《預防醫(yī)學》第十章 健康行為干預

第十章健康行為干預預防醫(yī)學案例診室來了一個高血壓病人，男，50歲,企業(yè)技術人員。自述曾四處就醫(yī)服用多種藥物無法控制血壓，本次檢查發(fā)現(xiàn)血壓為160/95mmHg。在與病人的交談中，你了解到病人喜歡吃腌菜、咸蛋等食物。同時，每天吸煙一包左右。病人很少鍛煉，喜歡看電視或者上網(wǎng)。但病人認為，只要有合適的藥物，這些都不是問題。問題作為醫(yī)務人員我們可以做些什么?如何實施?學習目的定義健康教育、健康促進；比較健康教育、健康促進的聯(lián)系與差別；列舉健康促進的主要活動領域和基本策略；列舉影響健康行為的主要因素；識別健康信念模式、行為改變階段模式以及社會認知理論的要點；列舉5A模式的基本步驟；了解健康咨詢的基本原則；綜合運用健康的行為改變理論在臨床場所幫助患者改變行為,行為對健康的影響世界衛(wèi)生組織2002年估計，全球三分之一以上的死亡可歸因于煙草使用、酗酒、不健康飲食等十種行為危險因素。2011年9月，第66屆聯(lián)大預防和控制非傳染性疾病問題高級別會議達成共識：人們的生活條件和生活方式影響其健康和生活質(zhì)量，貧窮、財富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老化以及經(jīng)濟、社會、性別、政治、行為和環(huán)境方面的健康決定因素等，都是導致非傳染性疾病發(fā)生率和流行率上升的因素。

第一節(jié)

概述健康行為

健康行為（healthbehavior）不僅包括個體或群體可觀察到的、外顯的行動，也包括人的思想活動和情感狀態(tài)。DavidGochmant將健康行為定義為“與促進、維護或恢復健康相關的個體心理、情感狀態(tài)和外顯的行為模式”。健康行為的定義廣義定義：健康行為（healthbehavior）包括我們的外顯行動和內(nèi)隱的思想、情感活動嚴格的定義：與促進、維護或恢復健康相關的個體心理、情感狀態(tài)和外顯的行為模式

-健康行為由五個基本要素構成：行為主體、客體、環(huán)境、手段、結果常見健康行為分類日常生活中有益于健康的基本行為；預警行為，預防事故發(fā)生以及事故發(fā)生后的正確處置；正確合理的利用衛(wèi)生保健服務的行為；避開環(huán)境危害等行為，以避免生活、工作的中的環(huán)境健康有害因素等，如在空氣嚴重污染時減少外出活動等。健康教育健康教育(healtheducation)是旨在幫助對象人群或個體改善健康相關行為的系統(tǒng)社會活動。健康教育在調(diào)查研究的基礎上采用健康信息傳播等干預措施促使人群或個體自覺采納有利于健康的行為和生活方式，從而避免或減少暴露于危險因素，幫助實現(xiàn)疾病預防、治療康復以及提高健康水平的目的。11健康促進healthpromotion促使人們維護和提高他們自身健康的過程，是協(xié)調(diào)人類與環(huán)境的策略，規(guī)定個人與社會對健康各自所負的責任。1314渥太華憲章指出：健康促進是維護和改善自身健康的過程。不僅僅加強個人的技能和能力，還包括改變社會、環(huán)境和經(jīng)濟條件來減少它們對大眾和個人健康的影響。健康促進就是要使人們盡一切可能讓他們的精神和身體保持在最優(yōu)狀態(tài)，宗旨是使人們知道如何保持健康，建立健康的生活方式，并有能力做出健康的選擇。健康促進5個活動領域

