昏迷的急診診斷與處理

昏迷的急診診斷與處理

急救中心

南文波急診科

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案例1

患者，男性，23歲，在舞廳被發(fā)現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)急送入院。體查：BP98/64mmHg,T35.8°C,P62次/min,R8次/min。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇發(fā)紺，瞳孔針尖樣大小，對光反射遲鈍，頸軟，心、肺、腹無異常，四肢肌力，肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。輔助檢查：血糖5.8mmol/L,酮體陰性，血電解質(zhì)在正常范圍，腎功能正常，頭顱CT（—）。急診科EmergencyDept.

急診科

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案例2患者，女性，22歲，因腹痛、發(fā)熱、昏迷2天經(jīng)外院以急性藥物中毒治療無好轉(zhuǎn)送入我科。入院后查：危重病容，深昏迷，瞳孔等大等圓，3mm大小，對光反射消失，體溫：39.4°c，P145次/分，R40次/分，血壓80/47mmHg，左上肢皮膚數(shù)疤痕，水樣腹瀉，骶尾部二度壓瘡，陪護(hù)訴曾與男友爭吵，有自殺傾向?？焖傺菢O高，血糖65mmol/L,血?dú)夥治鰌H7.01,PCO217.2mmHg,BE-26mmol/L,大便、白帶常規(guī)，大量霉菌，尿酮（+），尿糖（+++），ECG示竇速。入院后20分鐘呼吸心跳驟停。Question:2患者神志不清考慮什么原因？如何處理？目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原則54昏迷的鑒別診斷急診科

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概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。急診科

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概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。急診科

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概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期急診科

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概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。急診科

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概述

但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級。急診科

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概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運(yùn)動三大項(xiàng)進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個級。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。急診科

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Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3急診科

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概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見急診科

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昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病急診科

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人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖急診科

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昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等急診科

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昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作急診科

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昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、腎上腺危象急診科

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昏迷的病因顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒急診科

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昏迷的病因顱外疾病：有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等急診科

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昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查急診科

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病史采集昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！急診科

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昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷急診科

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昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫急診科

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緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查急診科

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3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查急診科

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③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查急診科

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A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律急診科

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C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律急診科

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過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查急診科

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5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查急診科

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患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查急診科

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望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查急診科

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昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征急診科

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頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查急診科

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昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征急診科

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②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征急診科

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用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查急診科

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去皮層強(qiáng)直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查急診科

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觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查急診科

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昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)急診科

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昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高M(jìn)RI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高急診科

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與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)急診科

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與其它疾病鑒別

通過癥候群：即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時，即意味病情好轉(zhuǎn)。急診科

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與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識尚存?；謴?fù)后可保持回憶。急診科

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與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時緊時松。急診科

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與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運(yùn)動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。急診科

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與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應(yīng)答。急診科

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與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無反應(yīng)狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。急診科

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昏迷的治療原則

昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療和病因治療。緊急處理對癥治療病因治療急診科

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昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克急診科

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緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理急診科

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昏迷的治療對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應(yīng)及時止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽急診科

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昏迷的治療病因治療對于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應(yīng)該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。

急診科

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急診科EmergencyDept.急救護(hù)理1、迅速準(zhǔn)確評估病情2、實(shí)施有效的救護(hù)措施：

a.保持氣道通暢

急診科Emergency