呼吸衰竭病例分析-2

呼吸衰竭病例分析病例患者男71歲主訴：家屬訴呼吸困難3小時現(xiàn)病史：家屬訴呼吸困難3小時，心跳快，神志恍惚，患者臥床4個月既往史：老年癡呆消化道出血查體：BP：95/67mmHg，P：114bpm，SPO2：82%，體溫36.6度，神志恍惚，問話不答，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律不齊，無雜音，腹軟，未觸及包塊，雙下肢無浮腫。陽性檢查：血常規(guī) WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.7 高 3.9--9.7 10^9/L ...... NEUT% 中性粒細(xì)胞百分比 90.2 高 43.2--71.5 % ......2020-12-242大家初步判斷：這個患者有可能是什么系統(tǒng)的??？2020-12-243是呼吸系統(tǒng)疾?。?！緊急檢查：動脈血?dú)夥治?020-12-244再次判斷：呼吸衰竭！！血?dú)夥治鲋R：PH值：7.35—7.45PaCO2是反映呼吸性酸堿平衡的指標(biāo)?？梢苑从撤闻軨O2的壓力。正常值：35-45mmHg.PCO2＞50mmHg是診斷呼吸衰竭的重要標(biāo)志之一。判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性堿中毒，判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：PaCO2↓，可減至10mmHg代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg。2020-12-245PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義動脈血氧分壓正常值（80～100mmHg)結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭血氧飽合度：是血液中，被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度，是呼吸循環(huán)系統(tǒng)重要的生理參數(shù)。正常值：95%-98%碳酸氫根（HCO3—）實(shí)際碳酸氫根AB：22—27mmol/L呼吸性酸中毒：HCO3—↑，AB＞SB呼吸性堿中毒：HCO3—↓，AB＜SB代謝性酸中毒：HCO3—↓，AB=SB＜正常值代謝性堿中毒：HCO3—↑，AB=SB＞正常值可以判斷：Ⅰ型呼吸衰竭2020-12-246如何診斷的？診斷要點(diǎn)：1.原發(fā)病的癥狀與體征；2.缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)：(1)呼吸功能紊亂：呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困難。(2)發(fā)紺：發(fā)紺是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。2020-12-247(3)神經(jīng)精神癥狀：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。(4)心血管功能障礙：嚴(yán)重者可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律紊亂、右心衰竭等。(5)消化系統(tǒng)癥狀：潰瘍病、上消化道出血、肝功能異常等。(6)腎臟并發(fā)癥：腎功能不全。(7)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3.動脈血?dú)夥治觥?020-12-248呼吸衰竭：1.定義：(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；(2)病理生理學(xué)定義：在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。2020-12-2492.分類：(1)按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。(2)按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性（如CO中毒）呼吸衰竭三類。(3)按動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：分為I型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常）、II型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。(4)按病情嚴(yán)重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰竭。

2020-12-2410表1呼吸衰竭嚴(yán)重程度的分級主要指標(biāo) 輕度 中度重度SaO2(%)＞85 75～85 ＜75PaO2(mmHg)50～60 40～50 ＜40PaCO2(mmHg)50～7070～90 ＞90紫紺 有 有 明顯神志 清嗜睡、譫妄 昏迷2020-12-24113.病因：常見的五類病因如下。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(2)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)致呼吸肌疾?。?3)胸廓疾??；(4)呼吸道疾??；(5)肺血管病變。2020-12-2412治療1.原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，維持生命，為基礎(chǔ)病和誘因的治療贏得時間。（一）通暢氣道，增加通氣量

1.支氣管擴(kuò)張劑

2.呼吸道的濕化和霧化治療

3.機(jī)械通氣治療（二）抗感染治療：選擇有效的抗感染藥物。2020-12-2413（三）氧氣治療。（四）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療。（五）呼吸中樞興奮劑：肺性腦病患者無機(jī)械通氣條件時，可酌情使用。（六）防治消化道出血。（七）營養(yǎng)支持。2020-12-2414護(hù)理：重點(diǎn)就是保持呼吸道通暢。1.絕對臥床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位?；杳曰颊呷?cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管。2.呼吸監(jiān)護(hù)：（1）保持呼吸道通暢。常用氧療方法：雙側(cè)鼻導(dǎo)管，簡易面罩，氣管內(nèi)吸氧，有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣。清除氣道分泌物，稀釋痰液。2020-12-2415（2）合理氧療。吸氧是治療呼吸衰竭必須的措施。對于Ⅰ型呼吸衰竭，可吸入較高濃度的氧（大于35%），使提高到PaO260mmHg或在SaO290%以上。對于Ⅱ型呼吸衰竭，則應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧（小于35%），因慢性呼吸衰竭時，由于潴留，其呼吸中樞化學(xué)感受器對二氧化碳反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈體，主動脈體化學(xué)感受器的驅(qū)動作用。此時若吸入高濃度的氧，導(dǎo)致PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器喪失低氧血癥的刺激，解除了低氧性呼吸驅(qū)動，從而抑制呼吸中樞，致使患者的呼吸變淺變慢，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時可陷入麻醉狀態(tài)。2020-12-2416（3）應(yīng)用呼吸興奮劑的觀察。（4）呼吸機(jī)的使用。（5）嚴(yán)密觀察病情。

3.嚴(yán)密觀察病情：（1）神志，瞳孔的變化。（2）血壓，心律，呼吸和血氧飽合度變化。（3）觀察有無咖啡色胃液，柏油樣大便。（4）水腫，尿量。2020-12-24174.應(yīng)用呼吸中樞興奮劑的觀察：1)應(yīng)用興奮劑的先決條件是氣道通暢，否則肺泡通氣量得到增加，反而增加呼吸功和耗氣量。2)靜脈滴注可拉明等呼吸興奮劑時，要注意滴注速度，不可過快，如患者出現(xiàn)心率加快，惡心，嘔吐，抽搐，應(yīng)立即減量或停藥。2020-12-24185.有創(chuàng)通氣的護(hù)理：（1）人工氣道的固定。（2）加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：呼吸機(jī)加濕和氣道持續(xù)濕化（3）氣道內(nèi)分泌物的吸引：吸痰_注意手法無菌操作、時間、吸引負(fù)壓。吸痰注意事項(xiàng)如下圖：2020-12-2419首先檢查用品的完整性，是否在有效期內(nèi)：2020-12-2420連接：2020-12-2421將管反折，調(diào)負(fù)壓：2020-12-2422調(diào)負(fù)壓：40.0~53.3KPa2020-12-2423戴吸痰包內(nèi)手套手法：2020-12-2424將吸痰包內(nèi)避污紙鋪于患者胸前：2020-12-2425手法輕柔,向外捻轉(zhuǎn)提拉2020-12-2426注意：吸痰前一定給予純氧，以免造成低氧血癥純氧2020-12-2427必要時對清醒患者作告知以取得配合：2020-12-2428（4）預(yù)防感染及受傷：妥善固定；套囊充氣恰當(dāng)；定時翻身扣背；做好口腔護(hù)理（5）維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)2020-12-24296.無創(chuàng)通氣的護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般在飯