第六章 用藥指導(dǎo)課件

第六章處方制度與用藥指導(dǎo)第六章用藥指導(dǎo)本章主要介紹用藥時的一些主要的注意事項。用藥指導(dǎo)的內(nèi)容應(yīng)該包括：正確的服藥方法、服藥的適宜時間、用藥注意事項、潛在的不良反應(yīng)等。第六章用藥指導(dǎo)第一節(jié)處方制度第二節(jié)處方的意義及組成第三節(jié)處方調(diào)配第四節(jié)藥物的依從性第五節(jié)藥物的用法及用量第六節(jié)特殊人群用藥主要內(nèi)容第六章用藥指導(dǎo)第一節(jié)處方制度根據(jù)中華人民共和國1982年頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》。《處方管理辦法》2006年頒發(fā)一、處方制度1.概念：根據(jù)《處方管理辦法》第二條規(guī)定：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是醫(yī)生對病人用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟責任。第六章用藥指導(dǎo)《處方管理辦法》醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)；藥劑科不得擅自更改處方；有關(guān)毒，麻，限劇藥處方；一般處方以三日量為限；處方內(nèi)容；藥品及制劑名稱，使用劑量；書寫格式；一般處方保存一年等等，很詳細。第六章用藥指導(dǎo)2.處方發(fā)展歷史1）1982年1月衛(wèi)生部制定《處方制度》；2）2004年8月制定《處方管理辦法（試行）》

沒有監(jiān)督管理、法律責任內(nèi)容，07版新增強調(diào)，可操作性增強了加了處方點評制度，加大了藥學(xué)部門的責任，突出了監(jiān)管職責2006年醫(yī)藥購銷領(lǐng)域治理商業(yè)賄賂工作3）衛(wèi)生部面對強大的社會輿論壓力：兩會上“看病難，看病貴”呼吁，新三座大山（看病難、住房難、上學(xué)難）2006年3個嚴重的ADE，小針改輸液的惡果。醫(yī)院手忙腳亂。多頭管理：地毯式排查，每日向多部門零報告第六章用藥指導(dǎo)2.處方發(fā)展歷史4）加強藥事管理，強調(diào)藥師作用，建立臨床藥師制度，隨后頒布“藥師法”。5）WHO號召提高用藥安全性⑴藥物警戒（Pharmacovigilance）：質(zhì)量，ADE。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心⑵使用安全，預(yù)防用藥錯誤，5R：正確的病人、正確的藥物、正確的適應(yīng)癥、正確的劑量、正確的給藥方法。6）《處方管理辦法》于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部通過，2007年5月1日起施行的。第六章用藥指導(dǎo)二、處方制度執(zhí)行要點（一）處方權(quán)限：醫(yī)師（二）處方書寫要求（三）藥品及制劑名稱，使用劑量處方用藥名應(yīng)以中國藥典及《中國藥品通用名稱》為準。（四）處方劑量的書寫用法或用量一般用外文縮寫表示。第六章用藥指導(dǎo)（六）處方限量與處方保管處方限量：一般頭痛，傷風(fēng)，感冒等三天劑量。炎癥如氣管炎，鼻炎等可開3-7天。如精神病人用藥、婦科病人用藥、高血壓用藥等可以適當延長。處方保管：原始處方應(yīng)該有一定的保存期，絕對不準交與病人，以便需要時查對。一般處方應(yīng)每天打包，裝箱，一年后統(tǒng)一銷毀。銷毀處方應(yīng)打報告，注明銷毀處方起止日期，張數(shù)，經(jīng)有關(guān)院長批準備案后，由兩人監(jiān)督銷毀。精神藥品處方應(yīng)保存兩年后才能銷毀。麻醉藥品處方應(yīng)單獨存放，保存三年后到期銷毀。銷毀程序與手續(xù)同一般處方。（七）藥師的審方權(quán)：只有審方權(quán)，藥師有監(jiān)督權(quán)。第六章用藥指導(dǎo)三、特殊藥品的規(guī)定有關(guān)毒、麻、限劇藥處方。特殊藥品包括醫(yī)用放射性藥品醫(yī)療用毒性藥精神藥品及麻醉藥品放射性藥品一般不由藥房管理。第六章用藥指導(dǎo)第二節(jié)處方的意義及組成一、處方的定義及意義（一）概念：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。凡制備任何藥劑的書面文件均可稱為處方。處方是藥劑配發(fā)和生產(chǎn)的重要書面憑證。（二）意義：處方具有法律上、經(jīng)濟上、技術(shù)上的意義，一旦出現(xiàn)用藥差錯事故時，處方可做為法律憑證，追究責任。第六章用藥指導(dǎo)處方的法律意義：因開寫處方或調(diào)配處方而引起的差錯以及造成的醫(yī)療事故，醫(yī)師和藥師都負有法律責任；處方的經(jīng)濟意義：它是藥品消耗及藥品經(jīng)濟收入結(jié)帳的憑據(jù)和原始依據(jù)，所以原始處方必須保存，以供備查；處方的技術(shù)上的意義：醫(yī)療技術(shù)的范圍，學(xué)術(shù)交流等。合理用藥。第六章用藥指導(dǎo)二、處方的組成及格式由于處方的上述意義，處方的內(nèi)容及格式都有較嚴格的規(guī)定。（一）種類（二）處方結(jié)構(gòu)（三）醫(yī)師處方第六章用藥指導(dǎo)（一）種類

