冠心病診斷與治療

冠心病的診斷與治療

冠心病是人類的“第一殺手”我國每年有260萬人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命

什么是冠心病冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱

粥樣斑塊的形成動(dòng)脈粥樣硬化的形成中膜層內(nèi)膜層損傷脂質(zhì)巨噬細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化的形成中膜層內(nèi)膜層泡沫細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成中膜層內(nèi)膜層血小板聚集動(dòng)脈粥樣硬化的形成中膜層內(nèi)膜層粥樣斑塊增長動(dòng)脈粥樣硬化的形成血栓形成中膜層內(nèi)膜層冠心病的臨床重要類型心絞痛常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦慮、過度興奮）所誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心前區(qū)壓迫感，持續(xù)時(shí)間短，約3~5分鐘，是冠心病比較輕的類型。心肌梗死臨床也表現(xiàn)為胸痛，與心絞痛相比，疼痛更劇烈，并伴有出汗、恐懼感、瀕死感，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。急性心肌梗死猝死是冠心病的急性發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)，心臟可停止跳動(dòng)而死亡。降低冠心病危險(xiǎn)重在預(yù)防防發(fā)?。ㄒ患?jí)預(yù)防）

在冠心病發(fā)生前，對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制防事件（二級(jí)預(yù)防）

已發(fā)生過冠心病的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件發(fā)生冠心病與哪些因素有關(guān)？冠心病與哪些因素有關(guān)？可改變的因素冠心病的二級(jí)預(yù)防降壓治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵目標(biāo)血壓<140/90mmHg合病糖尿病<130/80mmHg尿蛋白>1克/24小時(shí)，或伴有腎功能不全<125/75mmHg冠心病二級(jí)預(yù)防調(diào)脂治療——降低低密度脂蛋白膽固醇是首要目標(biāo)冠心病患者如何選擇降脂藥血脂中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）與冠心病關(guān)系最密切，應(yīng)選用降低LDL—C效果最好的降脂藥。選用降脂療效強(qiáng)的降脂藥使用最低劑量，達(dá)到最大的降脂幅度選用毒副作用低、安全的降脂藥降壓同時(shí)積極降脂降脂治療可改善冠心病的預(yù)后。降低冠心病患者急性事件的發(fā)生率和死亡率。全球共識(shí)LDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動(dòng)脈粥樣硬化的病因大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)他汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物，是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療他汀類降脂藥使LDL—C達(dá)標(biāo)辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀LDL—C的標(biāo)值中國成人血脂異常防治指南

冠心病或冠心病等危癥<100mg/dl

急性冠脈綜合癥或<80mg/dl

缺血性心血管病合并糖尿病冠心病二級(jí)預(yù)防—抗血小板治療ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達(dá)莫cAMP抗血小板藥物作用機(jī)制GPIIb/IIIa受體阻滯劑

冠心病二級(jí)預(yù)防抗血小板治療阿斯匹林100mg/日長期服用氯吡格雷75mg/日強(qiáng)化治療接受介入治療的患者高?；颊逜ntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86冠狀動(dòng)脈疾病患者37%急性卒中患者11%既往卒中/TIA患者22%P<0.001危險(xiǎn)性降低阿司匹林對(duì)心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的作用阿司匹林—減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非致死性心梗34%非致死性心梗和冠心病死亡26%危險(xiǎn)性降低P<0.001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林—減少腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非致死性卒中25%致死和非致死性缺血性卒中30%危險(xiǎn)性降低P<0.001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86中國的現(xiàn)狀

阿斯匹林在心血管疾病需要更廣泛的應(yīng)用阿斯匹林使用率低、錯(cuò)用率高

在中國阿斯匹林的使用率

CHD：14.38%

卒中：<14%

半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿斯匹林（75mg以下）100mg拜阿司匹靈/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹林（mg）100mg——抑制血小板功能的最佳劑量冠心病患者還要積極控制其它危險(xiǎn)因素控制糖尿病等其它并發(fā)癥積極改善生活方式.合理膳食.適量運(yùn)動(dòng).戒煙限酒.控制體重.心理平衡冠心病患者一定要戒煙吸煙是冠心病重要危險(xiǎn)因子吸煙可升高血壓、血脂吸煙可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成與發(fā)展吸煙時(shí)心臟興奮性增高，可誘發(fā)心源性猝死戒煙年齡越早，對(duì)冠心病的預(yù)防效果越好冠心病患者千萬不要酗酒過量飲酒會(huì)使心臟病興奮性增高，極易誘發(fā)急性心臟事件冠心病患者最好不飲酒，如果飲酒一定要適量

60度白酒<25毫升葡萄酒、紹興酒<100毫升啤酒<300毫升防治冠心病生活更美好正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！冠心病診斷方法臨床表現(xiàn)心電圖（包括動(dòng)態(tài)心電圖）活動(dòng)平板心肌酶心臟彩超心臟核素檢查冠狀動(dòng)脈造影（黃金標(biāo)準(zhǔn)）冠心病診斷方法

冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲冠動(dòng)動(dòng)脈造影目的確定或排除冠心病

—診斷冠心病“金標(biāo)準(zhǔn)”決定治療方式

—支架(stent)、搭橋(CABG)評(píng)價(jià)治療效果

—再狹窄、橋血管血管入路的選擇經(jīng)股動(dòng)脈途徑經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影左側(cè)冠脈造影典型圖象LCA30°RAO

LCA60°LAO

LADCXLADCXRCA30°RAO

RCA60°LAO右側(cè)冠脈造影典型圖象經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影冠心病的治療藥物治療PCI(PTCA+STENT)CABG其他

1977年Gruentzig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)（PTCA），處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。

GruzentzigPTCA模式圖1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍

治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動(dòng)脈橋血管支架STENT模式圖PTCAPCI傳統(tǒng)支架的植入再狹窄率高達(dá)20％－40%，醫(yī)生們開始懷疑這種治療的可行性藥物涂層支架（DES）支架系統(tǒng)組成元件Senso?PTCABalloonCatheterNexus?IIBMSPlatformAxxionTMDES趙某，女，45歲，懷疑冠心病程某某，男性，72歲，不穩(wěn)定型心絞痛

宋某，忠，男性，45歲，急性心肌梗塞3小時(shí)

那些病人需要作介入治療？PCI適應(yīng)證穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥PCIvsMedicalTherapy:notcompetitivebutcomplementary.*Themoresevere(angina),themoreaggressive(treatment)!非ST抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA）

高危特征：反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛

ST0.1mv或短暫ST0.1mvTnTorI或CK-MB升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常(室速、室顫)

早期梗死后心絞痛、糖尿病

ST抬高AMI

直接PCI

對(duì)發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI(I，A)

對(duì)發(fā)病>3h，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大面積梗死者優(yōu)于溶栓治療對(duì)有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C)

要求就診90分鐘內(nèi)開始球囊擴(kuò)張技術(shù)要求對(duì)STEMI常規(guī)置入支架(I，A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC

直接PCI

心原性休克：AMI發(fā)病36h