臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)課件-心血管疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室1心血管疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第一節(jié)高脂血癥第二節(jié)高血壓第三節(jié)冠心病2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室2（一）疾病特點(diǎn)高脂血癥（hyperlipoidemia）指高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia）、高膽固醇血癥（hypercholesterolemia）或低高密度脂蛋白膽固醇血癥（lowhigh-density-lipoproteincholesterolemia）。分型單純性甘油三酯增高（A型）單純性膽固醇增高（B型）混合型（甘油三酯和膽固醇均增高，C型）預(yù)防型（D型）2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室3（一）疾病特點(diǎn)診斷診斷血漿TCmmol/L（mg/L）血漿TGmmol/L（mg/L）正常<5.20（<2000）<1.7（<1500）邊緣性升高5.20～5.70（2000～2200）1.7～4.5（1500～4000）高TG，TC>5.70（>2200）>4.5（>4000）低HDL－C<0.9（<350）血脂異常的診斷2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室4（一）疾病特點(diǎn)流行情況：2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果：我國(guó)18歲及以上居民的患病率，血脂異常18.6％；高膽固醇血癥2.9％；高甘油三酯血癥11.9％；低高密度脂蛋白血癥7.4％；2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室5（二）營(yíng)養(yǎng)治療碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪A單純性甘油三酯升高50～5515～2025～30B單純性膽固醇升高601624C混合型502030D預(yù)防型621424高脂血癥供能營(yíng)養(yǎng)素分配（％）2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室6（二）營(yíng)養(yǎng)治療A型飲食治療限制總能量，患者常有超重或肥胖，先使體重減輕，甘油三酯可隨體重減輕而降低。碳水化合物占總能量50％左右，不宜食用含簡(jiǎn)單糖高的食物，如蔗糖、果糖、蜂蜜，及含糖點(diǎn)心、罐頭及中草藥糖漿。烹調(diào)菜肴及牛奶、豆?jié){均不加糖。限制膽固醇<300mg/d，每周可吃3個(gè)雞蛋。適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，尤其是豆類及其制品、瘦肉、去皮雞鴨等。如不控制體重，脂肪不必嚴(yán)格限制，P/S值1.5～2.0為宜。新鮮蔬菜可增加食物纖維及飽腹感，可供給足夠礦物質(zhì)及維生素。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室7（二）營(yíng)養(yǎng)治療B型限制膽固醇攝入量，輕度增高者膽固醇<300mg/d，中度和重度增高者<200mg/d。限制動(dòng)物脂肪，適當(dāng)增加植物油，P/S值1.5～2.0為宜。除合并超重和肥胖者外，能量及碳水化合物無(wú)須嚴(yán)格限制，蛋白質(zhì)也不限制。多食新鮮蔬菜及瓜果類，增加膳食纖維，以利膽固醇的排出。多吃洋蔥、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等能降低膽固醇的食物。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室8（二）營(yíng)養(yǎng)治療C型控制總能量，使體重降低并維持在標(biāo)準(zhǔn)體重范圍內(nèi)。限制膽固醇<200mg/d，禁食高膽固醇食物。脂肪占總能量30％以下，P/S值1.5～2.0為宜?？刂铺妓衔飻z入，忌食蔗糖、果糖、甜點(diǎn)心及蜂蜜等單糖食物。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，占總能量15％～20％，尤其是豆類及其制品。多吃新鮮蔬菜、水果增加食物纖維及多種維生素和礦物質(zhì)的攝入。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室9（二）營(yíng)養(yǎng)治療D型總能量隨年齡增加而相應(yīng)減少；碳水化合物60％～62％；蛋白質(zhì)14％～16％，或每天按1.2g/(kg·d)計(jì)算；脂肪20％～25％。注意飲食平衡及每餐飲食比例，尤其晚餐不宜過(guò)飽。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室10心血管疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第二節(jié)高血壓2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室11（一）疾病特點(diǎn)高血壓（hypertension）是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高，常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變等為特征的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓占總高血壓患者的95％以上。其病因可能與遺傳、精神和環(huán)境因素有關(guān)。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查我國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為18.8％，男性為20.2％，女性為18.0％。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室12（一）疾病特點(diǎn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO/ISH，1999年）類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想血壓<120和<80

