醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性膽管炎的護(hù)理查房》

急性膽管炎的護(hù)理查房

查房目的：1.掌握病因病機(jī)、辨證分型、治療及辯證施護(hù)。2.查找責(zé)任護(hù)士安全管理、護(hù)理措施落實(shí)存有的不足，及時(shí)予以補(bǔ)充完善。3.共同參與查房，共同為患者制定護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理問(wèn)題，擬定護(hù)理措施并組織實(shí)施，以促進(jìn)患者早期康復(fù)。4.積極參與，提高護(hù)生的中醫(yī)理論知識(shí)和解決護(hù)理問(wèn)題的能力，利于中醫(yī)臨床護(hù)理思維的建立。壹概念及病因

貳臨床表現(xiàn)

叁中醫(yī)護(hù)理體查

肆護(hù)理診斷

伍護(hù)理措施

解剖知識(shí)

典型癥狀：

本病常表現(xiàn)為中上腹不適、脹痛，或呈絞痛發(fā)作，進(jìn)食油膩食物后可加重上腹疼痛，很少有發(fā)熱和黃疸，腹部體征不明顯，可僅有上腹輕壓痛，膽囊不腫大，如發(fā)生急性發(fā)作，則出現(xiàn)腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征。其他癥狀：

除有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。基本情況患者李紹華,男,60歲,發(fā)病急,病程短。因“上腹部疼痛不適3+天,伴皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱2天”入院?，F(xiàn)病史:患者3+天前無(wú)發(fā)熱。明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適,呈持續(xù)性,間斷性加重,伴有惡心、嘔吐,為胃內(nèi)容物,無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、胸悶等不適,小便茶樣,大便灰白色,遂就診于“利民診所”,予以對(duì)癥治療(具體不詳),疼痛有所緩解。2天前患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染,且伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn),最高體溫38.8℃,于該診所行抗炎、止痛等治療(具體不詳),體溫逐漸下降,現(xiàn)患者暫無(wú)發(fā)熱

基本情況既往史:30+年前于涼山州人民醫(yī)院因膽囊結(jié)石行開(kāi)腹膽囊切除術(shù),上腹部見(jiàn)一縱行陳舊性手術(shù)瘢痕。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳,余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。個(gè)人史:生于原籍,現(xiàn)居于瀘州市江陽(yáng)區(qū),未到過(guò)疫區(qū),無(wú)有害及放射物接觸史吸煙40年,20支/天;飲酒40+年,100g/天,已勸其戒煙酒;無(wú)藥物等嗜好,無(wú)冶游史。婚育史:適齡結(jié)婚,生育1子,配偶體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳傾向的疾病。中醫(yī)護(hù)理查體

T:36.7℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:110/78mmHg,患者M(jìn)FS評(píng)分為

分，低度風(fēng)險(xiǎn)患者；Braden評(píng)分為

分，無(wú)壓力性損傷危險(xiǎn)患者；Bathel評(píng)分為

分，NRS疼痛評(píng)估為

分。

望診：望其神清，雙目有神、皮膚鞏膜黃染已消退、體態(tài)適中，舌質(zhì)紅、苔淡白，血漿管、T管在位、固定、通暢，觀腹部平坦，切口敷料干燥固定、無(wú)滲血。

聞診：語(yǔ)音低微、語(yǔ)聲平和，腸鳴音可，無(wú)特殊氣味。

問(wèn)診：主訴腹痛、以切口疼痛為主，反酸、燒心癥狀經(jīng)藥物治療后緩解。

切診：全腹軟，無(wú)明顯壓痛及肌緊張，雙下肢無(wú)水腫，弦。實(shí)驗(yàn)室檢查

輔助檢查:2019-10-31我院急診腹部CT檢查,結(jié)果回示:1.考慮膽總管下段結(jié)石,伴膽總管上段擴(kuò)張;膽囊結(jié)石?2.輕度脂肪肝。3.腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈鈣化;腰椎退行性變。血常規(guī)示:白細(xì)胞11.2*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分率88.5%,淋巴細(xì)胞百分率2.5%,血紅蛋白160/L,血小板計(jì)數(shù)121*10^9/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。電解質(zhì)及血淀粉酶正常。

診斷

中醫(yī)診斷:腹痛

肝膽濕熱

西醫(yī)診斷:1.急性膽管炎

2.梗阻性黃疸

3.膽總管下段結(jié)石伴膽總管上段擴(kuò)張

4.殘余膽囊結(jié)石

5.膽囊切除術(shù)后

6.脂肪肝

診療過(guò)程病人于2019-11-01在氣管插管全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石十T管引流+殘余膽囊切除術(shù)。膽道鏡自劍突下戳孔處放置分別進(jìn)入膽總管上段及下段,并以取石網(wǎng)籃自膽總管下段取出0.8-1.2cm大小結(jié)石三枚,再次觀察左右肝管開(kāi)口及膽總管下段,未見(jiàn)結(jié)石殘留,膽總管管壁充血水腫。探查見(jiàn)膽總管下端通暢,

Oddish括約肌開(kāi)閉正常。于Winslow孔處置血漿管一根,將T管自右側(cè)鎖骨中線肋緣下2橫指腹壁戳孔引出并妥善固定,血漿引流管自右側(cè)腋中線肋緣下3橫指腹壁引出并妥善固定。術(shù)后予以外科一級(jí)護(hù)理；心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、氧氣吸入；禁飲食；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓q8h；記錄24小時(shí)出入量，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺及多烯磷脂酰膽堿注射液保肝、雷尼替丁抑酸護(hù)胃、卡洛磺鈉止血、鈉鉀鎂鈣注射液補(bǔ)液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、復(fù)方醋酸鈉林格注射液補(bǔ)充電解質(zhì)對(duì)癥等治療,結(jié)合耳穴壓丸以運(yùn)化水谷、理氣和中;穴位貼敷防止腸粘連,中頻治療防止深靜脈血栓。

