感冒(中醫(yī)內(nèi)科學(xué))

感冒【學(xué)習(xí)目標(biāo)】知識要求掌握感冒的治則及各證型的辨證要點、治法、代表方劑。熟悉感冒的定義、病因病機及鑒別診斷。了解感冒的歷史源流、其他療法及預(yù)防調(diào)護。技能要求能夠?qū)Ω忻斑M行正確的診斷、鑒別并具備辨證論治的能力。能夠?qū)Ω忻安∪诉M行預(yù)防調(diào)護指導(dǎo)。陳某，男性，42歲，職員。2017年1月16日就診?；颊?個月來連續(xù)出差，回來后感冒，現(xiàn)已1周，自服感冒藥無效，遂來就診?？滔掳Y見：惡寒重、發(fā)熱輕，自測體溫38°C,頭痛，周身疼痛，鼻塞流清涕，咽痛，口干，咳嗽，咯痰，痰多色黃易咯，倦怠乏力，小便黃少，大便不暢，舌紅，苔微黃，脈弦滑。案例導(dǎo)入1.中醫(yī)診斷為何病證？辨證為何證型？2.本病的臨床特征是什么？應(yīng)與哪些病證相鑒別？3.中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？應(yīng)如何調(diào)養(yǎng)？問題與思考【概述】感冒是感受觸冒風(fēng)邪或時行疫毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等主要臨床表現(xiàn)的一種常見外感疾病。本病四季均可發(fā)生，尤以春冬兩季為多。病情輕者多為感受當(dāng)令之氣，稱為傷風(fēng)、冒風(fēng)、冒寒；病情重者多為感受非時之邪，稱為重傷風(fēng)。若在一個時期內(nèi)廣泛流行、證候相類似者，稱為時行感冒。概念《內(nèi)經(jīng)》中已有外感風(fēng)邪弓I起感冒的論述，如《素問骨空論》說：“風(fēng)者百病之始也……風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒?！睗h代張仲景《傷寒論》論述太陽病時，以桂枝湯治表虛證，以麻黃湯治表實證，提示感冒風(fēng)寒有輕重之分，這為感冒的辨證治療奠定了基礎(chǔ)。歷史沿革感冒病名則出自北宋《仁齋直指方諸風(fēng)》，該書在“傷風(fēng)方論”論及參蘇飲時謂其“治感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠黏”。元代朱丹溪《丹溪心法中寒二》提出本病病位在肺，治療應(yīng)分立辛溫、辛涼兩大法則。及至明清，多將感冒與傷風(fēng)互稱，并對虛人感冒也有進一步的認識，提出扶正達邪的治療原則。至清代，隨著溫?zé)岵W(xué)說的興起與發(fā)展，不少醫(yī)家逐漸認識到本病之發(fā)生與感受時行之氣相關(guān)，林珮琴在《類證治裁傷風(fēng)》中明確提出了“時行感冒”之名。西醫(yī)學(xué)中普通感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時行感冒）及其他上呼吸道感染而表現(xiàn)感冒證候者，均可參照本病辨證論治。西醫(yī)范圍【病因病機】感冒是因感受六淫、時邪疫毒，侵犯肺衛(wèi)，以致衛(wèi)表不和，肺失宣肅為病。1.常見病因（1）風(fēng)邪風(fēng)邪是引起本病的主要外因：“風(fēng)為百病之長”，“風(fēng)者，百病之始也”，風(fēng)為外感病致病之先導(dǎo)。氣候驟變，淋雨受涼，出汗后傷風(fēng)易致風(fēng)邪侵襲患病。風(fēng)邪常兼夾當(dāng)令之氣相合為病：冬季多夾寒（風(fēng)寒）；春季多夾熱（風(fēng)熱）；夏季多感暑；梅雨多為濕邪；秋季多燥。（2）時行疫毒時行疫毒是一種具有強烈傳染性的外在致病因素，明代吳又可指出這種邪氣的特點是致病性強，從口鼻而入，有傳染性，易于流行。多由四時六氣失常，非其時而有其氣傷人致病。在這種情況下，人體抗御外邪的能力相對減弱，造成在同一時間、同一地區(qū)大面積發(fā)病，且無季節(jié)性。時行疫毒也可兼夾寒、熱、暑、濕、燥邪，但以風(fēng)寒、風(fēng)熱居多。2.