正常血壓<130和<85

正常高值130～139或85～89

高血壓1期（輕度）140～149或90～992期（中度）160～179或100～1093期（重度）≥180或≥110

單純收縮期高血壓≥140和<902024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室13（一）疾病特點(diǎn)高血壓的臨床癥狀一般表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，偶于體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。患者一般有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。并發(fā)癥：血壓持久升高可致心、腦、腎、血管等器官的損害。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。腦動(dòng)脈粥樣硬化，短暫性腦缺血及腦動(dòng)脈血栓。進(jìn)行性腎硬化，加速腎動(dòng)脈粥樣硬化，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室14（二）膳食、生活方式與高血壓（key）1.超重與肥胖超重者患高血壓的危險(xiǎn)性比體重正常者高2～6倍。1999年美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)研究調(diào)查顯示，55％的超重者患高血壓，而高血壓發(fā)病率在正常體重者中僅為27％?？刂企w重對(duì)肥胖的高血壓病人，尤其是有高血壓家族史的婦女和兒童非常重要。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室15（二）膳食、生活方式與高血壓（key）2.鹽攝入過(guò)多低鈉攝入（Na70mEq/d，NaCl4.1g/d）者一般不易發(fā)生高血壓；在高鹽攝入（Na150～200mEq/d，NaCl9～12g/d）地區(qū)高血壓發(fā)病率高，且腦卒中是高血壓病人的主要死因。WHO推薦食鹽攝入量低于6g/d（Na100mEq/d）。鈉引起高血壓的機(jī)制尚不清楚，可能是鈉潴留使細(xì)胞外液容量增加，導(dǎo)致心排血量增加；血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高又可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，使血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，外周血管阻力升高，促進(jìn)高血壓的形成。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室16（二）膳食、生活方式與高血壓（key）3.蛋白質(zhì)和脂肪攝入不當(dāng)不同來(lái)源蛋白質(zhì)對(duì)血壓的影響不同，植物性蛋白質(zhì)可使原發(fā)性高血壓和腦卒中的發(fā)病率降低。攝入過(guò)多脂肪可引起肥胖癥和原發(fā)性高血壓。4.維生素缺乏B族維生素和維生素C具有改善脂質(zhì)代謝，保護(hù)血管壁結(jié)構(gòu)和功能作用。維生素B6、維生素B12、葉酸可促進(jìn)同型半胱氨酸的正常代謝。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室17（二）膳食、生活方式與高血壓（key）5.少動(dòng)少活動(dòng)者患高血壓的危險(xiǎn)性比多活動(dòng)者高30％～50％。6.飲酒5％～7％的高血壓病人是由飲酒所致。飲酒與血壓之間呈一種“J”型關(guān)系，推測(cè)可能酒精在低劑量時(shí)是血管擴(kuò)張劑，而在劑量較高時(shí)是血管收縮劑，可能與刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，以及多量飲酒時(shí)鈣、鎂、鉀和維生素C等保護(hù)血管的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少有關(guān)。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室18（二）膳食、生活方式與高血壓（key）7.精神緊張和其他社會(huì)因素高血壓發(fā)病率在工作緊張的職業(yè)人群高于工作節(jié)奏慢的人群，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，在城市顯著高于農(nóng)村。精神緊張時(shí)血中兒茶酚胺類激素腎上腺素、去甲腎上腺素含量的持續(xù)增高，成為高血壓、冠心病、腦卒中等心血管疾病發(fā)生的重要誘因。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室19（三）高血壓的治療目標(biāo)有效控制血壓的目的不僅在于改善癥狀，減少并發(fā)癥，保證生活質(zhì)量，還要逆轉(zhuǎn)靶器官的病理改變，糾正體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，以減少腦卒中、高血壓性心臟病和腎病的發(fā)病率和死亡率。中青年高血壓病人的血壓應(yīng)控制在正常范圍，老年人以收縮壓降至140～150mmHg為宜。防止靶器官損害，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，盡量避免較大幅度的血壓波動(dòng)，盡量選擇副作用小，特別對(duì)肝臟、腎臟無(wú)損害的藥物。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室20（四）高血壓的治療要求輕型高血壓無(wú)靶器官損害者，可先行非藥物治療3～6個(gè)月，在確實(shí)改變生活方式以后，如果血壓仍然居高不下，可開(kāi)始藥物治療。