1、法定處方：主要指藥典部頒標準收載的處方。在制造或醫(yī)師開寫法定制劑和藥品時,均須遵照藥典為它規(guī)定的一切項目進行制備、應(yīng)用和檢驗。

2、協(xié)定處方：一般是由醫(yī)院藥房或某一地區(qū),根據(jù)經(jīng)常行醫(yī)療需要,與醫(yī)師協(xié)商制定的處方。它適用與大量配制與貯備,也便于控制質(zhì)量和減少病人等候取藥的時間。

第六章用藥指導(dǎo)第六章用藥指導(dǎo)3、驗方、單方、秘方：

驗方：是民間積累的經(jīng)驗處方，簡單有效。

單方：一般是比較簡單的驗方，往往只有一、二味藥。多有口頭傳授。

秘方：一般是指保密的驗方或單方。

4、生產(chǎn)處方：

5、醫(yī)師處方：處方是醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要開寫給藥房要求配方和發(fā)藥的藥單，也是患者取藥的憑證。它直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果和健康，所以必須嚴肅認真地開寫處方和調(diào)配處方，以保證患者用藥安全有效。又稱方劑。

第六章用藥指導(dǎo)（二）處方結(jié)構(gòu)

……醫(yī)院處方前記處方正文處方后記姓名年齡性別科別門診號住院號床位號診斷日期Rp硫酸阿托品注射液0.5mg×1

Sig．0.5mgi.m.

阿司匹林片0.3g×9

Sig．0.3gt.i.dp.c.醫(yī)師

審核

藥品金額

調(diào)配

核對

第六章用藥指導(dǎo)（三）醫(yī)師處方（1）處方的內(nèi)容（結(jié)構(gòu)）根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》中的處方制度規(guī)定，現(xiàn)行(簡化)處方內(nèi)容應(yīng)包括：前記。正文，后記三部分。按規(guī)定所開寫的處方，稱為處方箋。1、處方前記：醫(yī)院名稱，門診或住院病歷號，處方編號，科別，病人姓名、性別、年齡，開寫處方的日期、臨床診斷。第六章用藥指導(dǎo)2、處方正文：（1）處方頭（上記）：Recipe=R=Rp=R=請?。?）處方正文（中記）：格式：藥名、劑型規(guī)格×數(shù)量（3）配制法（下記）：可省略。（4）服用法（標記）：即用藥方法。用S.或Sig.=Signare表示。也用D.S.表示。每次量、每日幾次、給藥途徑、注意事項醫(yī)師多用拉丁文縮寫，藥劑人員最好用中文轉(zhuǎn)寫在（或貼在）容器上。（參閱第4頁）/第六章用藥指導(dǎo)3、處方后記：簽名和劃價醫(yī)生簽字，調(diào)劑人簽字，核對發(fā)藥人簽字，藥價。（1）雙簽名：醫(yī)師手簽名+私章（藥房備案）（2）實習(xí)生簽名：醫(yī)師/實習(xí)生或進修生（3）空白處：劃線第六章用藥指導(dǎo)書寫說明1、處方必須在專用的處方箋上用鋼筆書寫，用黑色或藍黑色墨水，要求字跡清晰、劑量準確、不得涂改，如有涂改，醫(yī)生須在涂改處簽字，以示負責。2、處方中每一藥名占一行，制劑規(guī)格和數(shù)量寫在藥名后面，用藥方法寫在藥名下面．開寫藥物較多時，按各藥所起作用的主次順序書寫。制劑濃度通常采用百分濃度表示。3.藥名：一般用中文或英文。毒、麻藥應(yīng)寫全名，普通藥可用規(guī)范的縮寫，但縮寫不得引起誤會。例：Adrenaline（腎上腺素）—Adr.

