甲狀腺疾病與妊娠-2

甲狀腺疾病與妊娠2主要內(nèi)容妊娠期甲狀腺生理改變胎兒的發(fā)育與甲狀腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲減甲狀腺疾病患者的妊娠時機妊娠期甲狀腺疾病的預防——篩查建議3妊娠期甲狀腺生理改變TBG↑人絨毛膜促性腺激素（hCG）↑母體碘缺乏4血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期的TH水平hCG每升高10,000IU/L，fT4濃度增加0.6pmol/L,TSH濃度下降0.1mIU/L5主要內(nèi)容妊娠期甲狀腺生理改變胎兒的發(fā)育與甲狀腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲減甲狀腺疾病患者的妊娠時機妊娠期甲狀腺疾病的預防——篩查建議6妊娠前半期，母體甲狀腺激素水平正常

是保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的基礎(chǔ)妊娠1-20周妊娠21-40周MorrealedeEscobarG,etal.IsNeuropsychologicalDevelopmentRelatedtoMaternalHypothyroidismortoMaternalHypothyroxinemia?JClinEndocrinolMetab85:3975–3987.妊娠前半期，胎兒大部分CNS已發(fā)育7主要內(nèi)容妊娠期甲狀腺生理改變胎兒的發(fā)育與甲狀腺激素妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲減甲狀腺疾病患者的妊娠時機妊娠期甲狀腺疾病的預防——篩查建議8妊娠期甲狀腺毒癥的病因總患病率1%，臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%Graves病85%（包括妊娠前和新發(fā)）妊娠甲亢綜合征（SGH）10%甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、葡萄胎等5%9甲亢對妊娠和胎兒的影響對孕婦的影響

死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染、充血性心力衰竭、甲狀腺危象對胎兒的影響

胎兒先天異常、新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（SGA,small-for-gestational-age）未經(jīng)治療的甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果10甲亢對妊娠和胎兒影響的相關(guān)報告Millar，181例：SGA的發(fā)生率是正常妊娠組的9倍與甲亢相關(guān)的SGA的危險因素妊娠時甲亢持續(xù)30周以上

TBII值超過30%Graves病發(fā)病在20歲以前，病史超過10年11

Davis等,342例

未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低

Momotani未接受治療的甲亢妊娠的胎兒的畸形發(fā)生率為6%經(jīng)抗甲狀腺藥物治療組的發(fā)生率則為1.7%甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為0.2%甲亢對妊娠和胎兒影響的相關(guān)報告12妊娠期Graves病的診斷血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低；同時伴有眼征、彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音血刺激性TSH受體抗體TPO-Ab陽性。13正常妊娠妊娠甲狀腺綜合征（SGH)妊娠期甲亢的鑒別診斷14控制目標：血清FT4接近或輕度高于參考值上限1）藥物治療

抗甲藥、阻滯劑2）甲狀腺手術(shù)一般不宜。需手術(shù)治療者選擇妊娠中期進行。3）131I治療

絕對禁忌。

妊娠期Graves病的治療15主要內(nèi)容妊娠期甲狀腺生理改變胎兒的發(fā)育與甲狀腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲減甲狀腺疾病患者的妊娠時機妊娠期甲狀腺疾病的預防——篩查建議16診斷標準臨床甲減

TSH>妊娠期參考值上限（97.5th），F(xiàn)T4<參考值下限或：T1期TSH>10mIU/L，無論有無FT4降低（2011ATA指南）亞臨床甲減

TSH>妊娠期特異參考值上限，F(xiàn)T4在參考值范圍內(nèi)17中國指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學免疫分析測定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學免疫分析測定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-26918

母體甲減對妊娠的影響輕度：流產(chǎn)比例增高中、重度：死胎、先兆子癇、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血、低體重兒比率均增高。

胎兒大腦發(fā)育障礙、IQ降低（未治甲減母親后代較正常母親后代7-9歲時降低7個IQ分）19母體亞臨床甲減對妊娠的影響增加不良妊娠結(jié)局，流產(chǎn)、死胎等增加2-3倍對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育影響報道不一20治療臨床甲減完全替代劑量：非妊娠1.6-1.8ug.kg.d，妊娠期2.0-2.4ug.kg.dL-T4起始量50-100ug/d，根據(jù)耐受程度增量，盡快達標嚴重臨床甲減開始治療數(shù)天可給予兩倍劑量臨床甲減婦女妊娠后L-T4量需增加25-30%

（一周服9天量=↑29%）21妊娠期臨床甲減的治療目標孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。推薦級別：A22妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者