《渥太華宣言》1986制定有益健康的公共政策創(chuàng)造支持環(huán)境加強社區(qū)運動發(fā)展個人技能重整衛(wèi)生服務方向

16171.制訂公共衛(wèi)生政策

健康促進領域內(nèi)的“政策”是廣義的，實際上除了由各級政府的“法規(guī)”外，還包括由各級機構為了某種群體利益或確保健康的氛圍而確立的一種“規(guī)范”。制訂了某些“政策”，必須包含“嚴格執(zhí)法”的內(nèi)容，否則，仍將難以保證效果的獲得。政策、法規(guī)、財政、稅收和組織改變……18交通安全—立法實施見成效由于多種政策的聯(lián)合作用（包括必須系安全帶、對司機血液、呼吸中酒精含量的測定，以及在農(nóng)村及大城市的行駛速度限制）取得了顯著效果。在過去30年里，澳大利亞的交通事故的發(fā)生數(shù)量穩(wěn)步減少。1988年到1993年，澳大利亞的交通事故死亡率降低了32%。其中以騎自行車的人死亡率的減少最為顯著,反映了必須帶頭盔這一規(guī)定的效果。另外，禁止酒后駕車也起到了重要作用。在交通死亡事故中，司機或摩托車手血液酒精濃度超過0.05的比例由1981年的44%降到1995年的30%。192.營造支持性環(huán)境根據(jù)行為學原理，環(huán)境對行為有著強烈的制約作用。良好的環(huán)境條件，將促使行為動機得以實現(xiàn)并能促進新行為形成并能鞏固維持。相反，惡劣的環(huán)境條件將刺激各種危險因素的滋長。WHO曾指出：有利于健康的支持性環(huán)境，保護公眾健康免受威脅，使公眾發(fā)展健康能力并能自立。

3.發(fā)展個人技能提高人們做出正確選擇的能力21個人技能發(fā)展運用大眾傳播媒介運用人際傳播運用示范、實際操作等技巧運用社區(qū)動員、社區(qū)活動以及部門間合作的技巧224.強化社區(qū)行動良好的健康行為，通常在社區(qū)某些小人群中形成，通過社區(qū)的影響，逐步擴大到全社區(qū)人群并形成社區(qū)的行為規(guī)范，而且，在社區(qū)一般環(huán)境的支持和強化下，這種規(guī)范將進一步成為社區(qū)新的社會生活方式。社區(qū)組織：指的是社區(qū)內(nèi)各有關部團體與人群圍繞共同目標與利益形成一個活動聯(lián)盟，開展部門間的合作。社區(qū)參與：提倡社區(qū)以主人翁身份參與，而不能被動式的參與。衛(wèi)生工作者必須與社區(qū)共同討論社區(qū)健康問題所在；共同確定計劃的目標；共同落實策略干預活動并進行評價工作。235.調(diào)整衛(wèi)生服務方向

衛(wèi)生工作者對預防工作的全方位參與：所有衛(wèi)生工作者直接參與對目標人群的健康知識的教育、行為改變的指導；

擴展預防工作的內(nèi)涵：預防工作的內(nèi)涵不再局限于單純的生物性危險因素，而是應該延伸到類似環(huán)境、政策、健康意識、價值觀、心理與行為等與健康有關的所有危險因素領域；

將“倡導”功能導入衛(wèi)生工作者的基本職責：預防工作的形式將不再僅僅是健康教育，而將延伸到倡導（即以有利的證據(jù)影響政府和各團體，促進維護健康的環(huán)境氛圍的建立）。

24健康是全社會的責任，不應僅限于衛(wèi)生部門衛(wèi)生部門的角色從提供者轉(zhuǎn)換成參與者25課堂練習問題：健康政策支持環(huán)境社區(qū)行動個人技能調(diào)整服務方向增加體力活動健康促進的基本策略1.倡導（advocacy）是指通過社會輿論和行動，就某一議題獲得社會的接納、政策的支持以及政治承諾。2.促成（enabling)是指健康促進工作者以增權的方式與服務對象個體或群組一起共同采取行動的過程。其中增權（empowerment）指：增：內(nèi)在能動性的發(fā)揮和增強權：自主和決定的能力3.協(xié)調(diào)（mediation）是指讓利益沖突各方圍繞促進和保護健康而妥協(xié)的過程。第二節(jié)影響健康行為的因素及健康行為改變的理論

