脊髓損傷康復(fù)

脊髓損傷康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科肖敏一、定義：

脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬人口原因：交通事故墜落或工傷運(yùn)動(dòng)損傷暴力損傷非外傷性脊髓損傷

發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病病因分類四、臨床特征因受傷程度、部位及復(fù)合傷情況不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點(diǎn)有：（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺消失。（二）運(yùn)動(dòng)障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。在傷后暫時(shí)都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運(yùn)動(dòng)障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運(yùn)動(dòng)消失或障礙。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別不完全性完全性運(yùn)動(dòng)功能喪失不完全、不對(duì)稱完全、對(duì)稱感覺可保留部分感覺完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過1周多在3周以上反射障礙不對(duì)稱、不完全完全、對(duì)稱病理反射可有可無多有康復(fù)問題1.肌肉癱瘓

可以來源于失神經(jīng)支配的肌肉失能，也可以由于長期不活動(dòng)導(dǎo)致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因?；颊呖梢酝ㄟ^功能訓(xùn)練、矯形器應(yīng)用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復(fù)。2.關(guān)節(jié)攣縮畸形

長期缺乏活動(dòng)后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形，從而影響患者的步行和活動(dòng)。糾正攣縮畸形是應(yīng)用矯形器的必要前提。牽張訓(xùn)練、理療、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。3.肌肉痙攣

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌肉張力過高、活動(dòng)過度活躍或痙攣。痙攣的缺點(diǎn)：①導(dǎo)致較強(qiáng)的皮膚剪力，從而造成皮膚損傷或壓瘡。②關(guān)節(jié)活動(dòng)限制而影響日常生活活動(dòng)。③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會(huì)陰部衛(wèi)生。④誘發(fā)疼痛或不適。痙攣的優(yōu)點(diǎn)：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿。③下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓。④預(yù)防深靜脈血栓形成。

4.壓瘡

是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動(dòng)障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等關(guān)系密切。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源,也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢，甚至影響臥位。5.膀胱和直腸障礙

失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活護(hù)理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日?；顒?dòng)。膀胱訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥物使用得到解決6.疼痛

脊髓損傷后的疼痛很常見，原因復(fù)雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。除了藥物外，理療、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)治療、心理治療也十分常用。7.自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙包括自主神經(jīng)功能喪失和過度反射，導(dǎo)致突發(fā)性嚴(yán)重高血壓?？刂谱灾魃窠?jīng)障礙往往是進(jìn)行康復(fù)治療的必要前提。

