冠心病診治新進(jìn)展

冠心病診治新進(jìn)展南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院心內(nèi)科丁浩冠心病診斷分型1979年WHO冠心病分型1.原發(fā)性心臟驟停2.心絞痛3.心肌梗塞4.缺血性心肌病、心力衰竭5.心律失常近期分型1.隱匿性冠心病2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死冠心病現(xiàn)代分型1.穩(wěn)定性冠心病（SCAD)2.急性冠脈綜合征（ACS）

a.不穩(wěn)定心絞痛

b.非ST段抬高心肌梗死

c.ST段抬高心肌梗死新WHO心肌梗死分型心肌梗死的新概念I(lǐng)型??由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死II型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死?III型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前IVa型與PCI相關(guān)的心肌梗死IVb型尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死V型與CABG相關(guān)的心肌梗死心肌梗死診斷模式三選二

1.病史、癥狀

2.心電圖

3.心肌壞死標(biāo)記物1+11.心肌壞死標(biāo)記物

2.病史、癥狀或心電圖對冠心病的認(rèn)知觀念有所改變由單個(gè)的心血管事件的診斷及處理，到把冠心病作為一個(gè)長期的慢性病的管理，更加重視全程的事件鏈的整體診斷及治療。藥物治療更新2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南認(rèn)知理念更新風(fēng)險(xiǎn)評估更新2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南亮點(diǎn)認(rèn)知理念更新風(fēng)險(xiǎn)評估更新新指南關(guān)注的重點(diǎn)由慢性冠脈綜合征(CCS)，替代了穩(wěn)定性CAD：研究趨勢從事件轉(zhuǎn)變?yōu)槭录淐CS人群常見的六種臨床表現(xiàn)微循環(huán)的理念進(jìn)一步得到重視對冠心病驗(yàn)前風(fēng)險(xiǎn)（PTP）進(jìn)行了修訂，引入了冠狀動(dòng)脈疾病臨床可能性無創(chuàng)影像學(xué)評估首選CTA，若患者癥狀嚴(yán)重或CAD可能性大，首選有創(chuàng)方式運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的推薦等級有所下降（IIb），更加強(qiáng)調(diào)了首選影像功能學(xué)評估頸動(dòng)脈超聲IMT不推薦用于心血管風(fēng)險(xiǎn)評估藥物治療更新2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南亮點(diǎn)新型口服抗凝抗栓治療方面取得了新的證據(jù)，NOAC地位升高，合并房顫患者的抗栓治療推薦更加明確（I類）對于PCI術(shù)后需要口服NOAC的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議NOAC減量糖尿病患者建議使用SGT2抑制劑和GLP1受體激動(dòng)劑（I類）硝酸酯類藥物為二線控制心絞痛癥狀的藥物接受阿司匹林單藥治療，DAPT或OAC單藥治療的胃腸道出血高?；颊?