脊髓損傷康復(fù)

脊髓損傷康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科肖敏一、定義：

脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬人口原因：交通事故墜落或工傷運動損傷暴力損傷非外傷性脊髓損傷

發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病病因分類四、臨床特征因受傷程度、部位及復(fù)合傷情況不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點有：（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。（二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運動障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別不完全性完全性運動功能喪失不完全、不對稱完全、對稱感覺可保留部分感覺完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過1周多在3周以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱病理反射可有可無多有康復(fù)問題1.肌肉癱瘓

可以來源于失神經(jīng)支配的肌肉失能，也可以由于長期不活動導(dǎo)致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運動功能障礙的主要原因?；颊呖梢酝ㄟ^功能訓(xùn)練、矯形器應(yīng)用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復(fù)。2.關(guān)節(jié)攣縮畸形

長期缺乏活動后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形，從而影響患者的步行和活動。糾正攣縮畸形是應(yīng)用矯形器的必要前提。牽張訓(xùn)練、理療、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。3.肌肉痙攣

上運動神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌肉張力過高、活動過度活躍或痙攣。痙攣的缺點：①導(dǎo)致較強的皮膚剪力，從而造成皮膚損傷或壓瘡。②關(guān)節(jié)活動限制而影響日常生活活動。③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生。④誘發(fā)疼痛或不適。痙攣的優(yōu)點：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿。③下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓。④預(yù)防深靜脈血栓形成。

4.壓瘡

是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等關(guān)系密切。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源,也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢，甚至影響臥位。5.膀胱和直腸障礙

失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙嚴重影響患者日常生活護理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日常活動。膀胱訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥物使用得到解決6.疼痛

脊髓損傷后的疼痛很常見，原因復(fù)雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。除了藥物外，理療、運動、作業(yè)治療、心理治療也十分常用。7.自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙包括自主神經(jīng)功能喪失和過度反射，導(dǎo)致突發(fā)性嚴重高血壓?？刂谱灾魃窠?jīng)障礙往往是進行康復(fù)治療的必要前提。