護(hù)理措施1.排尿障礙在脊髓損傷早期因膀胱可完全喪失神經(jīng)支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量殘余尿，而產(chǎn)生尿流不止，所以一般在受傷后兩周內(nèi)要給患者留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放，使膀胱里不積存尿量，可防止膀胱過度膨脹。待2-3周后將持續(xù)開放引流改為定時(shí)開放引流。以促使膀胱得到充盈及排空訓(xùn)練。導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。每天清洗尿道口兩次，使之清潔無分泌物，并鼓勵(lì)病人多飲水，增加排尿量，以沖洗膀胱2.腸道功能障礙是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頑固性便秘，大便失禁及腹脹。我們首先采取飲食治療，要定時(shí)、定量多食含纖維素較多的食物、多飲水、多吃蔬菜、水果、蜂蜜、酸奶等可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。還可以順結(jié)腸走向進(jìn)行按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。必要時(shí)可以使用開塞露、灌腸以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)而排便。3.體溫調(diào)節(jié)障礙正常人體可通過代謝、神經(jīng)和體液等來完成體溫調(diào)節(jié)。并經(jīng)脊髓和腦內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞加以協(xié)調(diào)控制和維持。使機(jī)體在產(chǎn)熱和散熱過程中保持平衡。頸脊髓損傷的癱瘓患者因失去交感神經(jīng)支配，汗腺也麻痹，體溫調(diào)控能力降低，故出現(xiàn)體溫異常，多表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，對(duì)這類傷員應(yīng)進(jìn)行物理降溫等，并補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)、糖和氨基酸，以補(bǔ)充高熱的消耗。必要時(shí)實(shí)行藥物降溫。4.呼吸功能障礙頸脊髓損傷后，位于腦干，延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的呼吸中樞向下傳導(dǎo)束喪失功能，呼吸的自主節(jié)律和深度因不能控制而出現(xiàn)呼吸障礙。另患者的體位不妥，咽喉內(nèi)的粘液難以排出。有可能被吸入氣管內(nèi)引起感染。因此，以改善呼吸道的通暢，排出分泌物和防止吸入肺內(nèi)為主要目標(biāo)。應(yīng)經(jīng)常變換體位，勤翻身，鼓勵(lì)患者作深呼吸和咳痰動(dòng)作，每次翻身時(shí)扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道過多分泌物，保持呼吸道通暢5.褥瘡褥瘡是脊髓損傷患者最常見的病發(fā)癥。在任何時(shí)期都可以發(fā)生。因癱瘓部位感覺消失，缺乏對(duì)損害刺激的保護(hù)性反應(yīng)。加之自身重量壓迫，持續(xù)擠壓皮膚，即可發(fā)生皮膚和皮下組織缺血壞死。及排泄物的侵漬和摩擦，如糞、尿和汗等。易使皮膚糜爛、破潰。因此要求我們必須要保持床上用品干燥清潔、平整柔軟、無皺褶、無渣屑。并定時(shí)翻身，每隔2小時(shí)翻身一次。身體保持干燥清潔，經(jīng)常擦洗，每日用溫水清潔皮膚，對(duì)皮膚易出汗部位可用爽身粉涂擦，若發(fā)生褥瘡，應(yīng)解除壓迫，創(chuàng)面清潔，并隨各期的不同癥狀采取相應(yīng)的治療。6.關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮：畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。髖關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可以穿“丁字鞋”，足下墊軟枕，每天應(yīng)最大幅度的活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬，保持髖關(guān)節(jié)伸直和外展位并施加被動(dòng)活動(dòng)：膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直：踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。肌肉萎縮，加強(qiáng)功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)未癱瘓部位的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如利用啞鈴或拉簧鍛煉上6.疼痛脊髓損傷，在損傷節(jié)段有相應(yīng)的軟組織不同程度的損傷，可引起疼痛，通常服用止痛藥物，或針刺、針灸等，對(duì)癥治療康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。【康復(fù)目標(biāo)】1.保持正常體位，預(yù)防壓瘡。2.加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。3.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。4.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，維持和增強(qiáng)殘存的肌力。脊髓損傷康復(fù)基本目標(biāo)脊髓損傷水平基本康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動(dòng)作自立、其他依靠幫助電動(dòng)輪椅、平地可用手動(dòng)輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動(dòng)電動(dòng)輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、移乘輪椅活動(dòng)手動(dòng)輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動(dòng)支具站立同上，骨盆長支具T5-T8同上，可應(yīng)用支具治療性步行同上T9-T12同上，長下肢支具治療性步行輪椅，長下肢支具、雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可駕駛汽車，可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具二、脊髓損傷康復(fù)治療早期康復(fù)治療1.急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周臨床治療與康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行地點(diǎn)：床邊內(nèi)容：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、床上體位變換2.急性穩(wěn)定期（穩(wěn)定期）：傷后4-8以后地點(diǎn)：康復(fù)治療室內(nèi)容：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練如墊上支撐、站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練3.中后期康復(fù)地點(diǎn)：康復(fù)治療室內(nèi)容：四肢癱（T1以上）肌力加強(qiáng)訓(xùn)練耐力加強(qiáng)訓(xùn)練輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強(qiáng)訓(xùn)練耐力加強(qiáng)訓(xùn)練輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12）功能性步行訓(xùn)練（L1-L4）不同脊髓損傷水平患者可能需要的輔助器械輔助器械C4C5C6C7-8T1-10T11-12L1-3L4-5電動(dòng)輪椅++（+）輕型輪椅（+）+++（+）標(biāo)準(zhǔn)輪椅（+）+++上肢夾板+++ADL自助具++++輪椅用滑板++（+）助步器++腋拐+++AFO支具++KAFO支具+++環(huán)境控制+應(yīng)用步行矯形器進(jìn)行站立/步行訓(xùn)練的意義預(yù)防肌肉萎縮、減輕痙攣。減少骨質(zhì)疏松。預(yù)防壓瘡。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。改善和增強(qiáng)心肺功能。因此，對(duì)全身的康復(fù)具有重要作用。不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計(jì)損傷平面功能預(yù)