冠心病診斷與治療指南-2

冠心病診斷與治療指南

2024/11/11主講人：利民中醫(yī)院王寧引言我國(guó)每年有260萬(wàn)人死于心血管疾病。每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命1987年～1993年我國(guó)多省市35～64歲人群調(diào)查（中國(guó)MONICA）發(fā)現(xiàn)，最高發(fā)病率為108.7/10萬(wàn)（山東青島），最低為3.3/10萬(wàn)（安徽滁州），有較顯著的地區(qū)差異，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率城市為1.59%，農(nóng)村為0.48%，合計(jì)為0.77%，呈上升趨勢(shì)。冠心病在美國(guó)和許多發(fā)達(dá)國(guó)家排在死亡原因的第一位。然而，美國(guó)從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢(shì)。得益于60-80年代美國(guó)所進(jìn)行的降低冠心病危險(xiǎn)因素的努力，主要是控制危險(xiǎn)因素和改進(jìn)心肌梗死的治療。2009年中國(guó)城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬(wàn)，農(nóng)村為71.27/10萬(wàn)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。2024/11/112024/11/112024/11/11冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。WHO將冠心病分為以下五型：

●隱匿型（無(wú)癥狀型）：動(dòng)態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置

●心絞痛型

●

心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致

●缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常

●猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致

以上5種可合并出現(xiàn)2024/11/11近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，分為慢性冠脈?。–AD）和急性冠脈綜合征（ACS）2024/11/11冠心病慢性冠脈?。–AD）急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無(wú)癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）什么是動(dòng)脈粥樣硬化？2024/11/11動(dòng)脈粥樣硬化就是動(dòng)脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動(dòng)脈彈性減低、管腔變窄的病變。如同水管被長(zhǎng)年堆積的水垢變窄堵塞一樣，粥樣硬化斑塊堆積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上，使冠脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌血流量減少、供氧不足，心臟不能正常工作。冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％，就可稱為冠心病

正常動(dòng)脈與病變動(dòng)脈的比較2024/11/112024/11/11泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程2024/11/11冠心病危險(xiǎn)因素（riskfactors）1．年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。2．高脂血癥：除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素?？偰懝檀?TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危險(xiǎn)性之間存在著密切的關(guān)系。LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險(xiǎn)性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子3．高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件。140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險(xiǎn)。4．吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，是最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。5．糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。8．感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門(mén)螺桿菌等。9.冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、飲酒等有關(guān)。2024/11/11輔助檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。2024/11/11輔助檢查

2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過(guò)心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過(guò)性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無(wú)創(chuàng)、方便，患者容易接受。2024/11/11輔助檢查4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。2024/11/11輔助檢查6.血液學(xué)檢查通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。血脂檢查：1甘油三脂（TG）2總膽固醇（CHOL）3高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）4低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）5載脂蛋白A1(apoA1)HDL—C的主要結(jié)構(gòu)蛋白，它是反映HDL—C水平的最好指標(biāo)。6載脂蛋白B(apoB)另外：血同型半胱氨酸（Hcy），凝血四項(xiàng)，D二聚體等2024/11/11輔助檢查7.冠狀動(dòng)脈CT（CTA）多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。④無(wú)癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。（靜脈注射，三維）8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)（DSA）是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：①對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈等）2024/11/111.穩(wěn)定型心絞痛心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ?jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化2024/11/11

疼痛產(chǎn)生機(jī)理無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦2024/11/11臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶---主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續(xù)時(shí)間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過(guò)15min誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快2024/11/112024/11/11壓迫樣，悶壓感（30-40%）緊縮、懸吊感（10-20%）燒灼樣痛（10-20%）刺痛，刀割樣痛（5-10%）隱痛（10-20%）胸部不適（10-20%）一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒(méi)有疼痛，如老年人和糖尿病患者。體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無(wú)明顯異常。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化診斷2024/11/11加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)2024/11/11I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀輔助檢查1.心電圖：1.靜息心電圖：多無(wú)異常2.發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)T波倒置。

心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷

2.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60-80ms）持續(xù)2min為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

3.24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。2024/11/11穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV2024/11/11超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評(píng)價(jià)左室功能并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)評(píng)估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無(wú)心肌梗死病史，無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭等。2024/11/11

負(fù)荷試驗(yàn)(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.適應(yīng)證。I類推薦:(1)懷疑心絞痛，驚喜心電圖無(wú)明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（3）確診冠心病用于危險(xiǎn)分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3、需終止試驗(yàn)的情況：1、出現(xiàn)明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短、跛行）；癥狀伴有意義的ST段變化2、ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的相對(duì)指征；＞0.4mV為終止運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)指征；3、ST段帶高＞0.1mV4、出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高（收縮壓＞250mmhg或舒張壓＞115mmhg）5、已達(dá)目標(biāo)心率者。2024/11/114、危險(xiǎn)分層：Duke活動(dòng)平板評(píng)分是根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和活動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛，1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)Duke評(píng)分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老年人，Duke評(píng)分可能受影響。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像).分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。2024/11/11

有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。適應(yīng)癥如下：I類：1、嚴(yán)重心絞痛，特別是藥物治療無(wú)明顯緩解者2、無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊?、心臟停搏存活者4、有嚴(yán)重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者6、伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者7、無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)中屬中-高危心絞痛患者需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時(shí)（主動(dòng)脈瘤修復(fù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動(dòng)脈搭橋等）Ⅱa類：1、無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高-危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致2、對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊?。3、特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員4、懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者Ⅱb類：輕中度心絞痛患者（CCS評(píng)分1-2級(jí)），心功能好，無(wú)創(chuàng)檢查非高危患者。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。2024/11/11其他可以引起胸痛的疾病胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動(dòng)脈夾層？心包炎？

肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸2024/11/11消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過(guò)度換氣綜合征2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無(wú)異常表現(xiàn)。特點(diǎn)：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見(jiàn)，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。注：此類患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%2024/11/113.無(wú)癥狀性心肌缺血定義：無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。特點(diǎn)：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J(rèn)為是早期的冠心病，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔　?024/11/114.缺血性心肌病亦稱缺血性心力衰竭病理基礎(chǔ)：心肌纖維化，為心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點(diǎn)：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。ECG：可見(jiàn)心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波群電壓低等。超聲提示左心房大UCG：室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF≤40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常。2024/11/11急性冠脈綜合征(ACS)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死2024/11/112024/11/112024/11/112024/11/112024/11/11

ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。2024/11/11癥狀（1）疼痛：疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死之感。部分病人無(wú)疼痛，多為糖尿病病人或老年人（2）全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞數(shù)增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。（3）胃腸道癥狀：約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān);腸脹氣也不少見(jiàn);重癥者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：見(jiàn)于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。（5）低血壓和休克：疼痛時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大和水腫等。右心室心肌梗死者，一開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。2024/11/11檢查1.體征心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律；少部分患者在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。2.心電圖典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30分鐘后復(fù)查。2024/11/11檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清酶：測(cè)定血清磷酸肌酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后消失，陽(yáng)性率達(dá)92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。近年來(lái)還可測(cè)定α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、γ-谷?；姿徂D(zhuǎn)肽酶（γ-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。（2）肌紅蛋白測(cè)定：尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測(cè)定，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物。尿肌紅蛋白在梗死后5～40小時(shí)開(kāi)始排泄，持續(xù)平均可達(dá)83小時(shí)。血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。（3）其他血清學(xué)檢測(cè)：肌凝蛋白輕鏈或重鏈，血清游離脂肪酸，在急性心肌梗死后均增高。血清游離脂肪酸顯著增高者易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。此外，急性心肌梗死時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量可暫降低，2～3周后恢復(fù)正常。4.影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。2024/11/112024/11/11溶栓適應(yīng)癥ST段上抬持續(xù)>30min年齡<75歲發(fā)病<12小時(shí)無(wú)溶栓禁忌癥者：凝血功能障礙；活動(dòng)性出血；血壓180/110mmHg；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作；兩周內(nèi)做大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者2024/11/11溶栓藥物的選擇第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶第四代：纖溶酶原激活劑2024/11/11ACS-猝死型冠心病定義：指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6h死亡者為猝死，心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。特點(diǎn)：好發(fā)于隆冬，年齡多不太大，半數(shù)患者生前無(wú)癥狀。目前認(rèn)為，心臟驟停的發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化冠脈痙攣或栓塞心肌缺血嚴(yán)重心律失常猝死。2024/11/11不是所有心臟病都是冠心病！1.先天性心臟病心臟在胎兒期中發(fā)育異常所致，病變可累及心臟各組織。2.后天性心臟病出生后心臟受到外來(lái)或機(jī)體內(nèi)在因素作用而致病。如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、感染性心臟病、內(nèi)分泌性心臟病、血液病性心臟病、營(yíng)養(yǎng)代謝性心臟病等。2024/11/11冠心病入院指征心病心絞痛?

入院指征：?1）、疼痛典型，硝酸甘油連續(xù)含3片無(wú)效者。?2）、近1周內(nèi)疼痛發(fā)作頻繁，藥物控制不佳者。?3）、疼痛伴心功能不全者。?4）、有心肌梗塞史的心絞痛患者。慢性肺原性心臟病?入院指征：1）、肺心病急性發(fā)作期。2）、有明顯呼吸道感染，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，呼吸衰竭或肺性腦病，上消化道出血，休克，嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。房室傳導(dǎo)阻滯?入院指征：輕度房室傳導(dǎo)阻滯如由急性病因所致，應(yīng)入院以免發(fā)展至重度，重度不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)入院治療。過(guò)早搏動(dòng)?入院指征：1）、有器質(zhì)性心臟病且伴有心功能不全或急性心肌缺血時(shí)的早搏應(yīng)入院。2）、原因不明的早搏伴有明顯癥狀者。?中醫(yī)科疾病醫(yī)保入院指征?1、心悸入院指征：確診后，可收入院治療。?2、胸痹入院指征：凡出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)盡快收入院治療。?2024/11/11治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：七大類③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）。2024/11/11藥物治療（改善預(yù)后）

1.抗血栓藥物

包括抗血小板和抗凝藥物?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證（胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者（胃腸道刺激），可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。2024/11/11血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶

TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑2024/11/112、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血。即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。無(wú)禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平A）、長(zhǎng)效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（Ⅰ類適應(yīng)證）禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對(duì)禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。2024/11/11常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性2024/11/113.調(diào)脂治療:

他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為達(dá)到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。使用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療室，更應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。2024/11/11臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服2024/11/114、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過(guò)程中要注意防止血壓偏低。ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動(dòng)過(guò)速等高危病人受益更大。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。2024/11/11

臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基2024/11/11減輕癥狀、改善供血藥物藥物治療

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同時(shí)有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑。2024/11/115、硝酸酯類藥物本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時(shí)服藥，以減少耐藥性不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時(shí)更明顯）。2024/11/11

常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服2024/11/116、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