中、重度高血壓（收縮壓超過(guò)180mmHg或舒張壓超過(guò)105mmHg）有靶器官損害者，或合并糖尿病、冠心病者，均應(yīng)采用藥物治療，同時(shí)仍輔以非藥物治療。盡可能選用副作用少的降壓藥，先用一種降壓藥，如效果不佳，可選用或加用另一種降壓藥。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室21（五）高血壓的非藥物治療(key)1.減輕體重2.使用低鈉高鉀膳食3.補(bǔ)鈣、鎂4.以植物性食物為主，限制脂類攝入5.戒煙、戒酒6.避免精神刺激2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室22（五）高血壓的非藥物治療1.減輕體重減輕體重對(duì)各型高血壓病人均有效。減肥可降低血壓，而且有利于降低血糖和血脂；減肥與藥物治療有協(xié)同作用，可作為藥物治療的輔助措施。超過(guò)理想體重15％以上的高血壓病人都應(yīng)參加減肥計(jì)劃。減肥計(jì)劃的核心是低能量攝入和多參加有氧運(yùn)動(dòng)。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室23（五）高血壓的非藥物治療2.使用低鈉高鉀膳食對(duì)高血壓病人，推薦用適量限鹽膳食（每天6g鹽）適量限鹽膳食足以使大部分1期高血壓病人血壓達(dá)到正常，用藥病人限鹽可增加降壓藥物的有效性。低鈉高鉀干預(yù)計(jì)劃（1）讓病人具有低鈉高鉀膳食的概念，明確其效果和意義，不斷調(diào)整并制定合理的低鈉高鉀膳食。（2）確定鈉和鉀的目標(biāo)攝入量。（3）選用低鈉高鉀的食物。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室242024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室252024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室26（五）高血壓的非藥物治療2.使用低鈉高鉀膳食低鈉高鉀干預(yù)計(jì)劃（4）查出已使用膳食中的高鈉食物，并盡量避免食用。（5）盡量以醋代鹽，以其他植物性調(diào)料代替高鈉調(diào)料（食鹽和味精）。（6）制備低鈉高鉀的膳食。（7）評(píng)價(jià)低鈉高鉀膳食對(duì)控制高血壓的效果。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室27（五）高血壓的非藥物治療3.補(bǔ)鈣、鎂補(bǔ)鈣對(duì)原發(fā)性高血壓治療有一定作用，以供給1g/d為宜。高血壓病人宜選用低脂奶粉和含鎂豐富的食品，如綠色蔬菜、粗糧、干豆、用膽水（主要含氯化鎂）制作的豆腐、堅(jiān)果等植物性食物。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室28（五）高血壓的非藥物治療4.以植物性食物為主，限制脂類攝入含膳食纖維高的食物，如標(biāo)準(zhǔn)粉、玉米、蕎麥、小米等可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速膽固醇排出，對(duì)防治原發(fā)性高血壓有利。蔬菜、水果富含維生素C等多種維生素，可改善心臟功能和血液循環(huán)。脂肪供給量為40～50g/d，同時(shí)患高脂血癥及冠心病者，應(yīng)限制動(dòng)物脂肪的攝入。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室29（五）高血壓的非藥物治療5.戒煙、戒酒6.避免精神刺激精神刺激往往是血壓升高的誘因，在吵架、生氣、緊張時(shí)病人血壓立即升高。防止激動(dòng)、煩躁、生氣、憂慮、緊張，避免精神刺激，盡量保持平和心態(tài)，對(duì)高血壓病人尤為重要。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室30（六）食物選擇1.多吃降血壓、降血脂的食物能降血壓的食物：芹菜、胡蘿卜、番茄、荸薺、黃瓜、木耳、海帶、香蕉等。能降血脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋蔥、海魚(yú)、綠豆等。草菇、平菇、蘑菇、銀耳等蕈類食物營(yíng)養(yǎng)豐富，味道鮮美，對(duì)防治高血壓、腦出血、腦血栓有較好效果。

2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室31（六）食物選擇2.禁忌食物所有過(guò)咸食物及腌制品、蛤貝類、蝦米、皮蛋，含鈉高的綠葉蔬菜，煙、酒、濃茶、咖啡以及辛辣的刺激性食品均在禁忌之列。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室32（六）食物選擇3.注意營(yíng)養(yǎng)素與藥物的相互作用治療高血壓時(shí)，常用單胺氧化酶抑制劑如帕吉林（優(yōu)降寧）等，用藥期間病人不宜食用高酪胺食物，如扁豆、蘑菇、腌肉、腌魚(yú)、干酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、紅葡萄酒等。這是因?yàn)槔野房赡苁谷ゼ啄I上腺素大量釋放，使血壓急劇升高而發(fā)生高血壓危象。進(jìn)行降血壓治療時(shí)，病人不宜服用天然甘草或含甘草的藥物，因甘草酸可引起低鉀血癥和鈉潴留。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室33心血管疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第三節(jié)冠心病2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室34（一）疾病特點(diǎn)冠心?。╟oronaryheartdisease,CHD）又稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease,IHD）,是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的冠狀動(dòng)脈血流減慢，血管發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或形成血栓，造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，其臨床病癥包括心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭和心臟驟停等。