快速反應：影響健康行為的因素有？

影響健康行為的因素

知識、信念、價值觀行為所必需的技術和資源同伴、長輩政策、法律

……30影響健康行為的因素傾向因素：個體心理方面的因素。包括知識、信念、態(tài)度、價值觀、動機和行為意向。強化因素：實施某行為后所得到的加強或減弱該行為的因素。促成因素：實施某行為必需的技術、資源或其他社會因素。家庭社區(qū)文化、經(jīng)濟、政治因素…學校工廠行為改變的理論和模式多種理論的綜合應用模式：生態(tài)學模式、格林模式健康信念模式

HealthBeliefModel(HBM)

理論背景理論假設基本概念理論的操作模式背景HBM是由美國的Hochbaum,Kegeles,LeventhalandRosenstock于20世紀50年代初提出來的。用于解釋為什么人們不接受“疾病預防性篩檢”（人們不愿意接受X線檢查來篩檢結核?。?950s和1960s,美國衛(wèi)生部門非常強調(diào)提高人們對新的醫(yī)療技術、服務和設備的使用HBM的理論假設健康信念模式應用了心理學的概念來解釋人們的健康有關行為。它認為健康信念是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康行為的關鍵。HBM認為，健康行為是由個體對疾病的自覺易感性、自覺疾病的嚴重程度、采取特定行為的自覺好處和可能障礙決定的。HBM中的基本概念自覺易感性（PerceivedSusceptibility）指個人內(nèi)心感覺到自己健康狀況面臨受到損害、面臨某種疾病的威脅。如某人發(fā)現(xiàn)自己很有可能發(fā)生癌癥、癌癥復發(fā)。自覺嚴重程度（PerceivedSeverity）人們對得了疾病的嚴重后果或得了病不治療的嚴重后果的認識。如得了病是否會死亡、殘廢、劇烈疼痛？得了病之后自己的工作、家庭生活、社會關系是否會受到嚴重影響？HBM中的基本概念自覺益處（PerceivedBenefits）人們對于采取某種行為以后，能夠有效地消除健康損害、避免疾病發(fā)生和減輕損害后果的主觀認識。如采取某行為之后，能否有效緩解病痛。只有人主觀上感覺到了行為能夠帶來的益處，才能主動采取這種行為。自覺可能障礙（PerceivedBarriers）人們對采取某種健康行為可能遇到的客觀困難或自己心理上的障礙的主觀認識。人們在考慮行為好處的同時，也在判斷該行為風險(副作用)、不愉快(疼痛)、花費過多等。HBM中的基本概念行動的引發(fā)物（CuestoAction）促使某種行為發(fā)生的“導火線”，如某一突發(fā)事件或因素。自我效能（Self-efficacy）是人們對自己是否有能力執(zhí)行某一特定行為的自信程度。自信心具有很重要的作用，特別是當人們感覺到采取某種行為會面臨許多困難時，需要堅定克服困難的信心，才能最后建立起這種行為。自我效能（自信心）對于改變?nèi)藗冮L期形成的生活習慣和飲食習慣，如吸煙、飲酒、缺乏鍛煉等行為時尤為重要。HBM中的基本概念小結1．威脅

A．自覺疾病的易感性(如可能患癌癥)B．自覺疾病的嚴重性（如死亡）2．結果的預期

A．自覺特定行為的益處

B．自覺執(zhí)行行為的可能障礙3．效能預期：對自己有能力完成所推薦行為的自信程度（自我效能）另外：社會人口學因素，如教育、年齡、性別等也以間接地影響行為的改變理論的操作過程自覺疾病易感性自覺問題的嚴重性打算行動＋自覺行動的好處自覺行動的困難行動的可能性行為改變年齡、性別、種族、受教育水平、個人特征、社會經(jīng)濟地位、知識等因素行動的引發(fā)物:教育、出現(xiàn)疾病的一些癥狀、媒介效應自我效能:有信心進行該行為－同樣是每天一包的吸煙者，甲根本不考慮戒煙，乙打算在3個月內(nèi)戒煙，丙決定從明天起戒煙。他們的情況相同嗎？關注……階段變化理論