，推薦同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑降脂方面：最大耐受量他汀類藥物后血脂仍不達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)用依折麥布，如果還不達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)用PCSK9抑制劑（I類）穩(wěn)定性冠心病（CAD）修正為慢性冠脈綜合征（CCS）認(rèn)知理念更新強(qiáng)調(diào)CAD是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚和冠脈循環(huán)功能改變的動(dòng)態(tài)過程，可通過調(diào)整生活方式，藥物治療和血運(yùn)重建來延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。特別強(qiáng)調(diào)了疾病全程管理的理念：Lifestylefactor：Smokingcessation，Healthydiet，Physicalactivity，HealthyweightOtherCCS指南明確了臨床中最為常見的六種CCS類型（1）在穩(wěn)定性心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑CAD患者；（2）有新發(fā)心衰或左室功能障礙的可疑CAD患者；（3）ACS事件發(fā)生1年內(nèi)或近期經(jīng)歷血運(yùn)重建后仍有穩(wěn)定性心絞痛癥狀的患者；（4）確診或血運(yùn)重建＞1年后的患者；（5）有心絞痛癥狀和疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；（6）篩查發(fā)現(xiàn)CAD的無癥狀患者；認(rèn)知理念更新冠狀動(dòng)脈微血管病變對于持續(xù)存在癥狀的忠者但冠脈造影正常或中等狹窄且iwFR/FFR值保留的患者，應(yīng)當(dāng)考慮使用基于導(dǎo)絲測量的CFR和/或微循環(huán)阻力測量。（IIa）對于懷疑存在微血管性心絞痛的患者，如果冠脈造影未見明顯異常，可以考慮在造影期間腔內(nèi)注射乙酰膽堿或腺苷進(jìn)行多普勒測量，計(jì)算內(nèi)皮依賴或非內(nèi)皮依賴的CFR，明確是否存在微循環(huán)/心外膜血管的痙攣。（IIb）認(rèn)知理念更新風(fēng)險(xiǎn)評估更新驗(yàn)前概率新指南引入了“冠心病臨床可能性”這一新概念，取代了舊指南中的“檢查前可能性（PTP）”，新指南推薦基于患者的“冠心病臨床可能性”選擇個(gè)體化的篩查手段。非侵入性的影像學(xué)檢查是冠心病篩查的首選手段（I類推薦），而對于高冠心病臨床可能性的患者，侵入性檢查如冠脈造影則是首選（I類推薦）。風(fēng)險(xiǎn)評估更新2019ESCCCS新的主要推薦級別基本檢查，診斷和風(fēng)險(xiǎn)評估對于有癥狀且臨床評估不能除外阻塞性CAD的患者而言，推薦使用非侵入性心肌缺血功能成像或冠脈CTA作為初始診斷試驗(yàn)。I建議根據(jù)CAD的臨床可能性和病人本身?xiàng)l件、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及可獲得的檢測手段等因素選擇初始非侵入性診斷試驗(yàn)。I若冠脈CTA無法明確診斷或無法確定功能狀態(tài)，推薦使用心肌缺血功能成像檢測。I對于臨床可能性高、癥狀嚴(yán)重且藥物治療效果不佳或少量運(yùn)動(dòng)即可誘發(fā)典型心絞痛且臨床評估高危的患者，推薦使用侵入性冠脈造影明確CAD診斷。除了病變程度較重的患者（狹窄程度＞90%），血運(yùn)重建前必須使用侵入性功能檢測評價(jià)狹窄程度I對于非侵入性檢測無法明確診斷的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用侵入性冠脈造影和侵入性功能評價(jià)技術(shù)明確診斷IIa如果另一種非侵入性檢查是不確定的或非診斷性的，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈CTA替代有創(chuàng)血管造影。IIa不推薦將冠脈CTA應(yīng)用于彌漫鈣化病變、心律不齊、肥胖、不能屏氣或存在其它影響成像質(zhì)量因素的患者中。III風(fēng)險(xiǎn)評估更新2013級別

