呼吸系統(tǒng)常見癥狀及體格檢查-2

11/11/2024生產(chǎn)計(jì)劃部呼吸系統(tǒng)常見癥狀及體格檢查第一頁，共59頁。出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)，

你會(huì)想到呼吸系統(tǒng)疾??？咳嗽與咳痰咯血胸痛呼吸困難2024/11/112第二頁，共59頁。咳嗽與咳痰（Cough&Expectoration)2024/11/113第三頁，共59頁。病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管反流病中樞神經(jīng)因素2024/11/114第四頁，共59頁。發(fā)生機(jī)制

呼吸道粘膜其他器官延髓咳嗽中樞迷走N舌咽N三叉N喉下N膈N脊髓N咽肌聲門膈肌其他呼吸肌咳嗽動(dòng)作2024/11/115第五頁，共59頁。咳痰

氣管與支氣管粘膜或肺泡刺激因子：生物，物理，化學(xué)，過敏呼吸道內(nèi)分泌物增加充血、水腫、毛細(xì)血管通透增加、腺體分泌增多痰液組成滲出物（含RBC，WBC，巨噬，纖維蛋白）粘液與漿液吸入塵埃，組織壞死物，微生物2024/11/116第六頁，共59頁。臨床表現(xiàn)咳嗽性質(zhì)：干性（dry）與濕性（moist/wetcough）咳嗽時(shí)間與節(jié)律突發(fā)出現(xiàn)，長期慢性(過敏，PNDS，GERD)加重因素，如清晨與夜間，某特定環(huán)境咳嗽音色嘶啞聲，金屬音調(diào)，雞鳴樣聲，低微或無聲痰性狀與量性質(zhì)：粘液性，漿液性，膿性，血性，臭味痰量：少量，中量，大量分層：上層，中層，底層顏色與粘稠度：翠綠色，白色，粉紅色…2024/11/117第七頁，共59頁。伴隨癥狀發(fā)熱胸痛呼吸困難大量膿痰咯血杵狀指哮鳴音鼻塞（經(jīng)常鼻后滴漏或清喉）心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯2024/11/118第八頁，共59頁。問診要點(diǎn)發(fā)病性別與年齡咳嗽程度、音色與影響因素咳嗽伴隨癥狀特殊職業(yè)治療效果吸煙與粉塵接觸史2024/11/119第九頁，共59頁。咯血

（Hemoptysis)2024/11/1110第十頁，共59頁。定義

喉或喉以下呼吸道部位出血，經(jīng)口腔排出鑒別病癥口腔出血鼻腔出血咽部出血嘔血2024/11/1111第十一頁，共59頁?？┭c嘔血定鑒別要點(diǎn)咯血嘔血病因支氣管與肺/心臟胃/十二指腸/肝/膽道出血前癥狀喉癢,胸悶,咳嗽上腹不適,惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅，有時(shí)鮮紅血中混合物痰，泡沫食物，胃液反應(yīng)堿性酸性黑便常無有出血后痰色血痰數(shù)日無痰2024/11/1112第十二頁，共59頁。病因支氣管疾病常見：支擴(kuò)，支氣管癌，內(nèi)膜結(jié)核，慢支，結(jié)石肺部疾病常見：肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫其他：肺淤血，肺梗塞，真菌與寄生蟲，轉(zhuǎn)移癌（絨毛膜癌，惡性葡萄胎，睪丸畸胎瘤），肺出血-腎炎綜合征，肺含鐵血黃素沉著癥…肺血管瘤心血管疾病二尖瓣狹窄，某些先心其他常見：血液病，出血性傳染病，風(fēng)濕病，子宮內(nèi)膜異位癥2024/11/1113第十三頁，共59頁。臨床特點(diǎn)年齡：青壯年，>40歲；重度吸煙者咯血量小量：<100ml/d中量：100~500ml/d大量：>500ml/d或一次咯血100~500ml顏色與性狀鮮紅色鐵銹色磚紅色膠凍樣漿液性粉紅色泡沫樣粘稠暗紅色血痰2024/11/1114第十四頁，共59頁。伴隨癥狀發(fā)熱胸痛膿痰杵狀指皮膚粘膜出血黃疸2024/11/1115第十五頁，共59頁。問診要點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡與咯血性狀伴隨咳痰伴隨癥狀個(gè)人生活史用藥史，如抗凝劑全身出血傾向與黃疸2024/11/1116第十六頁，共59頁。胸痛