StagesofChange1982,Prochaska和Diclimente在從事戒煙的相關研究中，以其他的理論構念（個人行為改變意愿、行為改變階段）為基礎提出來的。

理論背景基本假設：行為改變是一個過程而不是一個結果，每個人在行為改變的動機、準備方面，處于不同水平（有程度的差別）。

理論假設人們一般要經(jīng)歷五個行為改變的階段人們經(jīng)過各個階段的速度不一人們可能會在行為改變的各階段之間來回變動基本理論概念概念簡單定義干預措施無打算階段未意識到問題存在，未想到要改變行為提高需要改變的意識;提供個體化的改變行為可得益處，不良行為后果的信息打算階段想在最近（6個月之內(nèi)）進行行為改變動員、鼓勵病人制定特定的計劃準備階段制定一個月行動計劃幫助制定一個具體的行動計劃設定階段性行為改變目標行動階段實施特定的行為(保持6個月)協(xié)助信息反饋、解決問題、社會支持，強化維持階段繼續(xù)行為的改變(6個月以上，甚至終生)協(xié)助應對可能問題、設置提醒物、尋找替代品、避免反復.無打算階段未考慮在接下來的6個月內(nèi)改變自己的行為，或者是有意堅持不改變。特點：不喜歡考慮或談論有關這些高危行為的話題，甚至還有另外一套理論來抵制，他們也不打算參加健康促進項目。不打算改變的原因-不相信某行為有不利健康的后果-覺得浪費時間-或許抵制行為改變-自覺困難>自覺改變行為帶來的益處-自信心不足-或者認為沒有能力來改變自我改變的經(jīng)歷

“我已試過任何辦法”

“我沒有足夠的毅力”

打算階段人們考慮在接下來的6個月內(nèi)，對某些特定行為作出改變。他們已經(jīng)意識到改變行為可能帶來的益處，但是也十分清醒所要花費的代價，在效益和成本之間的權衡處于一種矛盾的心態(tài)。在此階段停滯的時間可能不會很長，常常被稱為慢性打算或行為拖延階段。打算階段特點：

--知道行為的不良后果

--不知如何開始行動

--行為的代價>預期的好處

--自信心不高準備階段人們嚴肅地承諾作出改變，并且開始有所行動，如打算加入健康教育培訓班，向別人咨詢，同醫(yī)生交談，購買輔導書等等此期特點--知道如何開始，卻不知道如何維持行為的改變。需要一個改變計劃--預計的益處=所需花費的代價--有外在的動機--自信心一般適當?shù)臏蕚涫且粋€人能否進行自我改變的關鍵行動階段人們已經(jīng)改變了自己的行為，但維持時間少于6個月;行動僅是5（6）個階段中的一個階段，還不能看成行為的改變。行為改變是指要達到專業(yè)人員認可的能減少疾病風險的程度。例如：在戒煙行為中，僅僅是減少吸煙量；或合理膳食行為中，僅僅是減少來源于脂肪的卡路里量，都只能看成是行動而并非行為的改變。行動階段特點：--定期執(zhí)行某行為，但時間<6個月--存在較大的復發(fā)風險--行為成本<可能的益處--既有外在動機也有內(nèi)在動機--自信心很高維持階段改變這種行為已經(jīng)6個月以上，達到了預期的健康目標。在這個階段應當預防反復，使人們對行為改變更有自信心。特點：--無論發(fā)生什么都能繼續(xù)執(zhí)行該行為--自覺行為代價<自覺行為益處--內(nèi)在動機強烈--自信心非常高Healthleader,healthmodel.改變的過程59行為的階段變化理論的基本原則處于不同行為轉(zhuǎn)變階段的對象有不同的需要，應根據(jù)他們的特點和需要采取相應的措施。60理論局限1）對環(huán)境的影響考慮較少2）僅為描述，非原因性解釋3）各階段劃分不夠明確61社會認知理論SocialCognitiveTheory62SocialCognitiveTheory心理學家常常根據(jù)單項的原因解釋人們的行為：行為或者被描述為受環(huán)境控制和塑造的，要么認為是受內(nèi)部驅(qū)動力驅(qū)動的。社會認知理論根據(jù)三方互動的原因解釋心理現(xiàn)象。根據(jù)這一互動的因果模型，人的能動性是其內(nèi)部因素（認知、情感等）、行為模式和環(huán)境營銷三者彼此相互作用的結果。行為(學習)個體因素環(huán)境交互作用模型雙向箭頭表示了兩個因素之間的決定關系。主體與行為的相互決定：