病因病機(1)基本病機：為六淫入侵，衛(wèi)表不和，肺氣失宣。(2)病位：在肺衛(wèi)。因病邪在外、在表，故尤以衛(wèi)表不和為主。(3)病理性質(zhì)：屬表實證，但有寒熱之分。若感受風(fēng)寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。(4)病理因素：風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、秋燥、時行病毒、氣虛、陰虛。(5)病機轉(zhuǎn)化：由于感邪不同及體質(zhì)的強弱差異，在病程中且可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜。初起外邪襲表，肺衛(wèi)功能失調(diào)，風(fēng)熱不解，或寒郁化熱，則可轉(zhuǎn)為肺熱證；病邪傳里化熱而表寒未解，以致內(nèi)外俱實，發(fā)為表寒里熱證；或感受時行病毒，病邪入里化熱迅速，里熱充斥內(nèi)外而成熱毒熾盛，病情急且重；若反復(fù)感邪，正氣耗損，由實轉(zhuǎn)虛，或體虛感邪，正氣愈虧，則轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實證?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷依據(jù)主癥：鼻塞流涕、噴嚏、咽癢、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、無汗或少汗、頭痛、身體酸楚等。次癥：胸悶、惡心、腕痞、納呆、便澹、咽干、少痰、手足心熱等。(1)臨床表現(xiàn)可有氣候驟變、淋雨受涼、勞倦、汗出當(dāng)風(fēng)等誘因。四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。（2）誘發(fā)因素1)血常規(guī)：病毒性感染，白細胞計數(shù)正?；蚱停馨图毎壤?；細菌性感染，白細胞計數(shù)常增多，有中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。2)病毒和病毒抗原的測定：如用免疫熒光法、血清學(xué)診斷法、病毒的分離與鑒定等，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。(3)相關(guān)檢查3)細菌培養(yǎng)：以確診細菌感染和判斷細菌的類型。4)其他檢查：2009年我國已研究出甲型H1N1流感特異靈敏的快速診斷辦法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病例的時候，即可用特異的診斷試劑確定或者排除。5)胸部X線攝片：有咳嗽、痰多等呼吸道癥狀者，胸部X線攝片可見肺紋理增粗。(3)相關(guān)檢查2.病證鑒別普通感冒在氣候變化時發(fā)病率升高，但無明顯流行特點，若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮繼發(fā)他??；時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并他病，具有廣泛的傳染性、流行性。(1)感冒與風(fēng)溫早期的鑒別感冒與風(fēng)溫早期的鑒別表感冒風(fēng)溫早期病因風(fēng)邪溫邪為主主癥發(fā)熱不高或不發(fā)熱發(fā)熱為主，咳嗽甚則神昏、驚厥傳變情況多不傳變有傳變、由衛(wèi)及氣，甚或入營血發(fā)病季節(jié)四時皆可有明顯季節(jié)性、冬春為多病程較短長短不一、重者難于治愈感冒發(fā)熱多不高或不發(fā)熱，溫病必有發(fā)熱甚至高熱；感冒服解表藥后，多能汗出、身涼、脈靜，溫?zé)岵『钩龊鬅犭m暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。