一例急性支氣管哮喘患者的病例討論

一例支氣管哮喘急性發(fā)作患者的病例討論匯報(bào)人姓名匯報(bào)日期主要內(nèi)容二、入院檢查及診斷三、診療經(jīng)過四、問題討論一、病史概要03PART1病史概要病史概要基本情況：患者，男，39歲，身高180cm，體重92kg，體重指數(shù)28.39kg/m2主訴：間斷咳嗽、咳痰3年，加重伴胸悶、氣喘3天現(xiàn)病史：3年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，吸入油煙、冷空氣后咳嗽加重，咳黃白色粘痰，痰液粘稠，伴發(fā)熱，無心悸、腹痛、腹瀉、頭暈、嘔吐等，在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)住院，診斷為“支氣管哮喘急性發(fā)作期”，給予抗感染、舒張支氣管、止咳及化痰對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，院外咳嗽、咳痰癥狀間斷發(fā)作，未正規(guī)治療。3天前出現(xiàn)上述癥狀加重，伴胸悶、氣喘，咳嗽嚴(yán)重時(shí)有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐等，為求進(jìn)一步診療，今來我院，門診以“支氣管哮喘”為診斷收入我科?；疾∫詠恚颊呱裰厩?，精神差，飲食、睡眠差，大小便正常，體重未見明顯變化。病史概要既往史：4年前因背部脂肪瘤在我院行“右背部腫物切除術(shù)”；“2型糖尿病”4年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍片0.5gtid、西格列汀片100mgqd”，近期未監(jiān)測(cè)血糖；平素身體健康狀況一般，無高血壓、心臟病疾病史，發(fā)現(xiàn)“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、脂肪肝、膽囊結(jié)石、左腎囊腫”3年。余無特殊。過敏史：無特殊個(gè)人史：出生于鄭州市二七區(qū)，經(jīng)常居留地鄭州市二七區(qū)；無寄生蟲疫水接觸史；吸煙20年，平均2包/天；偶有飲酒；其他無不良嗜好，無工業(yè)毒物接觸史，無粉塵接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史PART2入院檢查及診斷入院檢查及診斷體格檢查：T:36.5℃P106次/分↑

R19次/分BP169/112mmHg↑，神志清，精神差，口唇無紺?？茩z查：雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音正常，雙下肢無水腫入院檢查及診斷輔助檢查：①肺部CT：1.雙肺感染性病變

2.右肺尖間隔旁肺氣腫（2021.11.25）②肺功能：1.中度限制性通氣功能障礙，小氣道功能障礙。2.最大通氣量占預(yù)計(jì)值68.0%，通氣儲(chǔ)備87.9%。3.肺彌散功能正常，肺總量降低，殘氣量/肺總量增高，肺活量降低。4.呼吸總氣道阻力正常，中心氣道阻力正常，周邊氣道阻力正常，共振頻率正常。5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，F(xiàn)EV1下降22.3%。6.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，吸入萬托林后FEV1改善17.9%，F(xiàn)EV1絕對(duì)值增量380ml（2021.11.25）③血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù):0.7810^9/L↑(2021.11.25)④CRP:37.88mg/L↑(2021.11.25)入院檢查及診斷1.支氣管哮喘急性發(fā)作期；

2.2型糖尿??；3.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征入院診斷PART3診療經(jīng)過診療經(jīng)過2021.11.24（D1）間斷咳嗽、咳痰3年，加重伴胸悶、氣喘3天，查體：T:36.5℃P106次/分R19次/分BP

169/112mmHg，神志清，精神差，口唇無紺，咽腔充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音癥狀體征初始治療方案分類藥物名稱劑量給藥頻次給藥方式給藥時(shí)間化痰藥鹽酸氨溴索注射液30mgbidivgtt11.24-11.30支氣管擴(kuò)張藥物多索茶堿注射液0.3gqdivgtt11.24-12.6抗病毒藥物阿比多爾片0.1gtidpo11.24-12.7清熱解毒藥熱毒寧注射液20mlqdivgtt11.24-12.1抗感染治療注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gtidivgtt11.24-12.6抗炎孟魯司特鈉片10mgqnpo11.24-12.6抗過敏氯雷他定片10mgqnpo11.24-12.7診療經(jīng)過2021.11.25（D2）癥狀體征輔助檢查患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀稍好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)血壓偏高，查體：T:36.5℃P106次/分R19次/分BP