推薦給予L-T4治療一項RCT研究表明對于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4干預，會減少不良妊娠結(jié)局另一項RCT研究表明對于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：B23妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：B24妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L25如果調(diào)整L-T4劑量或TSH>3.0mIU/L，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、TT4和FT4L-T4應(yīng)當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上分娩后L-T4劑量降至妊娠前水平，并在產(chǎn)后6周復查TSHL-T4治療期間的注意事項

JClinEndocrinolMetab.2007,92:s1-s47.中國甲狀腺疾病診治指南26與其他藥服用間隔4小時干擾吸收膽汁酸螯合劑（考來烯胺、考來替泊、考來維綸）硫糖鋁陰離子交換樹脂（乙烯磺酸鈉樹脂）口服雙磷酸鹽質(zhì)子泵抑制劑雷洛昔芬多種維生素（含硫酸亞鐵和碳酸鈣）硫酸亞鐵磷酸鹽結(jié)合物（司維拉姆、氫氧化鋁）鈣鹽（碳酸鹽、檸檬酸鹽、乙酸鹽）吡啶甲酸鉻炭奧利司他環(huán)丙沙星H2受體拮抗劑吸收障礙綜合征乳糜病空腸回腸旁路術(shù)肝硬化（膽汁性）胃酸缺乏膳食隨餐服用葡萄柚汁濃咖啡高纖維膳食含有黃豆配方奶粉（嬰兒）黃豆JeffreyR.Garber.et.al.THYROID2012,22(12):120027增加清除外周代謝苯巴比妥撲米酮苯妥英鈉卡馬西平奧卡西平利福平生長激素舍曲林酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼、舒尼替尼）喹硫平司他夫定奈韋拉平糖皮質(zhì)激素胺碘酮丙硫氧嘧啶B-受體阻滯劑（如普萘洛爾、納多洛爾）含碘造影劑（碘泊酸鹽、碘番酸）白介素6氯米帕明與其他藥服用間隔4小時JeffreyR.Garber.et.al.THYROID2012,22(12):120028主要內(nèi)容妊娠期甲狀腺生理改變胎兒的發(fā)育與甲狀腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲減甲狀腺疾病患者的妊娠時機妊娠期甲狀腺疾病的預防——篩查建議29甲減患者的妊娠時機TSH0.1-2.5mIU/L，更理想的目標0.1-1.530甲亢與懷孕甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清TSH達到正常范圍，停ATD后可以懷孕；或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕。懷孕前應(yīng)當停用他巴唑，改用PTU如果選擇放射碘治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當避免懷孕TRAb高滴度者計劃2年內(nèi)懷孕，應(yīng)選擇手術(shù)治療，術(shù)后6個月后可懷孕31主要內(nèi)容妊娠期甲狀腺生理改變胎兒的發(fā)育與甲狀腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲減甲狀腺疾病患者的妊娠時機妊娠期甲狀腺疾病的預防——篩查建議32具有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術(shù)史的婦女具有甲狀腺疾病家族史的婦女患有甲狀腺腫的婦女甲狀腺自身抗體陽性(已知)提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、高膽固醇水平和低鈉血癥）患有1型糖尿病的婦女患有其他自身免疫性疾病的婦女不孕的婦女應(yīng)該篩查TSH作為確定不孕原因的一個方面具有頭頸部放射史的婦女具有早產(chǎn)史的婦女美國內(nèi)分泌學會推薦：應(yīng)對高危人群病例進行篩查美國內(nèi)分泌學會“共識”委員會推薦對如下甲狀腺疾病高危人群進行病例篩查：

JClinEndocrinolMetab.2007,92:s1-s47.33中國《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)

懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標推薦11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：A34針對是否常規(guī)篩查的爭論

?常規(guī)篩查的證據(jù)尚不明確?當新的高質(zhì)量的數(shù)據(jù)出現(xiàn)后可重新考慮?沒有證據(jù)支持需常規(guī)篩查IH?推薦由于缺乏1級證據(jù)不推薦常規(guī)篩查(2S)大多數(shù)作者確實推薦篩查——由于L-T4對未知或顯性甲減和對產(chǎn)科結(jié)局的益處；還由于定向的篩查會漏診很大比例的SCH(2w)35目前對篩查的觀點?ATA:沒有足夠的證據(jù)支持或反對進行常規(guī)的TSH篩查[Stagnaro-GreenetalThyroid2011[]?ENDO:對所有初診孕婦進行常規(guī)篩查沒有一致的意見.