PenicillinG（青霉素G）不能寫成：PG第六章用藥指導(dǎo)4.藥品數(shù)量：一律用阿拉伯數(shù)字，但需在小數(shù)前加零(0.5)或在整數(shù)后加點添零(5.0)。5.單位：采用藥典規(guī)定的法定計量單位。（公制）固體或半固體藥物以克(g)為單位；液體以毫升(ml)為單位，在開寫處方時，可省略“g”或“ml”字樣，如10毫升(克)可寫成10.0，若用其他計量單位如毫克(mg)、微克(μg)、單位(U)等，則必須寫明，如10毫克應(yīng)寫成10mg。6.一種藥物有多種規(guī)格，應(yīng)寫明。7.總量：毒、麻藥開1日量，普通藥開3~7日量。8.每次量不應(yīng)超過極量，如超極量，醫(yī)師需在劑量后簽字，以示負責。第六章用藥指導(dǎo)9.開寫藥物較多時，按各藥所起作用的主次順序書寫主藥：起主要作用的藥物。佐藥：輔助或加強主藥作用或糾正不必要的副作用的藥。矯味藥：改善主藥或佐藥氣味的藥。賦形劑或稀釋劑：賦予藥物適當?shù)男螒B(tài)和體積的介質(zhì)。10.麻醉藥品一定要書寫紅色處方;兒童用綠色處方，急診用黃色處方，普通藥用白色處方。中、西藥分處方開寫(非同一藥房取藥)。11.每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥。12.給藥途徑中，p.o（口服）可省略。第六章用藥指導(dǎo)13.處方限量規(guī)則①急診處方：西藥、中成藥限1～3日，中藥湯劑1～3付；②門診處方：西藥、中成藥限3～7日，中藥湯劑3～7付；慢性病可增至2周量；特殊慢性病（結(jié)核、糖尿病等）可增至1月量；③麻醉藥品：注射劑不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天；

④精神藥品：一類精神藥品不得超過3日常用量，二類精神藥品不得超過7日常用量；⑤毒性藥品不得超過一日量。處方中每種藥物的劑量一般不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如因病情需要超過極量時，醫(yī)師應(yīng)在所用劑量旁簽字或加“!”號，以示對患者的安全負責。第六章用藥指導(dǎo)總劑量法:藥名后直接開寫總劑量,用于液體、軟膏等不可數(shù)制劑。單劑量法：藥名后寫出每次劑量（規(guī)格）×總劑量。主要用于固體制劑或軟形制劑。如片劑、丸劑、膠囊、安瓿等可數(shù)制劑。注意：每次劑量與規(guī)格可以相等，也可以不等。處方書寫

事例第六章用藥指導(dǎo)Rp：四環(huán)素膠囊0.25（g）×6

Sig.0.25tid（p.o）Rp：醋酸膚輕松軟膏×1支（10g）

sig.外用涂患處書寫示范第六章用藥指導(dǎo)Rp：

氨茶堿注射液0.25%×10.0（ml）

葡萄糖注射液50%×20.0（ml）Sig.混合.iv.慢！0.25%氨茶堿×10.0

50%葡萄糖×20.0

書寫示范iv.慢第六章用藥指導(dǎo)

Rp：1.阿司匹林片0.5×6

Sig.0.5tid.p.o2.復(fù)方甘草合劑×90.0ml（1瓶）Sig.15.0tid（p.o）書寫示范第六章用藥指導(dǎo)處方分析1.分娩止痛

Rp：

鹽酸嗎啡注射液10mg×1（支）

Sig.10mgim.St(立即)

.2.Rp：

硫酸阿托品注射液0.5×2

Sig.0.5im.s.o.s3.Rp：10%KCl10mlSig.10mliv

第六章用藥指導(dǎo)第三節(jié)處方調(diào)配調(diào)配程序：收方、劃價、調(diào)配、核查、發(fā)藥。調(diào)配處方過程中必須做到“三查六對”：三查：接方時查處方前記、正文、后記是否正確完整；調(diào)配時查藥名、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；發(fā)藥時查配方與處方各項內(nèi)容是否正確六對：對患者姓名、性別、年齡；對藥名、用法、用量；對用量與患者年齡是否相符；對是否有配伍禁忌或藥物相互作用；對臨床診斷與藥品使用是否合理；對藥品包裝、標簽、藥袋書寫與處方醫(yī)囑是否相符。