169/112mmHg，雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音檢查項(xiàng)目數(shù)值檢查項(xiàng)目數(shù)值單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.78*10^9/L↑高密度脂蛋白0.73mmol/L↑C反應(yīng)蛋白37.88mg/l↑甘油三脂2.24mmol/L↑降鈣素原0.09ng/ml↑葡萄糖測(cè)定10.00mmol/L↑血沉26mm/h↑糖化血紅蛋白6.70%↑白介素-621.5pg/ml↑乳酸3.22mmol/L↑總IGE114.7IU/mL↑同型半胱氨酸16.1μmol/l↑FeNO19ppb（正常）診療經(jīng)過2021.11.25（D2）分類藥物名稱劑量給藥頻次給藥方式給藥時(shí)間穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片20mgqdpo11.25-12.6支氣管擴(kuò)張藥物吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5mlbid壓縮霧化吸入11.25-12.6降血糖藥物鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5gtidpo11.25-12.7抗感染治療左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5gqdivgtt11.25-12.6抗炎吸入用丙酸倍氯米松混懸液0.8mgbid壓縮霧化吸入11.25-12.6胸部CT:1.雙肺感染性病變；2.右肺尖間隔旁肺氣腫；彩超：①室間隔增厚三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低

②雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚并左側(cè)斑塊形成

右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成

③雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻性增厚并斑塊形成。心電圖:1.竇性心動(dòng)過速HR：102次/分

2.左房異常3.前側(cè)下后壁ST-T改變。輔助檢查調(diào)整方案診療經(jīng)過2021.11.26（D3）尿常規(guī)示:粘液絲:305.00/ulG試驗(yàn)：(1-3)-β-D葡聚糖:<10.00pg/ml；GM試驗(yàn)陰性腹部彩超：脂肪肝（輕度），膽囊結(jié)石；膽囊壁膽固醇結(jié)晶，左腎結(jié)石，左腎囊腫余傳染病、痰一般細(xì)菌涂片及特殊細(xì)菌涂片、13種呼吸道病原體檢測(cè)及糞便常規(guī)均未見明顯異常癥狀體征輔助檢查調(diào)整方案晨起體溫37.5℃，患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)查體：T:37.5℃

P82次/分R20次/分

BP124/86mmHg，雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音西格列汀片,100mg,qd,po增加藥物：診療經(jīng)過2021.11.28（D5）厄貝沙坦片,0.15g,

