醫(yī)院培訓課件：《急性胰腺炎護理查房》

急性胰腺炎護理查房

一.疾病知識介紹二.病歷介紹三.護理診斷與辯證施護四.健康宣教0102疾病知識介紹胰腺解剖：

胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方（第一大消化腺：肝臟）分為胰頭（胰腺癌好發(fā)部位）、胰頸、胰體和胰尾胰腺外分泌功能：產(chǎn)生胰液胰腺的內(nèi)分泌功能產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)的等

是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后，

在脾臟、左腎上級和十二指腸之間

胰腺功能

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，堿性液體，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液主要成分：水、有機物（碳酸氫鹽（中和進入十二指腸的胃酸，為小腸內(nèi)多種消化酶的活動提供最適宜的堿性環(huán)境）和無機物（多種消化酶（分解三大營養(yǎng)物質(zhì)）。2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。A細胞產(chǎn)生胰高糖素

B細胞最多，產(chǎn)生胰島素

D細胞產(chǎn)生抑生長激素

定義：急性胰腺炎：多種病因導致胰腺分泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。

病因

-與膽汁反流入胰管內(nèi)及各種原因造成胰液分泌增多或排出障礙有關。膽道疾病是最常見的原因，占50%以上，如膽總管下端發(fā)生結石嵌頓、十二指腸乳頭水腫、壺腹部狹窄等。過量飲酒或飲食不當創(chuàng)傷鈍器傷、穿通傷、手術操作。代謝異常高脂血癥或高鈣血癥。藥物

磺胺、糖皮質(zhì)激素等。感染病毒感染。其他

特發(fā)性急性胰腺炎。1.膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結石重癥急性胰腺炎中有膽總管結石者高達60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上2.暴飲暴食（誘因）短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；3.飲酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導致胰液排出不暢分類按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高

臨床表現(xiàn)：1.癥狀（1）腹痛：本病的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，位于上腹正中或左上腹，呈持續(xù)性、刀割樣疼痛，可向左肩或左腰背部放射。（2）腹脹：腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹所致。（3）惡心、嘔吐：吐后腹痛不緩解，嘔吐物為十二指腸內(nèi)容物，偶呈咖啡色。（4）發(fā)熱：合并膽道感染時常伴有寒戰(zhàn)高熱，胰腺壞死伴感染時可出現(xiàn)持續(xù)性高熱。

臨床表現(xiàn)：（5）休克：僅見于急性出血壞死型胰腺炎。早期以低血容量性休克為主，晚期合并感染性休克。（6）黃疸：較少見，于發(fā)病后第2~3天可出現(xiàn)輕度黃疸。（7）水、電解質(zhì)紊亂（8）多器官功能衰竭體征：輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失

Grey-Turner征：腰部皮膚青紫色

Cullen征：臍周皮膚青紫色

Grey-Turner征：腰部皮膚青紫色

Cullen征：臍周皮膚青紫色

實驗室檢查血淀粉酶：35-135u/L，?500u/L（正常三倍即可診斷）2.尿淀粉酶：80-300u/L，?1000u/L但不一定反應病情輕重。3.C反應蛋白:是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺換上時明顯升高。4.血糖升高:持續(xù)空腹血糖>10.0mmol/L,表示胰腺廣泛壞死,預后不良。5.動脈血氣分析:動態(tài)的動脈血氣分析是SAP治療過程中判斷病情變化的重要指標之一。

影像學檢查：1.腹部X線平片可見“哨兵袢”和“結腸切割癥”，并可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象；

2.腹部B超與CT，MRI顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。

治療（一）非手術治療（二）手術治療（一）非手術治療

禁食及胃腸減壓；

靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；

腹痛劇烈者可給予曲馬多肌注；

抗感染；抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；

營養(yǎng)支持；減少胰液分泌；

抑制胰酶活性；（二）手術治療

1.清除胰腺壞死組織、放置引流管及造瘺管-適用于胰腺壞死合并感染者。2.膽道取石術-適用于重癥膽源性胰腺炎伴壺腹部結石嵌頓梗阻感染者。

病歷介紹患者基本情況81床

曾成文

女性，69歲，住院號：1900151因“上腹部疼痛不適1+天，加重2小時”于2019年9月2號15：45步入病房，初步診斷：腹痛待診：急性胰腺炎？

既往史：既往體健。否認肝炎結核等傳染病史，否認手術，外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于1+天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，不伴有胸悶、氣緊、咳嗽咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、腹瀉、便血、皮膚鞏膜黃染、陶士樣便等。自行口服藥物治療（具體不詳）后疼痛好轉。2小時前患者腹痛加重，呈持續(xù)，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴有咖啡樣。遂就診于我院門診，門診以：“腹痛待診”收入我科住院治療。2019.9.5因端坐呼吸，心率增快，呼吸困難，胸部CT示雙側胸腔積液，考慮心衰。中醫(yī)護理查體

