臨床人工主動(dòng)脈瓣評(píng)估要點(diǎn)、建議、超聲心動(dòng)圖、多普勒評(píng)估、多普勒評(píng)估及CT作用

臨床人工主動(dòng)脈瓣評(píng)估要點(diǎn)、建議、超聲心動(dòng)圖、多普勒評(píng)估、多普勒評(píng)估及CT作用人工主動(dòng)脈瓣評(píng)估要點(diǎn)和建議①經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）對(duì)主動(dòng)脈瓣位人工瓣膜的評(píng)估可能受到后瓣環(huán)/瓣根部混響和聲影的限制。當(dāng)TTE成像不佳或存在后瓣環(huán)/后瓣根部病變時(shí)，建議進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）以提高對(duì)后瓣環(huán)/瓣根部的顯示。在這些情況下，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和心血管磁共振（CMR）可以提供額外的信息。②當(dāng)超聲心動(dòng)圖無法確定運(yùn)動(dòng)范圍，并且存在人工主動(dòng)脈瓣梗阻等問題時(shí)，建議使用CT或X線影像學(xué)檢查對(duì)機(jī)械人工主動(dòng)脈瓣葉進(jìn)行專門成像。③在評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，建議從所有可能的聲窗進(jìn)行多普勒超聲檢查，并在可能的情況下使用小型非成像探頭。④對(duì)于人工主動(dòng)脈瓣多普勒壓差升高的患者，建議排除高流量狀態(tài)、人工瓣膜-患者不匹配（PPM）、瓣上或瓣下梗阻和壓力恢復(fù)等原因。⑤建議使用至少一種高度依賴于血流的測(cè)量值（如峰流速、平均壓差）和一種較少依賴于血流的測(cè)量值（如EOA、DVI）評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣狹窄。⑥對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（TAVI）瓣膜，支架內(nèi)血流加速發(fā)生在瓣膜下方和瓣尖水平。建議立即在支架近端測(cè)量左室流出道（LVOT）直徑和速度，以防止支架內(nèi)血流加速高估有效瓣口面積（EOA）。⑦人工主動(dòng)脈瓣瓣內(nèi)及瓣周反流程度分級(jí)與自體瓣膜相似。如果超聲心動(dòng)圖的定性和半定性主動(dòng)脈瓣反流（AR）嚴(yán)重程度參數(shù)之間存在差異，且無法用圖像質(zhì)量、技術(shù)或生理因素解釋，導(dǎo)致分級(jí)無法達(dá)成一致，則需要TEE、CMR或CT。這些輔助成像方式也可以提供人工心臟瓣膜（PHV）功能障礙病因的相關(guān)信息。人工主動(dòng)脈瓣功能超聲心動(dòng)圖和多普勒評(píng)估應(yīng)用影像學(xué)工具評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣功能應(yīng)首先確定植入的人工瓣膜的大小和類型，然后進(jìn)行全面的超聲心動(dòng)圖評(píng)估。盡管外科瓣膜的類型和技術(shù)多年來相對(duì)穩(wěn)定，無縫合瓣膜和TAVI在自體瓣膜和退變性生物瓣膜中的應(yīng)用增加了評(píng)估人工瓣膜范圍和復(fù)雜性。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TEE）TTE是用于評(píng)估外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）或TAVI患者的首選成像模式。盡管TTE對(duì)生物瓣SAVR和TAVI的評(píng)估結(jié)果相似，但應(yīng)特別考慮經(jīng)皮瓣膜。經(jīng)皮瓣膜的全面評(píng)估應(yīng)包括瓣膜在主動(dòng)脈根部的位置、短軸瓣膜形狀、瓣膜支架與自體主動(dòng)脈組織的貼壁情況，以及是否存在主動(dòng)脈瓣環(huán)損傷或室間隔缺損。此外為了檢測(cè)瓣膜反流，有必要掃查瓣膜的成像平面，在單個(gè)瓣膜平面內(nèi)可能無法充分觀察反流射流。TAVI人工瓣膜低植入限制了錨定，并導(dǎo)致自體瓣葉突出到支架的主動(dòng)脈邊緣以上。這增加了瓣膜延遲開放至LVOT或左心室的風(fēng)險(xiǎn)。除瓣膜反流外，低植入也可影響二尖瓣功能，導(dǎo)致二尖瓣反流。因鈣化引起的TAVI瓣膜不完全擴(kuò)張可導(dǎo)致瓣周和瓣膜反流以及較高的瓣膜壓差。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）TEE在評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣功能中具有重要作用。