qd,po,11.28-12.1癥狀體征輔助檢查調(diào)整方案患者訴既往無高血壓病，入院后多次監(jiān)測(cè)血壓較高，心率偏快增加藥物：心電圖示：1.竇性心動(dòng)過速HR：102次/分動(dòng)態(tài)血壓:1.24小時(shí)血壓波動(dòng)在正常范圍。2.晝夜血壓下降比:收縮壓及舒張壓不正常。3.白天收縮壓及舒張壓負(fù)荷增高,分別為78.26%、78.26%;夜晚收縮壓及舒張壓負(fù)荷增高,分別為100.00%、100.00%診療經(jīng)過2021.11.30（D7）癥狀體征調(diào)整方案加用藥物：苯磺酸氨氯地平片,5mg,qd,po,12.1-12.7富馬酸比索洛爾片,5mg,qd,po,12.1-12.7患者訴既往無高血壓病，入院后多次監(jiān)測(cè)血壓較高，心率偏快，心電圖示：竇性心動(dòng)過速HR：102次/分,BP150/91mmHg診療經(jīng)過2021.12.2-4（D9-D11）癥狀體征調(diào)整方案患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)查體：T:36.2℃P82次/分R19次/分BP138/102mmHg，心率82次/分，律齊暫未調(diào)整診療經(jīng)過2021.12.6（D13）癥狀體征調(diào)整方案加用藥物:美特羅替卡松吸入粉霧劑(250ug),1吸/次，bid，吸入，12.6-12.7停用藥物:吸入用丙酸倍氯米松混懸液吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液阿托伐他汀鈣片左氧氟沙星氯化鈉注射液患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，查體：T:36.7℃P80次/分R19次/分BP146/108mmHg診療經(jīng)過2021.12.7（D14）癥狀體征調(diào)整方案患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。T:36.7℃P80次/分R19次/分BP146/108mmHg1.家庭氧療，呼吸鍛煉、規(guī)律吸入藥物控制穩(wěn)定肺功能。2.低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂，控制穩(wěn)定。3.多飲水，避免辛辣辛辣刺激飲食，避免受涼、勞累、避免接觸可疑過敏原，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。4.定期復(fù)查肺功能、胸部CT、彩超、心電圖、血常規(guī)、生化、凝血、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物等。主要治療藥物11.2411.2511.2611.2811.3012.112.612.7鹽酸氨溴索注射液多索茶堿注射液阿比多爾片注射用哌拉西林他唑巴坦鈉左氧氟沙星氯化鈉注射液孟魯司特鈉片吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液吸入用丙酸倍氯米松混懸液厄貝沙坦片苯磺酸氨氯地平片富馬酸比索洛爾片沙美特羅替卡松吸入粉霧劑PART4問題討論132問題一問題三問題二本例患者抗感染治療方案是否合理？患者同型半胱氨酸偏高，是否需要進(jìn)行藥物干預(yù)？問題討論4如何評(píng)價(jià)患者高血壓藥物的選擇？問題討論1患者11.24日炎性指標(biāo)如下：C反應(yīng)蛋白:37.88mg/L↑白介素-6:21.5pg/mL↑降鈣素原:0.09ng/mL↑血沉:26mm/h↑癥狀體征不明顯，但11.25肺部CT提示雙肺感染性病變，經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星，以及口服阿比多爾進(jìn)行抗感染治療3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版，上呼吸道感染常見病原菌為病毒，包括鼻病毒，流感病毒，冠狀病毒等，繼發(fā)的細(xì)菌常見的有肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。1.經(jīng)驗(yàn)性治療1.《支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國專家共識(shí)》，呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的誘因之一，其中多種病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及細(xì)菌感染均可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。2.我國一項(xiàng)成人哮喘急性發(fā)作住院患者的多中心大樣本的回顧性調(diào)查顯示，急性上呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作住院治療最主要的誘發(fā)因素，占42.3%問題討論12.病原學(xué)治療（1）病毒病原學(xué)檢查（2）真菌病原學(xué)檢查問題討論12.病原學(xué)治療（3）細(xì)菌病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查結(jié)果顯示：痰培養(yǎng)中顯示肺炎克雷伯菌感染，且對(duì)哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星敏感，綜合患者病情，選擇哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行抗感染治療即可，可停用左氧氟沙星和阿比多爾，病歷中存在過度治療的情況。問題討論22.《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)》：成人高Hcy（血Hcy≥10μmol/L）劃分為輕度（10-15μmol/L）中度（15-30μmol/L）重度（＞30μmol/L）我國成人Hcy的中值在13-14μmol/L

之間，超過高Hcy同診斷標(biāo)準(zhǔn)30%以上。對(duì)高Hcy的高發(fā)病率應(yīng)給予更多的重視和防控。1.《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》，H型高血壓：伴Hcy升高(血Hcy≥10μmol/L)的高血壓。發(fā)病原因：葉酸缺乏和(或)Hcy/葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變是導(dǎo)致血Hcy水平升高的主要原因?；颊吒哐獕翰橛型桶腚装彼嵘?，病歷中未給與特殊處理，是否合理？問題討論2注：MTHFRC677T基因型檢測(cè)MTHFR677TT基因型是冠心病與腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.一般治療：H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外，推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。2.藥物治療：（1）對(duì)無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)充葉酸；（2）對(duì)有心腦血管病的患者同樣推薦，推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物干預(yù)方式《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》問題討論31.《高血壓患者心率管理中國專家共識(shí)》：高血壓伴心率增快的藥物治療，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑3.《β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識(shí)》：在血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓患者中，β受體阻滯劑聯(lián)合長(zhǎng)效CCB是優(yōu)選的聯(lián)合方案之一。CCB擴(kuò)張血管