1）個體的期待、信念、意向、情緒等主體因素影響或決定行為方式；

2）行為的內(nèi)部或外部反饋結果又部分決定他的思想信念和情感反應；在行為與環(huán)境的相互決定：環(huán)境是行為的對象，行為改變著環(huán)境；同時，行為也必須適應環(huán)境。主體與環(huán)境的相互作用：雖然個體的人格特征、認知技能是環(huán)境作用的產(chǎn)物，但環(huán)境的存在及作用不是絕對的，而是潛在的，取決于主體的認知把握。

Thesocialcognitivetheoryexplainshowpeopleacquireandmaintaincertainbehavioralpatterns,whilealsoprovidingthebasisforinterventionstrategies(Bandura,1997).Evaluatingbehavioralchangedependsonthefactorsenvironment,peopleandbehavior.SCTprovidesaframeworkfordesigning,implementingandevaluatingprograms.主要概念環(huán)境Environment：個人身體之外的，能夠影響個體行為的所有客觀因素的總稱。物質(zhì)環(huán)境包括房間的大小、室溫、所需的資源及可及性等。社會環(huán)境包括家庭成員、朋友、同事、同學等。環(huán)境能在人們毫無知覺的情況下影響人們的行為。情境Situation：客觀環(huán)境在心理的反映，包括真實的、歪曲的或想象的因素。情境時個體對環(huán)境的主觀感覺，如場所、時間、外形特征、參與者以及他在情境中的角色。67觀察學習(observationallearning)觀察學習是一個信息加工過程。將有關示范原型的行為結構和環(huán)境事件的信息作為符號表征，作為觀察者以后表現(xiàn)這種行為的內(nèi)部指導。包括四個子過程：注意過程、保持過程、生成過程、動機過程。

68注意過程：觀察者將心理資源等貫注于示范事件的過程。決定了個體選擇什么為觀察對象，以及從觀察對象中獲得什么信息。決定因素，觀察榜樣的細致程度、外界刺激的影響、榜樣本身的特征、榜樣與自身的相似性。保持過程：觀察者將觀察過程獲得的有關的示范行為轉(zhuǎn)化為語言或符號并存儲于記憶之中以備用的過程。認知演練：將示范事件或行為在頭腦中向放電影一樣放一遍。生成過程：觀察者實現(xiàn)示范行為。在導致生成過程中，除了具備復制被觀察事件的技能，動機也必不可少。如果沒有學習被示范行為的動機，則注意和保持過程不會導致生成過程。

觀察學習69Outcomeexpectation（結果預期）andexpectancies（結果期望）

結果預期是對于行為可能的結果的判斷“如果我堅持鍛煉，會變得更加強壯。”

70Outcomeexpectancies

結果期望期望值指個體對行為的某個特定結果所賦予的值。通常以連續(xù)的數(shù)值來表示期望值的大小。個體的正性期望值可以作為個體行為改變的促進因素。

如果我參加鍛煉,我的身體將發(fā)生變化……（-5代表瘦弱，5代表強壯）71期望期望在社會認知理論中被稱為先行因素。當人們認識到在特定情境之下可能會發(fā)生特定事件后就會期望這種情境再次出現(xiàn)時特定的事件也會發(fā)生。期望的來源：

成就獲得：過去在類似的情境下產(chǎn)生的經(jīng)驗間接經(jīng)驗：觀察別人在類似情景中的表現(xiàn)生理激發(fā)：個人的情感或軀體反應對事物的預期有利于幫助人們緩解焦慮情緒，提高應對情境的技能。而不正確的預期則可能導致不良行為。72自我效能（self-efficacy）指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預期結果的能力的自信心。