T：36.7℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：153/79mmHg，NRS：3分。隨機血糖：8.5mmol/L，患者MFS評分為15分，零風險患者；Braden評分為22分，無壓力性損傷危險患者；Bathel評分為15分?；颊咴V上腹部疼痛，NRS疼痛評估為3分。望：神清,少動，雙目有神，面色紅潤，體態(tài)適中，毛發(fā)花白，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。中心靜脈置管、胃管均在位通暢，觀腹部豐滿。聞：語言清晰流利，語聲平和，氣息平和。問：主訴腹痛、以上腹部疼痛為主，發(fā)冷、寐差、納呆、大小便正常。

切：全腹軟，上腹部壓痛，無肌腹緊張，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)叩痛，腎脾區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，脈弦。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞：8.60*10^9/L,中性粒細胞百分率：66.5%,中性粒細胞數(shù)：9.13*10^9/L,紅細胞：4.36*10^12/L,血紅蛋白：127g/L,血小板計數(shù):130*10^9/L

肝功能：總膽紅素：53.9umol/L,直接膽紅素：87.1umol/L,間接膽紅素：17.2μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶:435U/L,天冬氨酸轉移酶:526U/L,堿性磷酸酶:82U/L,Y-谷酰轉肽酶:408U/LC-反應蛋白:35mg/L血淀粉酶:1684U/L血脂肪酶3410U/L（2019.9.218:54危急值）降鈣素原定量檢測：0.180ng/ml。血凝二：纖維蛋白原：4.16g/L,D-二聚體：1.98ug/ml,纖維蛋白原降解產(chǎn)物：9.80ug/ml輔助檢查腹部CT：1.急性胰腺炎炎癥累及胰十二指腸間隙胰周系膜及雙腎前筋膜肝門靜脈及腸系膜上靜脈顯示不清晰。2.膽囊結石3.輕度脂肪肝4.腰椎退行性變5.掃描層面左肺上葉下舌段少許慢性炎癥心臟彩超：膽囊壁膽固醇結晶；胰腺測值增大伴實質(zhì)回聲欠均質(zhì)；右腎囊性回聲；雙腎泥沙樣結石；脾臟.雙腎輸尿管.膀胱未見異常。心電圖：未見明顯異常隱血實驗：陽性

診斷中醫(yī)診斷：腹痛濕熱蘊結西醫(yī)診斷：腹痛待診:急性胰腺炎？急性膽囊炎？急性胃炎？消化道出血？

診療措施1、外科護理常規(guī)，一級護理，留陪伴1人；2、禁飲禁食；3、NRS：3分，實施疼痛管理，安置胃管胃腸減壓，中藥清胰湯灌腸通腑理氣，中藥塌漬（七消散）止痛，小茴香燙熨治療緩解腹脹

4、予以頭孢唑肟鈉1.0gq8h后改為鹽酸左氧氟沙星0.6gqdivgtt抗炎；予以生長抑素3mg微量泵泵入4.2ml/h后改為醋酸奧曲肽注射液0.1mgiHq8h抑制胰酶分泌，654210mgivgtt，泮托拉唑鈉40mgivgttqd抑酸保胃；復方二氯醋酸二異丙胺1支ivgttqd保肝，補液，靜脈補充營養(yǎng)等對癥治療

5.予以穴位敷貼、耳穴貼壓調(diào)節(jié)身體機能；6.予以藥湯劑予以通中散加減治之。7.予以低流量氧氣吸入以緩解呼吸困難；中心靜脈置管監(jiān)測CVP及補液；霧化（糜蛋白酶）吸入化痰消炎；機械輔助排痰；心電監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測嚴密監(jiān)測病情變化；予以安置尿管準確記錄出入量；基本診療經(jīng)過2019.9.29.4-9.7一級護理，禁飲食，安置胃管胃腸減壓，生長抑素持續(xù)泵入，抗炎保胃，清胰湯灌腸，指尖血糖q6h，七消散外敷腹部，記錄2小時尿量，耳穴治療患者出現(xiàn)呼吸困難，心率增快，查胸部CT示胸腔積液，肺下葉炎癥，予以心內(nèi)科，內(nèi)三科ICU會診，考慮心衰，急性肺損傷，低氧血癥，予以心電監(jiān)護，氧氣吸入，中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓q6h，安置尿管，會陰護理，改記錄24小時出入量患者訴腹痛腹脹，予以小茴香燙熨治療緩解腹脹腹痛，霧化（糜蛋白酶）吸入消炎化痰，監(jiān)測生命體征，繼續(xù)保肝護胃抗炎補液治療，利尿（呋塞米iv）9.39.8-9.109.11-9.14患者訴呼吸困難較前好轉，腹脹腹痛有所減輕，急查電解質(zhì)，患者電解質(zhì)紊亂，予以補鉀.補液.補充人血蛋白。患者訴呼吸困難，腹脹腹痛明顯好轉，予以停中藥清胰湯灌腸，拔除中心靜脈置管，停cvp監(jiān)測，停奧曲肽皮下注射，停一級護理改二級護理，停禁飲食改流質(zhì)飲食改清淡飲食患者一般狀況可，予以停生長抑素持續(xù)泵入改醋酸奧曲肽iHq8h，復查血象蛋白升高，血鉀仍低，繼續(xù)補鉀，予以停心電監(jiān)護，吸氧，，停胃腸減壓，拔除尿管，停記24小時出入量改記24小時尿量，停cvpq6h改bid,停頭孢唑肟鈉1gq8h抗炎改鹽酸左氧氟沙星0.6gqd9.15-20

護理診斷有哪些呢護理診斷1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關2.體液不足與炎性滲出、禁食、嘔吐等有關3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與禁食和應激消耗有關4.恐懼/緊張與病情進展急驟或擔心預后有關5.知識缺乏與缺乏急性胰腺炎相關知識。

護理診斷6.有皮膚完整性受損的危險與灌腸、中藥外敷、長期臥床不愿活動有關7.導管脫落風險與留置導管，保護不當有關8.有感染的危險與留置胃管，尿管，CVC有關9.潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭，心力衰竭，急性肺損傷，下肢靜脈血栓護理措施1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關（1）行心理護理（2）禁飲食、胃腸減壓（3）取舒適臥位休息以緩解疼痛（4）遵醫(yī)囑予以藥物和相應護理治療（生長抑素持續(xù)泵入、清胰湯灌腸、七消散外敷，小茴香燙熨治療，曲馬多肌注等）

2.體液不足與炎性滲出、禁食、嘔吐等有關

（1）維持水電解質(zhì)平衡：遵醫(yī)囑補液，密切觀察（記錄24h出入量、生命體征）準確判斷（實驗室檢測），如有異常，及時糾正，每日液體量需達到3000ml以上。（2）防治低血容量性休克：密切觀察，配合搶救3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與禁飲食和應激消耗有關（1）根據(jù)醫(yī)囑合理安排補液順序。（2）禁食期間，遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢。（3）可以進食時指導病人合理進食，攝入足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有助于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。4.恐懼/緊張與病情進展急驟或擔心預后有關（1）提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進行必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心；（2）向患者及患者家屬講解該疾病相關知識，使其積極治療。5.知識缺乏與缺乏急性胰腺炎相關知識。（1）向患者及家屬宣教急性胰腺炎的發(fā)生，發(fā)展與轉歸。（2）向患者及家屬宣教治療相關手段及其重要性，使其配合治療。6.有皮膚完整性受損的危險與灌腸、中藥外敷、長期臥床不愿活動有關（1）保持床單元及皮膚清潔干燥，定時翻身，指導患者床上大小便；（2）灌腸時動作輕柔，并做好肛周護理；（3）密切觀察中藥外敷部位皮膚情況，如有發(fā)紅、紅疹等情況應立即停用；（4）做好口腔護理，避免口腔潰瘍和真菌感染。7.導管脫落風險