TTE評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣的一個(gè)局限性是與人工主動(dòng)脈瓣相關(guān)的混響和聲影，因此無法對(duì)后瓣環(huán)和瓣根部進(jìn)行完全檢查。相反，盡管TEE可以很好地顯示主動(dòng)脈后根部，但由于同樣的偽像，其對(duì)前根部的評(píng)估可能有限。這可以通過調(diào)整成像角度或經(jīng)食管探頭的深度來解決，以“移動(dòng)”偽像，并可部分顯示其他人工瓣膜段。機(jī)械二尖瓣也會(huì)影響TEE對(duì)左室流出道的評(píng)估，經(jīng)胃成像在人工主動(dòng)脈瓣患者中發(fā)揮了重要作用，可以評(píng)估人工瓣葉的活動(dòng)度、壓差和反流。經(jīng)胃入路的多普勒角度可能不是最佳的。人工主動(dòng)脈瓣尖或機(jī)械閉合口的三維TEE成像可能具有挑戰(zhàn)性。人工主動(dòng)脈瓣與聲束同軸的方向可能導(dǎo)致組織人工瓣的瓣葉體部回聲失落，特別是在瓣葉薄且未鈣化的情況下。相反，由于瓣葉鈣化、瓣碟、瓣膜支架或瓣環(huán)的衰減和/或混響均可導(dǎo)致偽像，因此重度鈣化的機(jī)械瓣和組織瓣也帶來了挑戰(zhàn)。由于這些原因，金屬瓣的精確運(yùn)動(dòng)和偏移可能無法很好地標(biāo)定；臨床需要時(shí)，如出現(xiàn)瓣膜梗阻或PPM等問題，則應(yīng)進(jìn)行放射成像（CT或X線檢查）。多普勒超聲心動(dòng)圖人工主動(dòng)脈瓣功能評(píng)估包括通過瓣膜的峰值流速、平均壓差和有效瓣口面積（EOA），以及其他標(biāo)準(zhǔn)，如多普勒速度指數(shù)（DVI）、射流包絡(luò)線和加速時(shí)間。由于血流波動(dòng)對(duì)多普勒測(cè)量的影響，人工瓣膜狹窄的診斷不應(yīng)依賴于單個(gè)參數(shù)的測(cè)量。診斷時(shí)應(yīng)包括兩次或兩次以上連續(xù)超聲心動(dòng)圖的評(píng)估（如有）。術(shù)后基準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖對(duì)于確定植入后有無PPM以及比較隨時(shí)間推移的瓣膜性能至關(guān)重要。應(yīng)排除導(dǎo)致多普勒壓差升高的其他原因，如高流量狀態(tài)、瓣上或瓣下梗阻以及壓力恢復(fù)。將多普勒血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)與特定成像（通常通過TEE或CT，尤其是機(jī)械瓣）相結(jié)合以可視化人工瓣葉非常重要，可以提高診斷性能，并?？勺R(shí)別跨瓣壓差升高的特定病因。對(duì)于左心室功能差或血壓升高的患者，盡管存在明顯的瓣膜狹窄，但可能不會(huì)出現(xiàn)高壓差。TAVI和瓣中瓣（ViV）的注意事項(xiàng)對(duì)于自體瓣膜的TAVI，支架內(nèi)的血流加速發(fā)生在瓣膜下和瓣尖水平兩個(gè)部位。因此，應(yīng)立即在支架近端測(cè)量LVOT直徑和流量，以防止支架內(nèi)流量加速導(dǎo)致高估EOA。建議使用高度依賴于流量的測(cè)量值（如峰值流速、平均梯度）和較小依賴于流量的測(cè)量值（如EOA）評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣狹窄。研究表明，與SAVR患者相比，TAVI患者具有相似或更低的瓣膜壓差、更高的EOA指數(shù)和更低的PPM發(fā)生率。然而，盡管SAVR和第三代TAVI瓣膜中或重度AR的患者比例相似，但TAVI患者術(shù)后輕度AR的患病率較高。對(duì)于TAVIViV，超聲心動(dòng)圖參數(shù)受原植入外科瓣膜或TAVI瓣膜以及第二植入瓣膜的類型和大小的影響。文獻(xiàn)中關(guān)于原始植入瓣膜和二次TAVI瓣膜的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果有限?？傮w而言，與環(huán)內(nèi)瓣膜相比，環(huán)上瓣膜往往具有較大的EOA、較低的平均壓差和較低的中度或重度AR發(fā)生率。28%的患者在ViV后超聲心動(dòng)圖顯示ViV壓差升高（平均壓差>20mmHg）。由于壓力恢復(fù)現(xiàn)象和簡(jiǎn)化伯努利方程的局限性，超聲心動(dòng)圖的壓差可能比有創(chuàng)測(cè)量值更高，因此臨床上顯著的壓差升高應(yīng)通過心導(dǎo)管檢查加以證實(shí)。自膨脹式瓣膜的不一致性程度大于球囊膨脹式瓣膜。ViV后也觀察到明顯的PPM，60%的患者出現(xiàn)中度或以上PPM，25%出現(xiàn)重度PPM。