常用鎮(zhèn)痛藥物介紹

常用鎮(zhèn)痛藥物介紹疼痛常用三種藥物療法阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥按鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分類(lèi)按藥理作用分類(lèi)非阿片類(lèi)藥物對(duì)乙酰氨基酚非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛輔助用藥抗抑郁藥抗驚厥藥激素類(lèi)藥物局部麻醉劑/抗心律失常藥其他藥物1321.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.20042.宋文閣主譯.臨床疼痛學(xué).第3版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232各類(lèi)藥物主要藥理作用及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)不同藥物類(lèi)別非阿片類(lèi)藥物(主要為NSAIDs)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎消除或減輕疼痛改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點(diǎn)用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對(duì)炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對(duì)慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對(duì)靜息痛有較好的療效3對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差3增強(qiáng)阿片類(lèi)及非阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果對(duì)傷害性疼痛作用弱41.徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:79,95,1322.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家意見(jiàn).中華骨科雜志.2008,28(1):78-793.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-190三類(lèi)藥物作用于不同的部位NSAIDs阿片類(lèi)物質(zhì)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥疼痛創(chuàng)傷選擇性COX-2抑制劑阿片類(lèi)物質(zhì)局麻藥NSAIDs局麻藥NSAIDs局麻藥阿片類(lèi)藥物GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183阿片類(lèi)藥物分類(lèi)及代表藥物中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:30-31藥理作用激動(dòng)藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮羥考酮阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常用分類(lèi)方法激動(dòng)-拮抗藥噴他佐辛納布啡強(qiáng)阿片藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮弱阿片藥可待因曲馬多羥考酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度嗎啡其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；癌痛芬太尼手術(shù)前、中、后期等劇烈疼痛可待因中度以上疼痛羥考酮各種原因引起的中、重度疼痛曲馬多中重度疼痛阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢(shì)及不足之處療效

優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)無(wú)劑量封頂效應(yīng)缺點(diǎn)：對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差,不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)恢復(fù)1

可誘導(dǎo)痛覺(jué)敏化2不良反應(yīng)

便秘3——最常見(jiàn)，持續(xù)存在于治療全過(guò)程惡心嘔吐3尿潴留3瘙癢3嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜3眩暈3呼吸抑制3——最危險(xiǎn)，致死性藥物耐受、濫用及成癮問(wèn)題1,3中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:32,75,86,87,89LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:96-100NSADIs作用機(jī)制及其代表藥物藥物類(lèi)別作用機(jī)制適用范圍代表藥物非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)前列腺生物合成中的環(huán)氧化酶(COX)，從而阻斷前列腺素的合成，實(shí)現(xiàn)抗炎、止痛、解熱作用用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑：塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛強(qiáng)效，起效迅速，顯著降低胃腸道副作用(如惡心、消化不良、潰瘍等)，且不影響血小板功能，不影響出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等特點(diǎn)：抗炎鎮(zhèn)痛，但胃腸道副作用(如惡心、消化不良、潰瘍等)要高于選擇性COX-2抑制劑，影響血小板功能NSAIDs百年歷程消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問(wèn)題研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶COX存在兩種異構(gòu)體COX-1與COX-21最早NSAIDs水楊酸鈉首次用于治療1西樂(lè)葆?獲SFDA批準(zhǔn)在中國(guó)上市挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題1全球第一個(gè)選擇性COX-2抑制劑--西樂(lè)葆?(塞來(lái)昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市120世紀(jì)60年代起，NSAIDs陸續(xù)上市，包括布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等1特耐TM(帕瑞昔布鈉)：全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑2在中國(guó)上市，適用于手術(shù)后疼痛的短期治療1875年1960’-1999年1990’-2001年徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué)，2007：131,156DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-452008年選擇性COX-2抑制劑的出現(xiàn)是不斷探索發(fā)現(xiàn)的結(jié)果NSAIDs一直是學(xué)術(shù)界研究與討論的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)爭(zhēng)論不可避免眾多NSAIDs紛紛上市關(guān)注療效同時(shí)，引發(fā)安全思考探索與發(fā)現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)的探索消化道損傷“百年難題”抑制血小板功能NSAIDs分類(lèi)問(wèn)題CV安全性問(wèn)題AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.前列腺素前列腺素傳統(tǒng)NSAIDs

抗炎鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機(jī)制非選擇性NSAIDs存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應(yīng)—如使用阿片類(lèi)藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)使用NSAID的胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81這時(shí)使用非選擇性NSAIDs是否會(huì)成為壓倒駱駝的最后一根稻草？術(shù)后應(yīng)用與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類(lèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類(lèi)藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險(xiǎn)低AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDsCOX-2抑制劑的優(yōu)勢(shì)胃腸道惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍更少不影響出血研究表明：

帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著較低帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.*帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組(n=41)酮咯酸組(n=40)內(nèi)窺鏡可見(jiàn)的胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)??P=NS帕瑞昔布鈉組vs.安慰劑組*P<0.001酮咯酸組vs.帕瑞昔布鈉組、安慰劑組*研究表明：

帕瑞昔布可與抗凝劑聯(lián)合使用兩組之間無(wú)顯著差異活化部分凝血活酶時(shí)間(秒)應(yīng)用肝素后6h平均aPTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)水平與用藥前相比增加3倍，無(wú)論靜注帕瑞昔布(79.2±7.6secvs.26.0±0.5sec)與否(75.5±9.4secvs.26.7±0.5sec)NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacolo