16圖像引導(dǎo)的SRSSBRT治療局部脊柱轉(zhuǎn)移瘤及質(zhì)量保證

圖像引導(dǎo)的SRS/SBRT治療

局部脊柱轉(zhuǎn)移瘤及質(zhì)量保證

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院戴春華2國內(nèi)外大劑量、低分次的脊柱SRS/SBRT已用于臨床治療。骨轉(zhuǎn)移性腫瘤較常見，繼肺癌和肝癌之后，在實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)部位中列第三位。5%-10%的患者在病程中會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中以肺、前列腺和乳腺來源的腫瘤最常見。RTOG-0631已確定圖像引導(dǎo)SRS/SBRT治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤Ⅱ期研究的成功性和可行性。研究背景研究目的主要目的:比較圖像引導(dǎo)SRS/SBRT(18Gy/1f)與常規(guī)放療(30Gy/10f)，評(píng)判治療結(jié)果是否改善。次要目的：1.通過NRPS評(píng)分確定是否圖像引導(dǎo)的SRS/SBRT比常規(guī)放療在治療后的轉(zhuǎn)移脊柱快速止痛、疼痛控制持續(xù)時(shí)間方面有所改善。2.根據(jù)癌癥治療評(píng)價(jià)計(jì)劃CTEP(CancerTherapyEvaluationProgram)現(xiàn)行版本不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)CTCAE（CommonTerminologyCriteriaForAdverseEvents），比較兩種治療間不良事件的差異。3研究目的3.MRI評(píng)估圖像引導(dǎo)SRS/SBRT治療脊椎轉(zhuǎn)移效果和對(duì)脊髓的長期作用(24個(gè)月)。4.根據(jù)FACT-G、BPI、EQ-5D測量QOL，評(píng)估圖像引導(dǎo)的SRS/SBRT治療對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移患者整體生存質(zhì)量變化的潛在好處。5.通過SRS/SBRT治療前后MRI(T1值、T2值、D值)和PET-CT（SUV值、SBR值）差異，比較與患者疼痛能否緩解（NRPS評(píng)分）間的相關(guān)性分析。6.全面系統(tǒng)比較使用增強(qiáng)CT，MRI和PET-CT對(duì)靶體積的定義情況。4脊柱SRS/SBRT治療流程病例診斷、選擇體位固定3D圖像掃描3D計(jì)劃設(shè)計(jì)病人復(fù)位擺位治療治療期間定期影像驗(yàn)證實(shí)時(shí)影像與計(jì)劃參考影像比對(duì)、位置修正、驗(yàn)證療程結(jié)束治療評(píng)估有誤差認(rèn)可治療前實(shí)時(shí)影像采集(模擬機(jī)、KV、MV、CBCT…)患者選擇影像學(xué)（PET-CT、CT、MRI、ECT)提示脊柱轉(zhuǎn)移一處獨(dú)立的脊柱轉(zhuǎn)移（如C5）兩處獨(dú)立的脊柱轉(zhuǎn)移(如C5,T5-6)最多三處獨(dú)立的病變(如C5,T5-6和T12)每一個(gè)獨(dú)立的部位最多包括2個(gè)相鄰的椎體可以有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移可以是放射抵抗的腫瘤(包括軟組織肉瘤、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌等)6入選標(biāo)準(zhǔn)7身體狀況評(píng)分(ECOG)在0-2分年齡≥18周歲登記前2周內(nèi)進(jìn)行過病史采集和體格檢查育齡期婦女在登記前2周內(nèi)妊娠試驗(yàn)陰性登記前4周內(nèi)進(jìn)行脊柱MRI、PET/CT檢查登記前1周內(nèi)疼痛量表評(píng)分,至少一處擬治療病變≥5分。登記前1周內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)檢查硬膜外壓迫者，脊髓和硬膜外病變的距離≥3毫米脊柱旁腫塊最大直徑≤5厘米育齡期婦女、男性參與者必須有效避孕簽署書面知情同意書排除標(biāo)準(zhǔn)病理組織學(xué)確診為骨髓瘤、淋巴瘤脊柱轉(zhuǎn)移的受試者每次不能按計(jì)劃完成治療不能移動(dòng)的受試者椎體壓縮性骨折導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)>50%椎體高度破壞脊髓壓迫癱瘓或位移或硬膜外病變距離脊髓3毫米內(nèi)神經(jīng)功能快速下降骨塊后移導(dǎo)致神經(jīng)功能異常接受過放射治療后的病變脊柱脊柱磁共振檢查禁忌者對(duì)核磁共振成像/CT/PET-CT掃描造影劑過敏8體位固定

