肝硬化腹水的護理查房-2

肝硬化的護理消化內(nèi)科XXX學習目標熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥的觀察與預防了解護理評估及體格檢查的內(nèi)容掌握肝硬化的護理診斷及護理措施了解肝硬化的健康教育及預防原則了解腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護理了解腹水滲漏護理的新進展學習內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療護理診斷及護理措施健康教育定義：

是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、藥物或化學毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。正常肝臟肝硬化肝硬化臨床表現(xiàn)：（一）代償期：

以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正常或輕度異常。（二）失代償期1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多蜘蛛痣2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開放（3）腹水側(cè)支循環(huán)的建立及開放食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成側(cè)支循環(huán)的建立

腹水腹壁血管顯露臍疝腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過多抗利尿激素分泌過多繼發(fā)性醛固酮增多3、肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛（三）并發(fā)癥：（三）并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療無特殊治療一般治療藥物治療腹水治療門靜脈高壓的介入1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸白蛋白病例患者溫遠香，女，70歲，因“反復腹脹２年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院?；颊哂?年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍增大，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護肝、利尿等對癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，2周前開始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認吸煙、飲酒史。輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9umol/l。離子三項：鉀4.43mmol/l，鈉133.1mmol/l↓。血常規(guī)：白細胞10.77*10^9/L↑，紅細胞5.09*10^12/L，血紅蛋白160.0g/l↑，血小板159.0*10^9/L，中性粒細胞數(shù)9.11*10^9/L↑，病例體格檢查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，對答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，可見臍疝，臍部可見一大小約7×8cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛(±)，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。病例治療經(jīng)過：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無滲出?；颊哂?012-02-10號行腹水濃縮回輸術(shù)，初始回輸順利，超濾約1200ml清亮液體后，反復調(diào)試出水不順，遂改用腹腔穿刺針，抽出淡黃色腹水共1800m，操作結(jié)束。術(shù)中術(shù)后患者未訴特殊不適。操作前腹圍為103cm、操作后腹圍98cm，術(shù)后血壓89/56mmHg。囑患者臥床休息，予以輸注人血白蛋白?；颊咝g(shù)后第二天出現(xiàn)腹水滲漏，第三天予人工造口袋貼敷穿刺傷口，引出淡黃色腹水?；颊咴V腹水濃縮回輸治療后，腹脹緩解。仍有輕度乏力，右下腹及左下腹隱痛。無心悸、氣促。護理診斷1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。護理診斷3.焦慮

與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動無耐力與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識缺乏

護理措施體液過多：

1矚病人臥床休息，減少病人肝臟的負荷。協(xié)助病人改變體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。2限制納水攝入。每日進水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。3遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，準確記錄出入量5測量腹圍和體重，并指導病人掌握正確的測量方法。6協(xié)助醫(yī)師放腹水或腹水濃縮回輸，并記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，及時送標本檢查。7.腹腔穿刺放腹水護理護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

1給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴格禁酒。飲食宜清淡、細軟、無刺激、少量多餐。

2肝功能嚴重損害或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。

3病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。

4限制納水的攝入，注意補充蛋白質(zhì)。每日進水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。

5臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。6.飲食以碳水化合物為主。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。

7腹水消退后，適當限制納的攝入，防止再次出現(xiàn)腹水。有皮膚完整性受損的危險：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護理方面我們要注意:

1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚,勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42°C以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5.應注意定時翻身，酌情每1～2小時翻1次，動作要輕柔，預防褥瘡發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護理方面我們要注意:

1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚,勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42°C以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5.應注意定時翻身，酌情每1～2小時翻1次，動作要輕柔，預防褥瘡發(fā)生。護理診斷3.焦慮

與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動無耐力與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識缺乏

[健康教育]1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識2、保證身心休息，預防誘發(fā)因素3、遵守飲食原則，適當鍛煉，預防感染4、按醫(yī)師處方用藥，定期復查5、并發(fā)癥的觀察及預防6、家屬應理解和關(guān)心病人腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護理