(2)普通感冒與時行感冒普通感冒與時行感冒表普通感冒時行感冒病因外感六淫，風(fēng)邪為主時行疫毒發(fā)病季節(jié)冬春季發(fā)病季節(jié)不限病情輕重、急、有傳染流行傳變情況多不傳變多傳變?nèi)肜锖喜⑺∪戆Y狀不重明顯鼻淵有鼻塞流涕，多腥臭而濁，一般無惡寒發(fā)熱，病程長，反復(fù)發(fā)作，不易治愈。(3)感冒與鼻淵乳蛾有發(fā)熱、惡寒、咽痛等癥，見咽部兩側(cè)紅腫脹大，常有黃、白色膿樣分泌物。(4)感冒與乳蛾麻疹初起有發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽、咯痰等，與感冒相似，但麻疹伴有目赤畏光、眼胞浮腫、多淚、口腔兩頰有麻疹黏膜斑等。(5)感冒與麻疹【辨證論治】1.辨證要點(1)辨虛實：實證者，形體壯實，正氣未衰，病程短；虛證者多年老或大病后以及素體虛弱者，病程長，纏綿難愈，兼見虛象。(2)辨普通感冒與時行感冒：普通感冒時行感冒病因外感六淫，風(fēng)邪為主時行疫毒發(fā)病季節(jié)冬春季發(fā)病季節(jié)不限病情輕重、急、有傳染流行傳變情況多不傳變多傳變?nèi)肜锖喜⑺∪戆Y狀不重明顯(3)辨風(fēng)寒與風(fēng)熱：風(fēng)寒感冒風(fēng)熱感冒發(fā)病季節(jié)冬季較多春季較多體質(zhì)一般或陽虛體質(zhì)一般或陰虛或陽盛體質(zhì)發(fā)熱程度輕重惡寒程度重輕出汗無汗或少汗出汗咽喉腫痛無或輕咽紅腫痛舌苔脈象苔薄白，脈浮緊苔薄黃，脈浮數(shù)(4)辨體虛感冒的氣虛、陰虛：氣虛感冒多在感冒見癥的基礎(chǔ)上，兼見倦怠無力、氣短懶言、自汗等氣虛癥狀；陰虛感冒多在感冒見癥的基礎(chǔ)上，兼見心煩口干、手足心熱、少汗等陰虛癥狀。(5)辨兼夾癥：夾濕多見于梅雨季節(jié)，見身熱不揚、頭脹或重如裹、胸悶口淡或黏等濕滯癥狀；夾暑多見于長夏季節(jié)，見身熱有汗、心煩口渴、小便短赤、苔黃膩等暑濕癥狀；夾燥多見于秋季，見鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌紅等燥熱癥狀；夾食多見于飽食過度，見身熱、曖腐吞酸、腕脹納呆、惡心腹瀉、苔膩等食滯癥狀。2.治療原則感冒病位在衛(wèi)表肺系，治療應(yīng)因勢利導(dǎo)，從表而解，遵《素問陰陽應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”之意，以解表達邪為原則。根據(jù)所夾邪氣不同選用辛溫、辛涼、辛潤、清暑解表等法；至于體虛感冒，則屬正虛邪實，治當(dāng)扶正祛邪，切忌專行發(fā)散，重傷正氣；對于時行感冒，因其常易化熱，發(fā)生傳變，故清熱解毒是常用的重要治則。3.分證論治風(fēng)寒感冒證候：惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰稀薄，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼；苔薄白，脈浮緊。審證求機：本證的辨證要點為惡寒重，發(fā)熱輕，頭身痛，流清涕，脈浮緊；基本病機為風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，媵理內(nèi)閉，肺氣不宣。治法：辛溫解表，宣肺散寒。用方：荊防敗毒散或荊防達表湯加減用藥：荊芥、防風(fēng)、川苓、羌活、獨活、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅。①表寒重，頭痛、身痛、憎寒、發(fā)熱、無汗者，配麻黃、桂枝以增強發(fā)表散寒之力；②表濕較重，肢體酸痛、頭重頭脹、身熱不揚者，用羌活勝濕湯加減；③濕邪蘊中，腕痞、食少、嘔惡，或有便澹，苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸、半夏化濕和中；④頭痛甚者(前額)，加白芷散寒止痛；鼻塞重者，加蒼耳子、辛夷以通鼻竅；⑤風(fēng)寒夾濕兼內(nèi)熱者，用九味羌活湯散寒除濕，兼清里熱。