頸椎固定裝置胸腰骶椎固定裝置9CT/MRI模擬

CT

Slice:2.5mm

ContrastMRISlice:~CTT1,T2,DWI,etc.Contrast10脊柱SRS/SBRT治療計(jì)劃Intensity-modulatedradiationtherapyDynamicconformalarcsConformalbeamsConformalarcsIntensity-modulatedarctherapyVMAT/RapidArc…..11靶區(qū)勾畫12實(shí)心黑色代表腫瘤圖（a）是脊髓轉(zhuǎn)移最常見的類型。靶體積包含椎體和椎弓根（紅實(shí)線）圖（b）轉(zhuǎn)移病灶更為廣泛，包括錐弓根（紅虛線），或者包含椎體前后組織（紅實(shí)線）圖（c）轉(zhuǎn)移僅涉及到椎體后組織，靶體積要包含棘突和椎板（紅實(shí)線）腫瘤生物靶區(qū)（BTV）計(jì)劃比較137ConformalFields計(jì)劃比較14脊柱SRS/SBRT的技術(shù)挑戰(zhàn)15

靶區(qū)高劑量

重要器官的劑量限制脊髓劑量限制161）部分脊髓體積的劑量限制：10%脊髓體積的照射劑量≤10Gy2）傳統(tǒng)脊髓體積的劑量限制：超過10Gy的脊髓體積＜0.35cc3）脊髓體積＜0.33cc的最大脊髓照射劑量為14GyC-Spine–Planning17C-Spine–Planning18TandL-Spine–Planning19Dosimetry:ARCvs.IMRT20Dosimetry:ARCvs.IMRT21SpineSRS/SBRT–Localization2-Dimaging:kVand/orMV3-Dimaging:CBCTFiducialmarkerimplantation22Treatment

23使用6Mv或10Mv光子能的束光刀進(jìn)行治療。接受一次18Gy劑量照射，覆蓋至少90%的靶體積。任何覆蓋靶體積＜80%的計(jì)劃不被接受24HD120?MLCBeamShaperVarianspecifications28-pair5mm32-pair2.5mm2.5mmleavesatcenterLarge22X40cm2<5mmleaf:22cmx40cm2.5mmleaf:8cmx40cmSharppenumbraEffectofLeafWidthonSpinalSRS25EffectofLeafWidthonSpinalSRS/SBRT26EffectofPositioningErrorforSpineSRS27SpineSRS/SBRT-MotionRespiratoryeffectMinimaleffectwithpatientatsupinepositionPatientmovementMajorresourceofuncertainty28DosimetryTreatmentAssessment

29Phantomtesting

30

質(zhì)量保證直線加速器的晨檢和射線輸出檢查定位系統(tǒng)（主要是固定和成像系統(tǒng)）質(zhì)量控制直線加速器等中心精度的質(zhì)量控制，主要檢查機(jī)架旋轉(zhuǎn)和床旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，和直線加速器中心與房間的激光系統(tǒng)一致性31質(zhì)量保證

劑量計(jì)算的檢查IMRT射野通量檢查每個(gè)治療野沖突檢查病人位置安裝和檢查32典型病例介紹患者，趙XX,女，62歲。確診為左上肺癌（中分化腺癌）。2011-08-11在南京軍區(qū)總院行經(jīng)皮肺穿刺示“左上肺”中分化腺癌，CEA：200.9μg/L↑，2011-08-16始行“培美曲塞+奈達(dá)鉑”化療六程2011-12-14在我科予3D-CRT針對(duì)左上肺原發(fā)灶放療Dt6000cGy/30Fx，及2011-12-16口服“特羅凱”靶向治療至今。曾多次復(fù)查示肺內(nèi)病灶持續(xù)好轉(zhuǎn)，CEA為6-7μg/L。2015-03-06MRI檢查示T12椎體內(nèi)異常信號(hào)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能；T12椎體壓縮性改變。SPECT示T12骨骼代謝輕度增高。診斷為“肺癌放化療后骨轉(zhuǎn)移”予T12椎體轉(zhuǎn)移灶SBRT外照射24Gy/3Fx/5D,由于分割量大，患者疼痛明顯，故選擇6XFFF（1200MU/min)治療期間脫水治療等。橫斷面