一、調(diào)配程序：第六章用藥指導(dǎo)二、調(diào)配注意事項（一）處方中常見的問題1.處方書寫中的問題：特殊人群用藥：第六章用藥指導(dǎo)2.商品名使用中的問題對藥品的商品名及成分必須掌握（二）處方中容易混淆的藥名第六章用藥指導(dǎo)第六章用藥指導(dǎo)第六章用藥指導(dǎo)第六章用藥指導(dǎo)處方保管與銷毀規(guī)則普通處方、急診處方、兒科處方保留1年；毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年；麻醉藥品處方保留3年。銷毀處方需經(jīng)院長書面批準方能執(zhí)行。第六章用藥指導(dǎo)第四節(jié)藥物的依從性一、依從性的定義依從性：順從性、順應(yīng)性，當病人能遵守醫(yī)生確定的治療方案及服從醫(yī)護人員對健康其他方面的指導(dǎo)時，就認為這一病人具有依從性，反之則為不依從性。合作依從性不限于藥物治療、還包括對飲食、吸煙、飲酒、運動及家庭生活等多方面的指導(dǎo)。掌握藥品的服用方法，是正確服藥的關(guān)鍵。而在多數(shù)情況下，醫(yī)院藥師往往照方取藥，在藥袋上寫用藥方法。但是病人對如何服用并沒有完全的了解，在服用時要注意什么，本人也不是很清楚，這可能會導(dǎo)致病人不能完全或完全沒有按照醫(yī)囑使用藥物，導(dǎo)致藥物的不依從性。因此，需要了解藥物的使用方法。第六章用藥指導(dǎo)二、病人缺乏依從性產(chǎn)生的后果1、治療失敗有的病人隨意自行調(diào)整藥物劑量或隨意停藥，以致治療失敗。如對感染性疾病采用短期抗菌藥物治療不能堅持個療程，往往提早終止用藥，其實感染并未控制；自行減少劑量亦可影響療效。如退熱藥，只有當體溫達到38.5℃以上時，才需要服用。后果很嚴重：第六章用藥指導(dǎo)2、嚴重中毒有的病人在接受藥物治療初期效果不顯著時自行加大用藥劑量可發(fā)生嚴重中毒，如不能正確服用地高辛，自行超劑量服用以盡快控制心房顫動，結(jié)果出現(xiàn)了中毒癥狀。此外有的本來在門診可以診治的疾病，由于病人的不依從性，而需住院治療有時還可能危及生命。第六章用藥指導(dǎo)三、產(chǎn)生不依從性的主要原因1.用藥方案復(fù)雜、藥物劑型與規(guī)格不適宜2.包裝不當、標簽不清楚、藥物的不良反應(yīng)、老年性健忘、與外界隔離、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的重要性、對病人缺乏用藥指導(dǎo)、無意的違背醫(yī)囑、病人對藥物療效期望過高，健康保健要求過強、經(jīng)濟承受能力不足，擅自換用其它比較經(jīng)濟但療效較差的療法、受社會上某些不良宣傳影響，擅自改服所謂的偏方、秘方等等。第六章用藥指導(dǎo)四、提高依從性的方法簡化治療方案改善服務(wù)態(tài)度提高工作質(zhì)量加強用藥指導(dǎo)改進藥品包裝等。第六章用藥指導(dǎo)第五節(jié)藥物的用法及用量一、各種用藥方法：口服，皮下注射（H）、肌肉注射（M）、靜脈注射包括靜脈推注（V）、靜脈滴注（IV.GTT）,局部用藥（涂擦、噴霧、濕敷、吸入、舌下給藥、腔道給藥等）。二、藥品用量（1）劑量：凡能產(chǎn)生藥物治療作用的用量稱為‘劑量’或用量，一般指成人1次的平均用量。（2）中毒量：凡超過劑量到一定程度，能導(dǎo)致毒性反應(yīng)。第六章用藥指導(dǎo)（3）致死量/嚴重中毒時引起死亡的量。（4）極量允許使用的最高劑量。（5）老年人劑量一般可用成人劑量3/4（6）小兒劑量有多種計算方法，如按體重、體表面積等。三、用藥注意事項（1）注意病史。要求必須真實。（2）選擇最適宜的藥物與給藥方法。（3）避免濫用，防止藥物不良反應(yīng)。（4）重視患者個體差異。（5）注意避免藥物不利的相互作用。第六章用藥指導(dǎo)四、特別注意事項(1)對于一些內(nèi)服藥物，仔細詢問服用時注意事項。每天服用次數(shù)；飯前、飯后影響很大。例如：治療骨質(zhì)疏松的藥物阿侖膦酸鈉片，要求病人必須在每天第一次進食前至少半小時，用大量的白開水送服，增加藥物的吸收，而且在服藥后應(yīng)避免躺臥，減少食道不良反應(yīng)的發(fā)生。如：胃黏膜保護藥物如硫糖鋁等，則需在兩頓飯之間服用；抑制胃酸分泌的藥物如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等，在疾病急性期，一般主張早晚各服一次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。