（chestpain)2024/11/1117第十七頁，共59頁。定義胸痛(chestpain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，也與疾病病情輕重程度不完全一致。2024/11/1118第十八頁，共59頁。病因與發(fā)病機(jī)制引起胸痛的原因主要為胸部疾病。常見的有：1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤(夾層動(dòng)脈瘤)。3.胸膜肺性胸痛胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。肺梗死。4.縱隔內(nèi)臟器疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、食道疾病等。5.神經(jīng)肌肉痛多于患者精神緊張或神經(jīng)官能癥有關(guān)，特點(diǎn)為部位不固定，多變。肌肉痛有時(shí)與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。還有脊神經(jīng)根炎所致的胸痛。2024/11/1119第十九頁，共59頁。臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌等。2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴有劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)無名指與小指，也可放射于左頸及面頰部，誤認(rèn)為牙痛。夾層動(dòng)脈瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部。肺尖部肺癌(肺上溝癌、pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。2024/11/1120第二十頁，共59頁。3.胸痛的性質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐怖、瀕死感。氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛。胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛。夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。肺梗死亦可以突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺2024/11/1121第二十一頁，共59頁。4.疼痛持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性多為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛。持續(xù)性多為炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)1～5min),而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(數(shù)小時(shí)或更長)且不易緩解。2024/11/1122第二十二頁，共59頁。5.影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。心絞痛發(fā)作時(shí)間可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解，而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。2024/11/1123第二十三頁，共59頁。伴隨癥狀1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病。2.胸痛伴有呼吸困難常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。3.胸痛伴咯血主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克時(shí)，多見于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。5.胸痛伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等。2024/11/1124第二十四頁，共59頁。問診要點(diǎn)1.一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2.胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。3.伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。2024/11/1125第二十五頁，共59頁。呼吸困難（Dyspnea)2024/11/1126第二十六頁，共59頁。定義：

主觀－空氣不足、呼吸費(fèi)力

客觀－呼吸活動(dòng)用力

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 嚴(yán)重者有鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、紫紺

2024/11/1127第二十七頁，共59頁。病因呼吸系統(tǒng)疾?。和?、彌散、V/Q失調(diào)氣道阻塞肺臟疾病胸廓疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙心血管系統(tǒng)疾病心力衰竭心包壓塞與心包炎原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓中毒神經(jīng)精神因素血液病2024/11/1128第二十八頁，共59頁。肺源性呼吸困難類型吸氣性特點(diǎn)：吸氣顯著困難，三凹征原因：大氣道阻塞呼氣性特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長原因：肺泡彈性減弱，小氣道阻塞混合性特點(diǎn)：原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少2024/11/1129第二十九頁，共59頁。心源性呼吸困難：左心衰竭原因：肺淤血，肺泡彈性減弱特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)與體位對(duì)其影響明顯夜間陣發(fā)性呼吸困難/心源性哮喘機(jī)理：迷走神經(jīng)興奮，心肌血供減少。小支氣管收縮，肺泡通氣減少平臥位，下半身回心血量增加，肺淤血呼吸中樞敏感性下降臨床：通常表現(xiàn)，重癥表現(xiàn)2024/11/1130第三十頁，共59頁。心源性呼吸困難：右心衰竭原因：肺心病、先心病、心包積液機(jī)理：右心房和上腔靜脈壓力增加血氧減少，酸性物質(zhì)增加肝大胸腹水致呼吸活動(dòng)受限2024/11/1131第三十一頁，共59頁。中毒性呼吸困難酸中毒：尿毒癥，糖尿病酮癥原因與表現(xiàn)(Kussmaul’s呼吸)急性感染與傳染病藥物中毒：嗎啡，巴比妥Cheyne-Stoke（潮式）呼吸Biots（間停）呼吸化學(xué)毒物：CO，亞硝酸鹽，氰化物，有機(jī)磷2024/11/1132第三十二頁，共59頁。其他原因呼吸困難神經(jīng)精神性顱腦疾病：呼吸深慢，節(jié)律改變癔癥：呼吸淺快，嘆息樣呼吸血液病重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥缺血，休克2024/11/1133第三十三頁，共59頁。伴隨癥狀哮鳴音驟然發(fā)生單側(cè)胸痛發(fā)熱咳嗽、咳痰意識(shí)障礙2024/11/1134第三十四頁，共59頁。問診要點(diǎn)誘因起病急緩與體位、活動(dòng)的關(guān)系伴隨癥狀其他疾?。焊哐獕?，糖尿病等意識(shí)障礙，顱腦外傷2024/11/1135第三十五頁，共59頁。呼吸系統(tǒng)體格檢查2024/11/1136第三十六頁，共59頁。體格檢查的方法?

