醫(yī)療服務(wù)付費協(xié)議

醫(yī)療服務(wù)付費協(xié)議合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：__________

乙方（以下簡稱“乙方”）：__________

鑒于甲方系具備合法醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，乙方為需要接受醫(yī)療服務(wù)的患者/患者法定代理人/指定代理人，雙方為實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的順利開展，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療服務(wù)付費協(xié)議（以下簡稱“本協(xié)議”）。

一、合同目的

本協(xié)議旨在規(guī)范甲方向乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方在費用支付、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的權(quán)利義務(wù)，確保乙方在甲方處接受優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、簽訂背景

1.甲方為依法成立的醫(yī)療機構(gòu)，具備為患者提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。

2.乙方因身體健康狀況需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。

3.雙方同意按照國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及甲方內(nèi)部管理制度，簽訂本協(xié)議，共同遵守。

本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合雙方實際情況，確保合同的合法性、合規(guī)性和公平性。

特此說明。

主要條款：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方應(yīng)向乙方提供符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和甲方內(nèi)部管理制度的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和安全性，包括但不限于診斷、治療、護理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)項目。

3.乙方有權(quán)根據(jù)自身健康狀況選擇接受甲方提供的部分或全部醫(yī)療服務(wù)。

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.甲方應(yīng)按照國家及地方的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

2.甲方應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行嚴(yán)格監(jiān)控。

3.甲方應(yīng)采取必要措施，防止醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、價格支付

1.雙方應(yīng)按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格政策，協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)費用。

2.甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)開始前向乙方詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)計費用。

3.乙方應(yīng)在甲方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照雙方約定的價格支付相關(guān)費用。

四、支付方式

1.乙方可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、支付寶、微信等合法支付方式進行支付。

2.甲方應(yīng)在收到乙方支付的費用后，向乙方出具正規(guī)發(fā)票。

五、保密條款

1.雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中獲取的對方個人信息和商業(yè)秘密予以嚴(yán)格保密。

2.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。

3.保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。

六、違約責(zé)任

1.甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或提供的服務(wù)存在質(zhì)量問題的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

3.違約方應(yīng)向守約方支付相應(yīng)的賠償金，賠償金計算方式按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

七、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

八、其他條款

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自協(xié)議生效之日起計算。

3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務(wù)的進一步詳細(xì)說明：

甲方權(quán)利與義務(wù)：

1.權(quán)利：

a)甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和醫(yī)療需求，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

b)甲方有權(quán)要求乙方按照約定的時間和方式支付醫(yī)療費用。

c)甲方有權(quán)在乙方違反協(xié)議規(guī)定時，采取必要的措施，包括但不限于暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)。

義務(wù)：

a)甲方應(yīng)保證所提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全。

b)甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費用清單，確保費用透明。

c)甲方應(yīng)對乙方的個人信息和醫(yī)療記錄嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。

d)甲方應(yīng)建立完善的患者投訴處理機制，及時回應(yīng)乙方的合理訴求。

2.合作方式：

a)甲方應(yīng)建立患者檔案，記錄乙方的醫(yī)療過程和健康狀況。

b)甲方應(yīng)定期與乙方溝通，了解乙方對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，并根據(jù)反饋調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方法。

c)甲方應(yīng)提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，幫助乙方了解醫(yī)療方案和可能的醫(yī)療風(fēng)險。

乙方權(quán)利與義務(wù)：

1.權(quán)利：

a)乙方有權(quán)根據(jù)自身情況選擇接受或拒絕甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。

b)乙方有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)信息，包括但不限于醫(yī)療方案、費用、可能的風(fēng)險等。

c)乙方有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。

義務(wù)：

a)乙方應(yīng)如實向甲方提供個人的健康信息，包括但不限于病史、過敏史等。

b)乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的時間、方式支付醫(yī)療費用。

c)乙方應(yīng)遵守甲方的管理制度，配合醫(yī)療人員完成診療活動。

2.合作方式：

a)乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前與甲方充分溝通，確保對醫(yī)療方案有充分的理解和認(rèn)識。

b)乙方應(yīng)積極參與甲方的健康教育和病后康復(fù)活動，以提高醫(yī)療服務(wù)效果。

c)乙方在遇到任何醫(yī)療問題時，應(yīng)及時與甲方溝通，以便甲方提供及時有效的幫助。

雙方應(yīng)本著平等、自愿、誠信的原則，共同履行本協(xié)議約定的權(quán)利與義務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進行。在合同執(zhí)行過程中，雙方應(yīng)保持密切溝通，共同解決可能出現(xiàn)的問題，維護雙方的合法權(quán)益。

合同有效期限、變更、終止條件等詳細(xì)說明：

一、合同有效期限

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自協(xié)議生效之日起計算。

2.本協(xié)議期滿前，如雙方均無異議，且乙方仍需繼續(xù)接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，本協(xié)議自動續(xù)約______年。

二、終止條件

1.本協(xié)議在以下情況下可以終止：

a)協(xié)議有效期屆滿，雙方未達成續(xù)約協(xié)議；

b)乙方完成甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，達到預(yù)期治療效果；

c)雙方達成書面一致，同意提前終止本協(xié)議；

d)甲方因不可抗力原因，無法繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)；

e)乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，經(jīng)甲方催告后仍未支付的；

f)甲乙雙方中的一方嚴(yán)重違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行。

2.任何一方要求終止本協(xié)議的，應(yīng)提前______天書面通知對方。

三、合同的變更

1.雙方在合同執(zhí)行過程中，如需變更合同內(nèi)容，應(yīng)簽訂書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.變更協(xié)議應(yīng)明確變更的內(nèi)容、生效時間等關(guān)鍵信息。

四、合同的解除

1.在以下情況下，一方有權(quán)書面通知解除本協(xié)議：

a)對方嚴(yán)重違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行；

b)發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行；

c)法律、法規(guī)規(guī)定解除合同的其他情形。

2.解除合同的一方應(yīng)承擔(dān)因解除合同給對方造成的損失。

五、爭議解決機制

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

3.爭議解決期間，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他未爭議的條款。

六、法律適用和管轄法院

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.雙方同意，對于因本協(xié)議引起的任何爭議，甲乙雙方均同意接受甲方所在地人民法院的管轄。

七、合同效力

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

3.本協(xié)議的任何修改和補充，均須雙方書面確認(rèn)，方具有法律效力。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得單方面修改本協(xié)議內(nèi)容。

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|合同簽字頁|

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甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：

單位名稱：____________________________

單位地址：____________________________

聯(lián)系人：____________________________

聯(lián)系電話：____________________________

乙方（患者/法定代理人/指定代理人）：

姓名：____________________________

身份證號：____________________________

聯(lián)系方式：____________________________

聯(lián)系地址：____________________________

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甲方簽字：____________________________

甲