呼吸衰竭病例分析-2

呼吸衰竭病例分析病例患者男71歲主訴：家屬訴呼吸困難3小時現(xiàn)病史：家屬訴呼吸困難3小時，心跳快，神志恍惚，患者臥床4個月既往史：老年癡呆消化道出血查體：BP：95/67mmHg，P：114bpm，SPO2：82%，體溫36.6度，神志恍惚，問話不答，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律不齊，無雜音，腹軟，未觸及包塊，雙下肢無浮腫。陽性檢查：血常規(guī) WBC 白細胞計數(shù) 12.7 高 3.9--9.7 10^9/L ...... NEUT% 中性粒細胞百分比 90.2 高 43.2--71.5 % ......2020-12-242大家初步判斷：這個患者有可能是什么系統(tǒng)的病？2020-12-243是呼吸系統(tǒng)疾?。。【o急檢查：動脈血氣分析2020-12-244再次判斷：呼吸衰竭??！血氣分析知識：PH值：7.35—7.45PaCO2是反映呼吸性酸堿平衡的指標?？梢苑从撤闻軨O2的壓力。正常值：35-45mmHg.PCO2＞50mmHg是診斷呼吸衰竭的重要標志之一。判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性堿中毒，判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：PaCO2↓，可減至10mmHg代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg。2020-12-245PaO2為反映機體氧合狀態(tài)的重要指標，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義動脈血氧分壓正常值（80～100mmHg)結合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭血氧飽合度：是血液中，被氧結合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度，是呼吸循環(huán)系統(tǒng)重要的生理參數(shù)。正常值：95%-98%碳酸氫根（HCO3—）實際碳酸氫根AB：22—27mmol/L呼吸性酸中毒：HCO3—↑，AB＞SB呼吸性堿中毒：HCO3—↓，AB＜SB代謝性酸中毒：HCO3—↓，AB=SB＜正常值代謝性堿中毒：HCO3—↑，AB=SB＞正常值可以判斷：Ⅰ型呼吸衰竭2020-12-246如何診斷的？診斷要點：1.原發(fā)病的癥狀與體征；2.缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)：(1)呼吸功能紊亂：呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困難。(2)發(fā)紺：發(fā)紺是一項可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。2020-12-247(3)神經(jīng)精神癥狀：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。(4)心血管功能障礙：嚴重者可引起心悸、球結膜充血水腫、心律紊亂、右心衰竭等。(5)消化系統(tǒng)癥狀：潰瘍病、上消化道出血、肝功能異常等。(6)腎臟并發(fā)癥：腎功能不全。(7)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3.動脈血氣分析。2020-12-248呼吸衰竭：1.定義：(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；(2)病理生理學定義：在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。2020-12-2492.分類：(1)按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。(2)按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性（如CO中毒）呼吸衰竭三類。(3)按動脈血氣分析結果：分為I型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常）、II型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。(4)按病情嚴重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰竭。

2020-12-2410表1呼吸衰竭嚴重程度的分級主要指標 輕度 中度重度SaO2(%)＞85 75～85 ＜75PaO2(mmHg)50～60 40～50 ＜40PaCO2(mmHg)50～7070～90 ＞90紫紺 有 有 明顯神志 清嗜睡、譫妄 昏迷2020-12-24113.病因：常見的五類病因如下。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2)周圍神經(jīng)傳導系統(tǒng)致呼吸肌疾??；(3)胸廓疾??；(4)呼吸道疾??；(5)肺血管病變。2020-12-2412治療1.原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，維持生命，為基礎病和誘因的治療贏得時間。（一）通暢氣道，增加通氣量

1.支氣管擴張劑

2.呼吸道的濕化和霧化治療

3.機械通氣治療（二）抗感染治療：選擇有效的抗感染藥物。2020-12-2413（三）氧氣治療。（四）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療。（五）呼吸中樞興奮劑：肺性腦病患者無機械通氣條件時，可酌情使用。（六）防治消化道出血。（七）營養(yǎng)支持。2020-12-2414護理：重點就是保持呼吸道通暢。1.絕對臥床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位?；杳曰颊呷扰P位，頭偏向一側，以免咽喉分泌物堵塞氣管。2.呼吸監(jiān)護：（1）保持呼吸道通暢。常用氧療方法：雙側鼻導管，簡易面罩，氣管內(nèi)吸氧，有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣。清除氣道分泌物，稀釋痰液。2020-12-2415（2）合理氧療。吸氧是治療呼吸衰竭必須的措施。對于Ⅰ型呼吸衰竭，可吸入較高濃度的氧（大于35%），使提高到PaO260mmHg或在SaO290%以上。對于Ⅱ型呼吸衰竭，則應持續(xù)低濃度吸氧（小于35%），因慢性呼吸衰竭時，由于潴留，其呼吸中樞化學感受器對二氧化碳反應性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈體，主動脈體化學感受器的驅(qū)動作用。此時若吸入高濃度的氧，導致PaO2迅速上升，使外周化學感受器喪失低氧血癥的刺激，解除了低氧性呼吸驅(qū)動，從而抑制呼吸中樞，致使患者的呼吸變淺變慢，PaCO2隨之上升，嚴重時可陷入麻醉狀態(tài)。2020-12-2416（3）應用呼吸興奮劑的觀察。（4）呼吸機的使用。（5）嚴密觀察病情。

3.嚴密觀察病情：（1）神志，瞳孔的變化。（2）血壓，心律，呼吸和血氧飽合度變化。（3）觀察有無咖啡色胃液，柏油樣大便。（4）水腫，尿量。2020-12-24174.應用呼吸中樞興奮劑的觀察：1)應用興奮劑的先決條件是氣道通暢，否則肺泡通氣量得到增加，反而增加呼吸功和耗氣量。2)靜脈滴注可拉明等呼吸興奮劑時，要注意滴注速度，不可過快，如患者出現(xiàn)心率加快，惡心，嘔吐，抽搐，應立即減量或停藥。2020-12-24185.有創(chuàng)通氣的護理：（1）人工氣道的固定。（2）加強呼吸道的護理：呼吸機加濕和氣道持續(xù)濕化（3）氣道內(nèi)分泌物的吸引：吸痰_注意手法無菌操作、時間、吸引負壓。吸痰注意事項如下圖：2020-12-2419首先檢查用品的完整性，是否在有效期內(nèi)：2020-12-2420連接：2020-12-2421將管反折，調(diào)負壓：2020-12-2422調(diào)負壓：40.0~53.3KPa2020-12-2423戴吸痰包內(nèi)手套手法：2020-12-2424將吸痰包內(nèi)避污紙鋪于患者胸前：2020-12-2425手法輕柔,向外捻轉(zhuǎn)提拉2020-12-2426注意：吸痰前一定給予純氧，以免造成低氧血癥純氧2020-12-2427必要時對清醒患者作告知以取得配合：2020-12-2428（4）預防感染及受傷：妥善固定；套囊充氣恰當；定時翻身扣背；做好口腔護理（5）維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)2020-12-24296.無創(chuàng)通氣的護理：（1）遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般在飯