術(shù)前護理做好心里護理，護士詳細地把此項治療技術(shù)的治療過程、治療原理、治療效果對病人及家屬進行講解,爭取其配合,并對治療過程中可能產(chǎn)生的不良反應委婉地告知患者,并執(zhí)行簽字程序。使其放松心情,解除顧慮,積極配合治療。一般護理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、體重變化情況。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化,有無發(fā)熱感染,預防合并癥的發(fā)生。

術(shù)中護理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注意病人面色、四肢溫度、腹水量和色澤的變化。定時詢問病人有無頭暈、心悸、惡心、腹痛等不適。適當與病人交流,以克服病人畏懼心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受涼。嚴格無菌技術(shù)操作,遵守操作規(guī)程在腹水引流、超濾和回輸各個環(huán)節(jié)中,必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。術(shù)后雙側(cè)腹部穿刺點用多頭腹帶加壓包扎,也可防止腹水外滲。術(shù)后護理1.病人治療結(jié)束后,因凝血功能障礙,凝血酶原時間延長,穿刺部位可出現(xiàn)滲血,故按壓時間要長,并予以繃帶加壓包扎,囑病人臥床休息,不要隨意下床走動。2.嚴格觀察病情變化。每天測量體重、腹圍、尿量,觀察有無生命體征的變化,注意穿刺部位有無滲血、滲液。如穿刺術(shù)后有腹水漏出,要及時更換敷料,防止感染。3.預防并發(fā)癥：出血肝昏迷及電解質(zhì)紊亂腹水滲漏護理的新進展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏病人中的應用

腹腔穿刺術(shù)在臨床中適應于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的診斷和治療。臨床資料顯示，一些患者因腹壓高、腹壁脂肪層薄，在腹腔穿刺術(shù)后容易出現(xiàn)腹水滲漏。針對該種情況，傳統(tǒng)方法是使用一次性敷貼或無菌紗布貼于穿刺點。觀察結(jié)果顯示經(jīng)過更換穿刺點敷料及加壓覆蓋后仍出現(xiàn)反復滲漏，穿刺點傷口護理效果不佳。使用一次性粘貼式肛袋能夠有效處理腹腔穿刺術(shù)后出現(xiàn)腹水滲漏的問題優(yōu)點：1、有效避免滲液對皮膚的刺激，減少敷料更換次數(shù)，避免傷口感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2、準確記錄腹水滲漏量、性質(zhì)，為治療提供可靠依據(jù)。3、有效減少護理時間及降低護理成本。缺點：1、一次性黏貼式肛袋在使用過程中可能出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，導致逆行感染。2、局部皮膚過敏，造成局部皮膚紅腫；局部皮膚不宜黏貼、固定。防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細說明使用適應癥、注意事項等。2、嚴格實施無菌操作，防止傷口感染發(fā)生。3、加強病情觀察。注意局部傷口及腹水外滲情況，及時更換黏貼式肛袋。4.操作結(jié)束后向家屬交代肛袋的使用及注意事項。例如患者應盡量避免將肛袋反流、沐浴時保持肛袋局部皮膚干燥，避免弄濕。5.觀察患者腹水引流量、性質(zhì)；黏貼處皮膚情況；若并發(fā)穿刺口感染時應及時進行分泌物培養(yǎng)，按囑完成抗炎治療。6.做好引流液性質(zhì)及量的記錄。習題1.我國引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學毒物或藥物損害B．營養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎后E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進E．電解質(zhì)紊亂3.肝硬化病人能量的主要來源是Ａ．高生物效價蛋白質(zhì)B．碳水化合物C．脂肪補充D．高維生素促進代謝E．纖維素補充謝謝聆聽！一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（三）目的及意義業(yè)務查房：指的是對護理業(yè)務的質(zhì)量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行。基本用物：查房車、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、其他護士、護生。（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