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室35動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展圖解2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室36（一）疾病特點(diǎn)心血管疾病的危險(xiǎn)因素2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室372024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室38（二）營(yíng)養(yǎng)與動(dòng)脈粥樣硬化(key)1.脂類：脂肪與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系主要體現(xiàn)在對(duì)血漿膽固醇和甘油三酯的影響上。飽和脂肪酸：尤其是碳鏈長(zhǎng)度為12～16的飽和脂肪酸，被認(rèn)為有升高血膽固醇的作用。單不飽和脂肪酸：一般認(rèn)為不會(huì)促進(jìn)血漿膽固醇水平的升高。多不飽和脂肪酸：有降低血漿膽固醇水平的作用。膽固醇：血漿膽固醇含量與冠心病的發(fā)病率和死亡率呈正相關(guān)，膳食中膽固醇含量與血漿膽固醇水平呈明顯正相關(guān)。反式脂肪酸：高反式脂肪酸攝入量可增加冠心病危險(xiǎn)性。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室39（二）營(yíng)養(yǎng)與動(dòng)脈粥樣硬化(key)2.碳水化合物高淀粉膳食：膳食碳水化合物供能比與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。高淀粉膳食，只要不伴隨體重降低，都有降低血HDL–C水平和升高甘油三酯水平的作用。低血糖指數(shù)膳食低血糖指數(shù)膳食可增加2型糖尿病病人對(duì)胰島素的敏感性，降低血膽固醇、LDL-C水平。膳食纖維可溶性纖維在水中可形成膠狀，并具有較強(qiáng)的降低血漿LDL-膽固醇水平的作用。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室40（二）營(yíng)養(yǎng)與動(dòng)脈粥樣硬化(key)3.維生素：維生素C和B族維生素具有改善脂質(zhì)代謝，保護(hù)血管結(jié)構(gòu)與功能的作用。B族維生素維生素B6參與輔酶A的生物合成以及亞油酸轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ南┧岬姆磻?yīng)，有抗脂肪肝、降低血清膽固醇水平的作用。維生素B6、維生素B12、葉酸與體內(nèi)同型半胱氨酸代謝有密切關(guān)系。維生素C維生素C在維持血管壁的完整性和脂質(zhì)代謝中起重要作用。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室41（二）營(yíng)養(yǎng)與動(dòng)脈粥樣硬化(key)4.礦物質(zhì)鎂是心血管系統(tǒng)的保護(hù)因子，為維護(hù)心臟正常功能所必需。缺鎂易發(fā)生血管硬化、心肌損害。軟水地區(qū)居民心血管疾病發(fā)病率高，與飲水中含鈣、鎂少有關(guān)。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室42（二）動(dòng)脈粥樣硬化的營(yíng)養(yǎng)治療(key)1.用于心血管疾病監(jiān)測(cè)的危險(xiǎn)因素膽固醇其他因素：男性、家族史、吸煙（每日超過(guò)10支）、高血壓、HDL-C低于35mg/dl、糖尿病、體重超過(guò)理想體重的30％。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室43（二）動(dòng)脈粥樣硬化的營(yíng)養(yǎng)治療(key)2.血漿膽固醇監(jiān)測(cè)措施理想的血漿總膽固醇水平是110～200mg/dl，高于240mg/dl屬高膽固醇水平。將血漿LDL-C作為降低膽固醇的主要治療目標(biāo)。（1）血總膽固醇水平低于200mg/dl者，一般需要每5年再?gòu)?fù)查一次。（2）血總膽固醇水平超過(guò)240mg/dl者，應(yīng)進(jìn)一步檢查血漿LDL-C。LDL-C水平一般應(yīng)控制在低于130mg/dl，在實(shí)施飲食措施的同時(shí)可考慮藥物治療。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室44（二）動(dòng)脈粥樣硬化的營(yíng)養(yǎng)治療(key)2.血漿膽固醇監(jiān)測(cè)措施（3）血總膽固醇水平在200～240mg/dl，是控制向高膽固醇血癥和冠心病發(fā)展的關(guān)鍵階段。凡暴露于2項(xiàng)以上監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素的個(gè)體，血漿LDL-C水平應(yīng)控制在130mg/dl。能量的攝入量應(yīng)調(diào)整到使體重恢復(fù)至理想體重的范圍，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的供能比要合適。在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，第一步方案，分別在4～6周、3個(gè)月監(jiān)測(cè)血漿膽固醇水平，如果第一步方案未達(dá)到治療目標(biāo)，可實(shí)施第二步方案，到6個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)血漿膽固醇水平。只有在經(jīng)6個(gè)月嚴(yán)格膳食治療無(wú)效時(shí)，才考慮使用藥物治療。2024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室452024/11/8公衛(wèi)系營(yíng)衛(wèi)教研室