2019級別推薦將運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)作為有心絞痛癥狀、CADPTP中間水平（15-65%)且未服用抗缺血藥物患者確診穩(wěn)定性CAD的初始手段,除非患者無法運(yùn)動(dòng)或心電圖改變導(dǎo)致其結(jié)果無意義。I推薦使用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)評價(jià)運(yùn)動(dòng)耐受力、癥狀、心律、血壓變化甚至是用于某些患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn)評估I當(dāng)無法獲取其它非侵入性或侵入性成像技術(shù)時(shí)，可以慮使用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)作為CAD的診斷或排除手段IIb在接受治療的患者中應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)心電圖評估癥狀和局部缺血的控制IIa運(yùn)動(dòng)心電圖可考慮用于治療的患者進(jìn)行評估控制癥狀和缺血IIb風(fēng)險(xiǎn)評估更新運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的推薦等級診斷流程更新第1步第

2步第3步第

4步評估癥狀并進(jìn)行臨床觀察不穩(wěn)定型心絞痛?ACS

指南評估合并癥和生活質(zhì)量靜息心電圖、血生化、部分患者胸片檢查，靜息超聲心動(dòng)圖b血運(yùn)重建無效藥物治療aLVEF

<50%見第四部分（表現(xiàn)為心衰或左室功能障礙的患者）評估驗(yàn)前可能性和冠心病臨床可能性c其他原因所致胸痛？第5步合理治療或?qū)ふ移渌騛

如果CAD診斷不確定，可在治療前合理采用非侵入性功能成像診斷心肌缺血。b可能忽略高度懷疑心臟外原因引起胸痛的非常年輕和健康患者，以及超聲心動(dòng)圖結(jié)果對進(jìn)一步患者管理無效果的多種疾病患者。c

考慮采用運(yùn)動(dòng)心電圖評估選定患者癥狀、心律失常、運(yùn)動(dòng)耐量、血壓反應(yīng)和事件風(fēng)險(xiǎn)。?ESC首次給出的CAD診斷六步法18第5步進(jìn)行診斷檢查阻塞性CAD的臨床可能性很低很高第6步基于癥狀和事件風(fēng)險(xiǎn)選擇合適療法無需診斷性檢查根據(jù)臨床可能性、

患者特征和意愿、檢查可及性以及專業(yè)性缺血試驗(yàn)(推薦影像學(xué)檢查)侵入性冠脈造影(iwFR/FFR)冠脈CTA?ESC診斷流程更新首次給出的CAD診斷六步法CCS合并房顫或其他需口服抗凝的患者PCI治療后的抗栓治療對于適合非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC)的患者，相比維生素拮抗劑（VKA)，優(yōu)先推薦NOACI當(dāng)使用利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)防支架內(nèi)血栓或缺血性卒中所帶來的獲益時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將利伐沙班的劑量由20mg改為15mgod,并聯(lián)合單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療IIa當(dāng)使用達(dá)比加群的出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)防支架內(nèi)血栓或缺血性卒中所帶來的獲益時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將達(dá)比加群的劑量由150mgbid改為110mgbid，并聯(lián)合單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療IIa非復(fù)雜PCI術(shù)后，如果支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)低或出血風(fēng)險(xiǎn)高于支架內(nèi)血栓時(shí)，應(yīng)考慮早期停用（≤1周）阿司匹林，并繼續(xù)使用OAC和氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，無論使用何種類型的支架IIa對于支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行包含阿司匹林、氯吡格雷和OAC在內(nèi)的三聯(lián)抗栓治療大于1個(gè)月，總治療周期（≤6個(gè)月）取決于出院時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評IIa對于有VKA聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整VKA的劑量，使目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)維持在

2.0-2.5，治療窗內(nèi)的時(shí)間>70%IIa無論使用何種支架類型在支架內(nèi)血栓中?；蛘吒呶５幕颊咧?OAC聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷雙聯(lián)抗栓治療可以考慮替代OAC聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷的三聯(lián)療法IIb藥物治療更新藥物治療更新其他藥物治療級別對于接受阿司匹林單聯(lián)、DAPT或OAC單聯(lián)抗栓且消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑I降脂藥：對于服用了最大耐受劑量他汀類藥物的患者，如果血脂仍未達(dá)標(biāo)，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布I降脂藥：對于服用了最大耐受劑量他汀及依折麥布后血脂仍未達(dá)標(biāo)的極高危患者，

推薦聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑I心血管不良事件極高危患者應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用ACEIIIa合并糖尿病和心血管疾病的患者，推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）（恩格列凈、坎格列凈、達(dá)格列凈）I合并糖尿病和心血管疾病的患者，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1)（利拉魯肽或司美魯肽)Ia彌漫性多血管CAD且具有下列至少一種情況：需要藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性MI，PAD或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKDb

既往有腦出血或缺血性中風(fēng)病史，其它顱內(nèi)病變病史，近期消化道出血或因可能的消化道出血引起的貧血，與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的其它胃腸道病變、肝功能衰竭、出血體質(zhì)或凝血障礙、極高齡或虛弱，或需要透析或eGFR<15mL/min/1.73m2的腎衰。

c具有至少下列一種：彌漫性/多支CAD，需要藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性MI，PAD，HF，或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKD

推薦類別水平CCS和竇性心律患者的抗血栓治療在缺血性事件高危a和出血非高危b患者中，應(yīng)考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗血栓藥物用于長期二級預(yù)防IIaA在缺血性事件至少中危c和出血高危b的患者中，應(yīng)考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗血栓藥物用于長期二級預(yù)防IIbAESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC藥物治療更新ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC藥物治療更新今年的新指南首次推薦在缺血高危患者中可以在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷或極小劑量利伐沙班作為二級預(yù)防高或中度缺血風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者每日服用阿司匹林75-100mg的雙聯(lián)抗栓治療方案

可選藥 劑量 指征其它注意事項(xiàng)氯吡格雷75mgo.d.心梗后，已耐受1年雙聯(lián)抗血小板治療

普拉格雷10mgo.d或5mgo.d.;右體重<60kg或年齡>75歲心梗PCI術(shù)后，已耐受1年雙聯(lián)抗血小板治療年齡>75歲利伐沙班2.5mgb.i.d心梗后1年以上，或多支血管病變CAD肌酐清除率15-29mL/min替格瑞洛60mgb.i.d心梗后，已耐受1年雙聯(lián)抗血小板治療藥物治療更新抗缺血藥物使用的更新具有指導(dǎo)性指南的另一項(xiàng)具有指導(dǎo)性的治療更新在于抗缺血藥物的使用。新指南提出，CCS抗缺血藥物的選擇應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的心率、血壓和左室功能?？谷毖委煴仨氝m應(yīng)于個(gè)體患者的合并癥、同時(shí)接受的治療、遠(yuǎn)期耐受性和依從性以及患者的偏好，并給出了具體的流程圖。a

應(yīng)考慮將β-B和DHP-CCB聯(lián)合用藥作為第1步；可考慮β-B或CCB聯(lián)合二線治療藥物作為第1步。

抗缺血治療流程圖第1步標(biāo)準(zhǔn)治療低血壓第2步第3步第4步

左心室功能障礙或心衰快心率(如.>80

bpm)慢心率(如<50

bpm)加用二線藥物β受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑aβ受體阻滯劑+二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑β受體阻滯劑或非二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑β受體阻滯劑和非二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑加用伊伐布雷定二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑長效硝酸酯類二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑+長效硝酸酯類加用伊伐布雷定

或長效硝酸酯類加用另一種

二線藥物β受體阻滯劑低劑量β受體阻滯劑或二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑加用低劑量

長效硝酸酯類加用伊伐布雷定、

雷諾嗪或曲美他嗪加用尼可地爾、

雷諾嗪或曲美他嗪ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC藥物治療更新血運(yùn)重建治療更新血運(yùn)重建治療更新2019版ESC指南對CCS的血運(yùn)重建治療并未做詳細(xì)闡述，只提出應(yīng)當(dāng)基于影像學(xué)的心肌缺血證據(jù)（如核素心肌顯像缺血心肌面積＞10%左室面積）和冠脈造影中發(fā)現(xiàn)＞90%狹窄、FFR≤0.80或iwFR≤0.89或由于CAD造成的LVEF≤35%時(shí)可考慮在藥物治療基礎(chǔ)上行血運(yùn)重建。而具體的血運(yùn)重建策略則建議參考心肌血運(yùn)重建指南。小結(jié)慢性冠脈綜合征(CCS)，替代了穩(wěn)定性CAD。CCS人群常見的六種臨床表現(xiàn)。侵入性和非侵入性冠脈影像學(xué)檢查的重要性。根據(jù)驗(yàn)前概率來選擇初始非侵入性診斷檢查，確立或排除阻塞性CAD。首次給出的CAD診斷六步法β受體阻滯劑和/或CCB仍然是CCS患者的一線藥物。高或中度缺血風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者，應(yīng)考慮長期使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療，或極低劑量利伐沙班，除非有口服抗凝的適應(yīng)證（例如房顫）。血運(yùn)重建決策應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮患者解剖學(xué)，影像學(xué)，功能學(xué)，臨床癥狀，