風(fēng)熱感冒證候：身熱較重，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲；舌苔微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。審證求機：本證的辨證要點為熱重寒輕，頭脹痛，流黃濁涕，口干咽痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)；基本病機為風(fēng)熱犯表，熱郁肌媵，衛(wèi)表失和，肺失清肅。治法：辛涼解表。方藥：銀翹散加減：銀花、連翹、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛葬子、桔梗、甘草、貫眾。①若風(fēng)熱上壅，頭脹痛較甚，加桑葉、菊花、蔓荊子以清利頭目；②痰阻于肺，咳嗽痰多，加浙貝母、前胡、杏仁化痰止咳；③痰熱較盛，咯痰黃稠，加黃苓、知母、瓜萎皮；④熱毒壅阻咽喉，乳蛾紅腫疼痛，加射干、馬勃、板藍根清熱解毒利咽；⑤肺熱素盛，風(fēng)寒外束，熱為寒遏，煩熱惡寒、少汗、咳嗽氣急、痰稠、聲啞，可用石膏合麻黃內(nèi)清肺熱、夕卜散表寒；⑥時行感冒熱毒癥狀重者，高熱、惡寒或寒戰(zhàn)、頭身痛、咽喉腫痛、咳嗽氣粗等，常加貫眾、蚤休、板藍根、大青葉等清熱解毒藥，以祛時行病毒。暑濕感冒證候：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶腕痞，泛惡，腹脹，大便或澹，小便短赤；舌苔黃膩，脈濡數(shù)。審證求機：本證的辨證要點為外感表熱證兼暑濕證；基本病機為暑濕傷表，表衛(wèi)不和，肺氣不清。治法：清暑祛濕解表。方藥：新加香薔飲加減：金銀花、連翹、香蕎、鮮荷葉、鮮蘆根、厚樸、白扁豆。①暑熱偏盛，可加黃連、梔子、黃苓、青蒿清暑泄熱；②濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛較甚，加蕾香、佩蘭等芳化宣表；③里濕偏盛，口中黏膩、胸悶腕痞、泛惡、腹脹、便澹，加蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、陳皮和中化濕；④小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清熱利濕。秋燥感冒證候：溫燥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌紅苔白而干，脈浮數(shù)或小數(shù)。癥狀進一步加重，可出現(xiàn)身熱，目赤，干咳無痰，咽喉干燥，鼻燥痛，口渴心煩，便秘，甚至咯血等；舌紅赤，苔薄黃干燥。涼燥見惡寒，發(fā)熱，頭痛無汗，鼻塞，咽干唇燥，干咳或痰少而?。惶Ρ“锥?，脈浮而不數(shù)。審證求機：本證的辨證要點為外感表證兼干燥少津，其中溫燥為風(fēng)熱表象兼干燥癥，涼燥為風(fēng)寒表象兼干燥癥；基本病機為秋燥襲表，肺衛(wèi)失和。治法：溫燥宜辛涼甘潤、輕透肺衛(wèi)；涼燥宜辛開溫潤、宣肺達表。方藥：溫燥方用桑杏湯加減：桑葉、杏仁、沙參、川貝母、麥冬、知母、豆豉、梔子、梨皮。涼燥方用杏蘇散加減：杏仁、蘇葉、半夏、陳皮、前胡、紫苑、款冬花、百部、桔梗、枳殼、茯苓、甘草、生姜、大棗。臨床運用①溫燥重證，燥熱傷肺兼里熱陰虛者，改用清燥救肺湯加減；②涼燥見無汗身痛者，加荊芥、防風(fēng)。氣虛感冒證候：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感；舌淡苔白，脈浮而無力。審證求機：本證的辨證要點為風(fēng)寒表證伴氣虛證；基本病機為素體氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲。治法：益氣解表。方藥：參蘇飲加減：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗。①表虛自汗，易傷風(fēng)邪者，可常服玉屏風(fēng)散加靈芝以益氣固表，增強抗病能力。②惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫，語音低微，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力，為陽虛外感，當(dāng)助陽解表，用再造散加減，藥用黨參、黃芷、桂枝、附子、炙甘草、細辛、防風(fēng)、羌活。若寒甚無汗者用麻黃附子細辛湯；寒輕有汗者用桂枝加附子湯。陰虛感冒證候：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰；舌紅少苔，脈細數(shù)。審證求機：本證的辨證要點為風(fēng)熱表證伴陰虛內(nèi)熱證；基本病機為陰津虧虛，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和所致。治法：滋陰解表。方藥：加減蔵蕤湯加減：玉竹、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇、甘草、大棗。①陰傷較重，口渴咽干明顯，加沙參、生地黃、麥冬以養(yǎng)陰生津；②若素體血虛，或失血之后，復(fù)感外邪而致血虛感冒，癥見身熱、無汗、頭痛、面色無華、唇甲色淡、心悸頭暈、舌淡苔白、脈細弱。治以養(yǎng)血解表，方用蔥白七味飲。惡寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風(fēng)；身熱較甚者，加金銀花、連翹。。4.其他療法(1)中成藥療法：風(fēng)寒感冒，選感冒軟膠囊；風(fēng)熱感冒，可服用銀翹解毒片、桑菊感冒片、柴黃片、抗病毒膠囊；風(fēng)熱感冒咽喉腫痛明顯者，服用銀黃口服液、雙黃連口服液、板藍根顆粒；正氣不足，易患感冒者，用玉屏風(fēng)顆粒；風(fēng)寒暑濕外感用蕾香正氣丸(水、液、軟膠囊)；時行感冒，可服用抗病毒顆粒、板藍根顆粒等。(2)針灸療法：主穴取風(fēng)池、大椎、曲池。風(fēng)寒者加列缺、迎香、風(fēng)門；風(fēng)熱者加魚際、內(nèi)庭、外關(guān)、尺澤；陽虛加足三里、膏肓俞；陰虛、血虛加三陰交、肺俞、血海、復(fù)溜。風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕者均用瀉法，風(fēng)寒、陽虛、氣虛者并可加灸，陰虛、血虛者針用補法。每日1次，每次5?6穴，留針20?30分鐘。(3)刮痧療法：用邊緣平滑的陶瓷小湯匙蘸潤滑油(花生油或麻油等植物油)刮頸背。頸部自風(fēng)池穴而下，刮背部從脊柱兩旁自上而下，刮時用力均勻，不要太重，防止刮破皮膚，刮至出現(xiàn)紫色出血點為止。對風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕感冒均可適用?！绢A(yù)防與調(diào)護】1.飲食起居注意防寒保暖，隨時增減衣服，避免受涼、淋雨及過度疲勞。應(yīng)多飲水，飲食宜清淡，富營養(yǎng)的半流質(zhì)，以新鮮蔬菜、水果為宜，忌油膩之品。感冒流行季節(jié)，應(yīng)避免到公共場所活動，防止交叉感染。選擇藥物預(yù)防，冬春風(fēng)寒當(dāng)令，可用貫眾、紫蘇、荊芥、甘草等水煎，頓服，連服3天;夏月暑濕當(dāng)令，可用蕾香、佩蘭、薄荷煎湯以代茶飲；時行感冒流行期間，可用貫眾、板藍根煎服或泡水代茶飲，連用2?3日。2.正確護理病室內(nèi)溫濕度適宜，空氣新鮮，避免直接吹風(fēng)。注意觀察病人的體溫、出汗、脈象、舌苔等。中藥煎煮時間宜短，一般沸騰后15分鐘即可，以保留芳香揮發(fā)有效物質(zhì)。無汗者宜服藥后進熱粥或覆被以取汗，汗后及時換干燥潔凈衣服以免再次受邪。高熱病人應(yīng)臥床休息，汗出后用毛巾擦干，換去濕衣。【結(jié)語】感冒是以感受風(fēng)邪為代表的六淫、時邪病毒，侵犯肺衛(wèi)，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，以惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、噴嚏咳嗽、全身不適為臨床特征的常見外感病證，以冬春季為多。病機為衛(wèi)表