第六章用藥指導(dǎo)(2)按病種、病情的需要和藥物作用機制的特點，掌握好用藥的時間和方法，才能獲得最佳療效。如：胃動力藥如多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等，均具有增強胃腸道蠕動功能,從而促進胃中食物排空，對惡心、嘔吐、泛酸、噯氣和食后悶脹等癥狀具有良好的療效，這類藥物宜在飯前半小時服用，待進食時，藥效恰好到達高峰；在配發(fā)這些藥物時，藥師應(yīng)該主動告知病人服藥的最佳時間，使病人獲得最好的治療效果。(3)對于一些特殊用法的藥物，要仔細了解用藥方法。如外用藥物、氣霧劑、胰島素筆芯注射劑等，對于第一次使用的病人因其不能掌握正確的使用方法，治療的效果就會受到相應(yīng)的影響，而達不到應(yīng)有的治療效果。例如有的病人抱怨醫(yī)生開給他的鼻噴劑沒有效果，在仔細詢問后發(fā)覺他使用鼻噴劑的方法不當，沒有在按壓噴霧器的同時吸氣，藥物沒有達到有效作用部位，而貽誤了病情。第六章用藥指導(dǎo)第六節(jié)特殊人群用藥一、老年人用藥老年人身體機能的退化，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。解決方法：一般給藥是常規(guī)用量的75%。（1）口服地高辛67%由腎臟排泄，由于老年人腎清除能力衰退而使半衰期延長，老年人僅需用青壯年1/4量的洋地黃就能獲得治療效果。（2）普萘洛爾常見頭痛、眩暈、嗜睡、心動過緩、低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。（3）安定老年人長期服用后，中樞抑制性副作用發(fā)生率升高，宜減少劑量。第六章用藥指導(dǎo)（4）青霉素因老年人腎臟分泌功能而排泄減慢，或因血漿蛋白結(jié)合率降低，血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)，如意識障礙、驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷等，當控制感染需要較大劑量青霉素時，必須考慮老人腎功能狀況而減少劑量或延長給藥間隔時間。第六章用藥指導(dǎo)二、小兒用藥中常見的一些問題（1）合理使用抗生素的問題?？Z酮類藥物18歲以下的患者、妊娠、哺乳期婦女不作推薦使用。慶大霉素導(dǎo)致耳聾、腎毒性，容易導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染。（2）關(guān)于解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用問題。目前為止，對乙酰氨基酚（撲熱息痛）是應(yīng)用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥，其療效好，副作用小，口服吸收迅速、完全。第六章用藥指導(dǎo)強生美林的問題布洛芬（非甾體抗炎藥）會引起腎臟損害，小兒服用危險。家長本身是不能正確判定小孩是否處于脫水狀態(tài)，吃這個藥退燒相當危險。美國強生2010年5月，在12個國家和地區(qū)召回嬰幼兒用感冒退燒藥泰諾林、美林、抗過敏藥仙特明及可他敏等40多種非處方藥。但是召回不涉及中國市場。2009年11月、12月間，強生公司在美國藥管局的強制要求下，召回了約500個批次的包括暢銷藥泰諾、布洛芬等在內(nèi)的止痛藥品。當時強生解釋說，召回原因是上述藥品受污染發(fā)生霉變。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：部分設(shè)備上有厚厚的灰塵和污垢，一處天花板上漏著大洞，部分藥品的原材料受到細菌污染。該廠缺乏質(zhì)量控制程序，對顧客投訴處理不力。第六章用藥指導(dǎo)（3）10%葡萄糖注射液注速的問題。不少醫(yī)院把該藥作為新生兒常用的基本液，以致有不少報道由于輸入過快引起新生兒腎小管對葡萄糖的最大回收量僅為成人的1/5，對糖耐受力低，胰島細胞功能不全，胰島素的活性較差，因而過快或靜脈持久地滴注該液可造成醫(yī)源性高血糖，以及顱內(nèi)血管擴張而致顱內(nèi)出血。第六章用藥指導(dǎo)三、肝腎功能不全的病人用藥多數(shù)藥物在體內(nèi)主要通過氧化、還原、分解、結(jié)合等