視診觸診叩診聽診2024/11/1137第三十七頁，共59頁。胸部部位包括?

前胸，側(cè)胸，和后胸。檢查時(shí)盡量減少病人的體位變動(dòng)2024/11/1138第三十八頁，共59頁。壁層胸膜胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志垂直線標(biāo)志肺和胸膜的界限自然陷窩和解剖區(qū)域胸骨上切跡胸骨柄胸骨角肋骨肩胛骨前后正中線鎖骨中線腋前中后線肩胛線胸骨上窩鎖骨上下窩肩胛上下區(qū)肩胛間區(qū)肩胛區(qū)肺尖肺上下內(nèi)外界葉間肺界臟層胸膜2024/11/1139第三十九頁，共59頁。胸部的體表標(biāo)志2024/11/1140第四十頁，共59頁。

視診

舌和舌周圍部位胸壁狀況呼吸運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)觀察2024/11/1141第四十一頁，共59頁?？诖筋伾谇幻嫔乩螤钚夭繐p傷呼吸頻率模式細(xì)節(jié)觀察2024/11/1142第四十二頁，共59頁。是否出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀呼吸窘迫的表現(xiàn)？a、

呼吸費(fèi)力呼吸輔助肌參入呼吸，胸骨下陷回縮，鼻翼煽動(dòng)，胸部運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱或喘息呼吸b、

COPD征兆

喘息，多咳，縮唇呼吸，桶狀胸?；颊呦矚g坐著身體前傾c、三凹征

鎖骨上窩，胸骨上窩，肋間隙向內(nèi)凹陷2024/11/1143第四十三頁，共59頁。其他癥狀和體征杵狀指頸靜脈怒張毛細(xì)管充盈2024/11/1144第四十四頁，共59頁。觸診重點(diǎn)是確定氣管位置評(píng)估胸廓運(yùn)動(dòng)和觸覺語顫有無胸壁壓痛，皮下氣腫2024/11/1145第四十五頁，共59頁。叩診的重點(diǎn)？叩診范圍：整個(gè)胸腔

從一側(cè)到另一側(cè)，從前后到兩側(cè)胸腔對(duì)稱進(jìn)行。叩診的重點(diǎn)：評(píng)估肺結(jié)構(gòu)病變的情況膈肌移位情況2024/11/1146第四十六頁，共59頁。肺部觸診胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度對(duì)稱性）

一側(cè)受限——胸膜疾病肺不張胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙）

隨呼吸感覺到如皮革相互摩擦

胸廓下前側(cè)部位易觸及

提示胸膜炎2024/11/1147第四十七頁，共59頁。觸診方法2024/11/1148第四十八頁，共59頁。叩診叩診法肺叩診區(qū)肺叩診音叩診敏感反應(yīng)2024/11/1149第四十九頁，共59頁。肺部叩診叩診方法間接叩診法自上而下由外向內(nèi)前胸沿肋間叩后背水平叩叩診內(nèi)容叩肺音叩肺界（上下界）叩肺下界移動(dòng)度2024/11/1150第五十頁，共59頁。肺部叩診——叩肺界肺上界寬4~6cm肺下界（三條線）鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛線第10肋間肺下界移動(dòng)度移動(dòng)范圍6~8cm2024/11/1151第五十一頁，共59頁。肺結(jié)構(gòu)病變情況胸腔積液胸腔積氣肺組織實(shí)變叩診音的變化清音：正常音濁音或?qū)嵰簦悍蝺?nèi)含氣量減少，胸膜滲出，血胸，肺實(shí)變，肺不張鼓音：氣胸過清音：肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫，哮喘

2024/11/1152第五十二頁，共59頁。膈肌移位情況？進(jìn)行胸部叩診時(shí)，記錄吸氣末屏氣和呼氣末屏氣時(shí)的膈肌濁音界之間的位置，測(cè)量之間的距離即為膈肌移位值，正常值3~5cm。膈肌移位降低：

腹水肝腫大妊娠和肺氣腫

肺移位增加：

肺不張，胸膜滲出，膈肌麻痹2024/11/1153第五十三頁，共59頁。叩診敏感反應(yīng)通過叩