術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)：

白細(xì)胞12.42*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分率86.3%,淋巴細(xì)胞百分率4.2%,嗜酸細(xì)胞百分率0.0%,中性粒細(xì)胞數(shù)10.72*10^9/L,淋巴細(xì)胞數(shù)0.52*10^9/L,單核細(xì)胞數(shù)1.18*10^9/L,嗜酸細(xì)胞數(shù)0.00*10^9/L,嗜堿細(xì)胞數(shù)0.00*10^9/L,紅細(xì)4.02*10^12/L,紅細(xì)胞壓積39.7%,血小板計(jì)數(shù)100*10^9/L。血凝:凝血酶原時(shí)間9.70sec,纖維蛋白原5.71g/L,D二聚體1.28ug/m1,纖維蛋白原降解產(chǎn)物6.50ug/m1.肝功:總蛋白59.0g/L,白蛋白30.9g/L,白球比1.1,前白蛋白129mg/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶221U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶54U/L,堿性磷酸酶148U/L,Y-谷酰轉(zhuǎn)肽酶355U/L,膽堿脂酶6307U/L?；颊咝g(shù)后復(fù)查肝功能示膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶下降明顯，說(shuō)明梗阻已解除，膽汁通暢引流。

術(shù)后第三天

患者術(shù)后第三天,患者訴傷口仍有疼痛,患者能夠忍受,NRS:2分,暫無(wú)特殊處理。余無(wú)咳嗽咳痰、心悸氣促等特殊不適,肛門(mén)排氣排便。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈弦。查體:皮膚、鞏膜無(wú)黃染,心、肺未見(jiàn)明顯異常,腹部軟,未捫及明顯包塊,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音弱,1-2次/分,血漿引流管敷料少量滲血,T管在位、固定、通暢,引流出墨綠色膽汁1188m1。血漿引流管在位、固定、通暢,引流出淡紅色滲液llm1。雙下肢不腫,活動(dòng)自如。輔助檢查:淀粉酶:淀粉酶132U/L。膽紅素水平:總膽紅素33.00umol/L,直接膽紅素21.81umol/,間接膽紅素1.19umol/L。

處理:患者一般情況可,今日改流質(zhì)飲食為低脂飲食,更換傷口敷料,繼續(xù)予以抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)。

1.疼痛：與手術(shù)所致軟組織損傷，腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)。3.自理能力缺陷：與手術(shù)切口疼痛，活動(dòng)無(wú)耐力，舒適度改變有關(guān)。4.情志多憂思：與疾病纏綿不愈、治療信心不足有關(guān)。5.寐差：與腹部疼痛刺激有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后恢復(fù)護(hù)理的知識(shí)。7.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、雙下肢深靜脈血栓形成。

護(hù)理措施護(hù)理措施（1）協(xié)助患者取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。（2）術(shù)后早期通過(guò)鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。（3）患者咳嗽時(shí)，指導(dǎo)其用雙手按壓切口，避免切口震動(dòng)幅度過(guò)大引起疼痛。（4）鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，教會(huì)患者對(duì)疼痛的評(píng)分，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天、聽(tīng)音樂(lè)等方式。（5）妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉引起的疼痛。1.疼痛：與手術(shù)所致軟組織損傷，腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。護(hù)理措施：（1）根據(jù)醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液順序。（2）禁食期間，遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)，保證輸液通暢。（3）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有助于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到正常飲食。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)

護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，如：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽、排痰，以防止術(shù)后并發(fā)癥。（2）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。（3）加強(qiáng)疼痛管理，做好疼痛評(píng)估，預(yù)防性鎮(zhèn)痛。3.自理能力缺陷：與手術(shù)切口疼痛，活動(dòng)無(wú)耐力，舒適度改變

有關(guān)護(hù)理措施：情志調(diào)理（1）管床醫(yī)護(hù)人員多予以心理關(guān)懷，仔細(xì)傾聽(tīng)患者訴說(shuō)、了解其多憂思的原因。對(duì)癥施護(hù)。（2）保持病室安靜、整潔、舒適，查房交接班時(shí)多予以患者及家屬的親切問(wèn)候關(guān)心，解除其陌生感，建立互信情感。（3）與患者交流時(shí)，多舉一些類(lèi)似疾病成功案例，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。4.情志多憂思：與疾病纏綿不愈、治療信心不足有關(guān)。護(hù)理措施：（1）休息與體位：半臥位或側(cè)臥位休息，增加舒適感。（2）保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜。患者臥床期間盡力避免打擾。（3）可予以耳穴埋豆：主穴胃、大小腸，配穴：神門(mén)、皮質(zhì)下、腦穴，每周二次，兩耳交替。（4）可穴位貼敷神門(mén)、合谷、三陰交、足三里等穴，以健脾和胃、安神定志。（5）配合醫(yī)生積極處理疾病治療，盡快緩解腹部疼痛增加患者舒適感有助入寐。5.寐差：與腹部疼痛刺激有關(guān)。

護(hù)理措施（1）指導(dǎo)患者注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，逐漸恢復(fù)體力，同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。（2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合，初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到正常飲食。（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉，從床上翻身，坐起，過(guò)渡到下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但避免勞累。（4）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。（5）如出現(xiàn)腹脹腹痛等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。6.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后恢復(fù)護(hù)理的知識(shí)護(hù)理措施：(1)觀察患者生命體征、腹部體征和傷口滲血情況。（2）下肢靜脈血栓：給予雙下肢物理療法（中頻脈沖治療雙側(cè)三陰交，承山，飛揚(yáng)穴），以促進(jìn)氣血運(yùn)行，防止淤