73Self-efficacy

自我效能感是個人對自己是否具備某一行為水平的能力的判斷，而結果預期是對這種行為可能帶來的結果的判斷。例如：相信自己跳過1米的高度是一種效能判斷，而預期到這一行為所帶來的表彰、贊揚、自我滿足構成了自我預期。

我能否堅持參加鍛煉？-5代表肯定不能，5代表肯定能

7475結果期望和自我效能交互作用人們對結果的期望很大程度上依賴于自己在既定情境中行為水平的判斷。認為自己不適合走山路的司機會想象到車禍或身體受傷的結果；而對自己能力有充分信心的司機會預期到順利愉快的場景。76提高自我效能的途徑和方法可從四個方面來提高一個人的自我效能:成功地完成過某行為(過去的成功經(jīng)驗)間接經(jīng)驗(觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說(“你能完成這項活動”)情感激發(fā)（激發(fā)出積極的情感）77行為能力（behavioralcapability)如果一個人要完成某一特征的行為，他必須知道要做什么以及如何做。自我效能是一個人對自己能力的感知，而行為能力則是一個人真正的能力。只提供知識是不夠的，必須提供接近于真實的場景來提高人們的行為能力。提高行為能力的訓練必須包括教授知識、提供練習的機會以及對實習的反饋。78強化（reinforcement)強化：（與操作性行為相關）

1）一個具體的行為發(fā)生

2）有一個結果緊隨著這個行為

3）導致了這個行為在將來被加強了79強化（reinforcement)正性強化1）一個具體的行為發(fā)生2）隨著這個行為出現(xiàn)了刺激的增加或者刺激強度的增加3）導致了這個行為在將來被加強了負性強化1）一個具體的行為發(fā)生2）隨著這個行為出現(xiàn)了刺激的消除或者刺激強度的降低3）導致了這個行為在將來被加強了正向強化和負向強化都是加強操作性行為的結果。80社會認知理論的強化外部強化外部強化通過他人的反應或其它環(huán)境因素來實現(xiàn)。作為刺激人們參與某項活動有效，但不能維持長期的改變。內(nèi)部強化來自于個人的經(jīng)驗或者價值觀。結果預期，結果期望81懲罰與強化相反，是削弱操作性行為的過程1）一個具體的行為發(fā)生2）有一個結果緊隨著這個行為3）導致了這個行為在將來不太可能發(fā)生（行為被弱化）懲罰I型懲罰是在行為發(fā)生后通過呈現(xiàn)厭惡刺激來減少今后行為發(fā)生頻率。II型懲罰是通過消除使人愉悅的刺激來減少今后類似行為的發(fā)生頻率。83啟示1）社會認知理論不僅可以用以解釋個體行為改變機制，也可以用于改變行為的健康促進干預中。2）在設計干預項目時，要注重環(huán)境、個體和行為三方面的影響。3）在應用時，應鑒別出所有的可能影響干預行為的理論概念和變量，進行綜合干預。4）同時考慮自我效能、自我控制、自我強化、觀察學習、環(huán)境、情境等重要概念在改變?nèi)祟愋袨橹械淖饔谩?4實例：為了健康和快樂多吃蔬菜水果是美國的一個為幫助小學四、五年級的學生多吃蔬菜水果的學校健康教育項目研究目的：將學生每日蔬菜水果食用量由1.8-2.5份提高到5份（美國飲食指南建議為5-9份）環(huán)境、個人、行為方面都對兒童不愿吃蔬菜水果有影響低收入家庭中難于保證供應，其他家庭不易隨意取得個人對水果蔬菜不喜歡，對口味方面沒有積極的預期兒童缺乏選擇蔬菜水果和食譜的能力找到相應的辦法和策略并轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H的措施社會認知理論中的主要概念在該項目中的應用概念具體措施環(huán)境改善家中獲得蔬菜水果的條件，父母參與，學校支持行為能力提高學生制作食譜和在家中和快餐店中主動要求蔬菜水果的能力結果預期讓學生明白多吃水果蔬菜能增強在學校的活動能力并得到同學的尊重自我控制讓學生制訂多吃蔬菜水果的