纖維膳食以提高腸道內(nèi)部被吸收的負(fù)離子數(shù)量、增加糞便的液體容積及糞便的流動(dòng)性。攝入適量的液體以每天2000-3000ml為宜。如橘子汁、檸檬汁等，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（3）提供排便環(huán)境：提供隱蔽的排便環(huán)境，如排便時(shí)關(guān)好門，并給病人留有足夠的排便時(shí)間，使病人安心；注意避開查房、治療（4）教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針方向環(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚未見明顯異常P5運(yùn)動(dòng)功能障礙—與脊髓損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：最大限度的提高患者運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理措施：（1）患者休息時(shí)間安置舒適的體位，保持良肢位的擺放。（2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng),防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于功能恢復(fù).（4）進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉,也可進(jìn)行上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作。（5）每日輪椅轉(zhuǎn)換進(jìn)行坐位訓(xùn)練，逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，如自己進(jìn)餐或在別人協(xié)助下進(jìn)餐，自己拿著水果吃等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者上肢功能較前恢復(fù)P6潛在的并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生或減少泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生幾率護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量最好達(dá)到3000ml以上，以稀釋尿液，盡量排盡尿液，減少殘余尿。（2）每日清潔會(huì)陰部，定時(shí)夾管，定期更換尿袋及導(dǎo)尿管，必要時(shí)做膀胱沖洗以沖出膀胱中積存的沉渣。（3）定期檢查殘余尿量、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染征象。（4）一旦發(fā)生感染，應(yīng)抬高床頭，增加飲水或輸液量，持續(xù)開放導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生尿路感染P7潛在的并發(fā)癥：下肢靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生下肢靜脈血栓護(hù)理措施：（1）臥床期間要定時(shí)更換體位，每1-2h/次，避免膝下墊枕過度屈髖，定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行下肢肢體的被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)。（2）避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液，注意觀察患者雙下肢皮膚有無色澤改變、經(jīng)常測量肢體的周徑，觀察有無腫脹、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。一旦血栓形成應(yīng)禁止劇烈活動(dòng)及按摩肢體，以防血栓脫落引起肺栓塞而猝死（3）保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。（4）勿使用過緊衣物：如腰帶、緊身內(nèi)衣，避免血液瘀滯。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生下肢靜脈血栓PART04康復(fù)治療脊髓損傷的臨床表現(xiàn)”“脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強(qiáng)殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練保持正常體位脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點(diǎn)T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖?。难。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^肌）股骨內(nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長伸?。ㄗ隳撮L伸?。┳惚车?？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚?。┳愀鈧?cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)：（1）按摩肌肉為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運(yùn)動(dòng)時(shí)禁忌過度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識(shí)的用力，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮。（2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。04050607鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等；可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。飲食護(hù)理飲食原則：以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長期復(fù)健治療所需之能量消耗。煮食烹調(diào)時(shí)應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。