人工主動(dòng)脈瓣反流超聲心動(dòng)圖和多普勒評(píng)估經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TTE可用于識(shí)別人工主動(dòng)脈瓣內(nèi)和瓣周反流。除了評(píng)估AR的位置和機(jī)制外，TTE還可識(shí)別相關(guān)并發(fā)癥，如心內(nèi)膜炎、膿腫形成、腫塊和血栓。通常需要在胸骨旁長(zhǎng)軸和短軸切面進(jìn)行掃查，以確保所有的射流被識(shí)別。射流起源確定可能需要離軸切面。由于人工瓣膜回聲和聲影，TTE可能難以顯示后瓣周圍反流，而TEE則可能難以顯示前瓣反流。TTE可顯示瓣周后瓣反流，而TEE可顯示瓣周前瓣反流。因此，TTE和TEE在檢測(cè)瓣周AR的所有部位方面是互補(bǔ)的。TTE的技術(shù)局限性和人工瓣膜相關(guān)偽像限制了對(duì)與AR機(jī)制相關(guān)的結(jié)構(gòu)異常的評(píng)估，因此需要使用其他成像方式，如TEE或CT。多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)AR射流的彩色多普勒評(píng)估需要可視化血流匯聚、縮流斷面（VC）可視化或近端射流延伸至LVOT和左心室。這種方法的局限性包括來自人工瓣膜的混響和聲影可能會(huì)影響血流匯聚和VC區(qū)域的可視化或LVOT內(nèi)射流寬度的評(píng)估。在這種情況下，可從短軸切面評(píng)估VC寬度、面積和周徑范圍。與自體瓣膜相似，測(cè)量流出道偏心射流的寬度可能會(huì)高估反流的嚴(yán)重程度。此外，由于LVOT內(nèi)的反流射流快速增寬，可能導(dǎo)致高估。相反，由于彩色多普勒射流面積不明顯，撞擊壁的主動(dòng)脈瓣周射流可能會(huì)導(dǎo)致低估。半定量和定量頻譜多普勒方法對(duì)AR嚴(yán)重程度分級(jí)不受人工主動(dòng)脈瓣的影響。PHT<200ms或腹主動(dòng)脈全舒張期血流逆轉(zhuǎn)提示存在重度反流。使用2D或3D方法計(jì)算定量參數(shù)，如反流量。由于近端加速度而過度估計(jì)每搏量，計(jì)算每搏量時(shí)應(yīng)注意取樣容積不要太靠近人工瓣膜。瓣膜內(nèi)和瓣周人工主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重程度的分類與自體瓣膜的分類相似，評(píng)估需要綜合定性和半定量參數(shù)。然而，由于存在瓣膜和瓣周聯(lián)合反流射流、多反流射流或偏心射流，確定人工主動(dòng)脈瓣膜反流嚴(yán)重程度可能更為復(fù)雜。一般情況下，如果定性和半定性參數(shù)與輕度反流一致，則評(píng)估完整。如果參數(shù)之間存在差異或不一致，則應(yīng)從圖像質(zhì)量、技術(shù)和生理因素進(jìn)行解釋。對(duì)于無法確定一致分級(jí)且需要確定AR機(jī)制和/或量化AR嚴(yán)重程度患者，可能需要TEE、CMR或CT。CT在評(píng)價(jià)人工主動(dòng)脈瓣中的作用CT是超聲心動(dòng)圖懷疑PHV功能障礙患者的常見輔助影像學(xué)檢查方法。CT可以評(píng)估瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常、狹窄口、反流口、縫合環(huán)并發(fā)癥和瓣周并發(fā)癥。前瞻性心電圖觸發(fā)足以評(píng)估瓣膜形態(tài)，但回顧性門控對(duì)于動(dòng)態(tài)三維評(píng)估和功能定量至關(guān)重要。非增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)鈣化和術(shù)后改變，而延遲掃描（60-90秒）有助于評(píng)估環(huán)形強(qiáng)化的膿腫腔和血栓。CT是經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜隨訪評(píng)估中的有效補(bǔ)充影像學(xué)方法。CT受金屬偽像的影響較小，在術(shù)前設(shè)計(jì)中具有優(yōu)勢(shì)。在經(jīng)導(dǎo)管瓣膜展開過程中，自體主動(dòng)脈瓣葉的移位與隨后冠狀動(dòng)脈開口閉塞的微小但重要的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，發(fā)生率為0.6%~4.1%。瓣葉較大且鈣化嚴(yán)重、瓣環(huán)平面與冠狀動(dòng)脈開口距離較短的患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大。CT在并發(fā)癥評(píng)估中的作用①狹窄：CT有助于確定是否存在瓣膜壓差升高的病理性原因。這些在TTE和TEE上可能很難辨別，尤其是