護理措施1.排尿障礙在脊髓損傷早期因膀胱可完全喪失神經(jīng)支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量殘余尿，而產(chǎn)生尿流不止，所以一般在受傷后兩周內(nèi)要給患者留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放，使膀胱里不積存尿量，可防止膀胱過度膨脹。待2-3周后將持續(xù)開放引流改為定時開放引流。以促使膀胱得到充盈及排空訓(xùn)練。導(dǎo)尿時嚴格執(zhí)行無菌操作，定時更換導(dǎo)尿管。每天清洗尿道口兩次，使之清潔無分泌物，并鼓勵病人多飲水，增加排尿量，以沖洗膀胱2.腸道功能障礙是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頑固性便秘，大便失禁及腹脹。我們首先采取飲食治療，要定時、定量多食含纖維素較多的食物、多飲水、多吃蔬菜、水果、蜂蜜、酸奶等可促進腸道蠕動。還可以順結(jié)腸走向進行按摩，促進腸蠕動，幫助排便。必要時可以使用開塞露、灌腸以促進胃腸蠕動而排便。3.體溫調(diào)節(jié)障礙正常人體可通過代謝、神經(jīng)和體液等來完成體溫調(diào)節(jié)。并經(jīng)脊髓和腦內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞加以協(xié)調(diào)控制和維持。使機體在產(chǎn)熱和散熱過程中保持平衡。頸脊髓損傷的癱瘓患者因失去交感神經(jīng)支配，汗腺也麻痹，體溫調(diào)控能力降低，故出現(xiàn)體溫異常，多表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，對這類傷員應(yīng)進行物理降溫等，并補充足夠的水、電解質(zhì)、糖和氨基酸，以補充高熱的消耗。必要時實行藥物降溫。4.呼吸功能障礙頸脊髓損傷后，位于腦干，延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的呼吸中樞向下傳導(dǎo)束喪失功能，呼吸的自主節(jié)律和深度因不能控制而出現(xiàn)呼吸障礙。另患者的體位不妥，咽喉內(nèi)的粘液難以排出。有可能被吸入氣管內(nèi)引起感染。因此，以改善呼吸道的通暢，排出分泌物和防止吸入肺內(nèi)為主要目標。應(yīng)經(jīng)常變換體位，勤翻身，鼓勵患者作深呼吸和咳痰動作，每次翻身時扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道過多分泌物，保持呼吸道通暢5.褥瘡褥瘡是脊髓損傷患者最常見的病發(fā)癥。在任何時期都可以發(fā)生。因癱瘓部位感覺消失，缺乏對損害刺激的保護性反應(yīng)。加之自身重量壓迫，持續(xù)擠壓皮膚，即可發(fā)生皮膚和皮下組織缺血壞死。及排泄物的侵漬和摩擦，如糞、尿和汗等。易使皮膚糜爛、破潰。因此要求我們必須要保持床上用品干燥清潔、平整柔軟、無皺褶、無渣屑。并定時翻身，每隔2小時翻身一次。身體保持干燥清潔，經(jīng)常擦洗，每日用溫水清潔皮膚，對皮膚易出汗部位可用爽身粉涂擦，若發(fā)生褥瘡，應(yīng)解除壓迫，創(chuàng)面清潔，并隨各期的不同癥狀采取相應(yīng)的治療。6.關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮：畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。髖關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可以穿“丁字鞋”，足下墊軟枕，每天應(yīng)最大幅度的活動髖關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬，保持髖關(guān)節(jié)伸直和外展位并施加被動活動：膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直：踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。肌肉萎縮，加強功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動，特別強調(diào)未癱瘓部位的主動運動，如利用啞鈴或拉簧鍛煉上6.疼痛脊髓損傷，在損傷節(jié)段有相應(yīng)的軟組織不同程度的損傷，可引起疼痛，通常服用止痛藥物，或針刺、針灸等，對癥治療康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?！究祻?fù)目標】1.保持正常體位，預(yù)防壓瘡。2.加強呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。3.肢體被動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。4.主動運動訓(xùn)練，維持和增強殘存的肌力。脊髓損傷康復(fù)基本目標脊髓損傷水平基本康復(fù)目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、移乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具T5-T8同上，可應(yīng)用支具治療性步行同上T9-T12同上，長下肢支具治療性步行輪椅，長下肢支具、雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可駕駛汽車，可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具二、脊髓損傷康復(fù)治療早期康復(fù)治療1.急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周臨床治療與康復(fù)治療同時進行地點：床邊內(nèi)容：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、床上體位變換2.急性穩(wěn)定期（穩(wěn)定期）：傷后4-8以后地點：康復(fù)治療室內(nèi)容：肌力增強訓(xùn)練如墊上支撐、站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練3.中后期康復(fù)地點：康復(fù)治療室內(nèi)容：四肢癱（T1以上）肌力加強訓(xùn)練耐力加強訓(xùn)練輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強訓(xùn)練耐力加強訓(xùn)練輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12）功能性步行訓(xùn)練（L1-L4）不同脊髓損傷水平患者可能需要的輔助器械輔助器械C4C5C6C7-8T1-10T11-12L1-3L4-5電動輪椅++（+）輕型輪椅（+）+++（+）標準輪椅（+）+++上肢夾板+++ADL自助具++++輪椅用滑板++（+）助步器++腋拐+++AFO支具++KAFO支具+++環(huán)境控制+應(yīng)用步行矯形器進行站立/步行訓(xùn)練的意義預(yù)防肌肉萎縮、減輕痙攣。減少骨質(zhì)疏松。預(yù)防壓瘡。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。改善和增強心肺功能。因此，對全身的康復(fù)具有重要作用。不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計損傷平面功能預(yù)