腦出血的診治

腦出血匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)腦出血腦出血（intracerebralhemorrhage）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，在我國占卒中的10%～20%。發(fā)病率為每年（60～80）/10萬，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但致死率卻高于后者，急性期病死率高達(dá)30%～40%概述腦出血最常見病因是高血壓性腦細(xì)小動脈硬化其他病因包括腦淀粉樣血管病變、抗栓治療（溶栓、抗凝或抗血小板聚集治療等）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、煙霧病、血液病（如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜或血友病等）或肝臟疾病導(dǎo)致的出凝血功能障礙等。病因腦出血高血壓性腦出血的主要發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)細(xì)小動脈在長期高血壓作用下，發(fā)生慢性病變，最后破裂。顱內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，且無外彈力層。長期高血壓使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，血壓驟然升高時(shí)血管破裂出血。高血壓性腦出血的好發(fā)部位在基底節(jié)區(qū)，主要因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊易發(fā)生破裂出血。非高血壓性腦出血，由于其病因不同，發(fā)病機(jī)制各異。發(fā)病機(jī)制腦出血腦內(nèi)新鮮的出血呈紅色，紅細(xì)胞降解后形成含鐵血黃素而帶棕色。血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶吸收后形成囊腔，內(nèi)有含鐵血黃素等血紅蛋白降解產(chǎn)物及黃色透明黏液。一般高血壓性腦出血在30分鐘內(nèi)停止出血，血腫保持相對穩(wěn)定，其臨床神經(jīng)功能缺損僅在出血后30～90分鐘內(nèi)進(jìn)展。近年研究發(fā)現(xiàn)72.9%的腦出血患者出現(xiàn)不同程度的血腫增大，少數(shù)高血壓性腦出血發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大，血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，尤其是使用抗栓治療及嚴(yán)重高血壓控制不良時(shí)，其臨床神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展可延長至24～48小時(shí)。病理與病理生理腦出血腦出血后血液可破入腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔。殼核出血常侵入內(nèi)囊，如出血量大也可破入側(cè)腦室；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外也可累及內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。腦出血后由于血腫的占位效應(yīng)，以及血腫周圍腦組織水腫，可引起顱內(nèi)壓升高，使腦組織受壓移位，重者形成腦疝。幕上大腦半球出血時(shí)，血腫向下擠壓丘腦和腦干，使之移位，可發(fā)生小腦幕切跡疝；小腦或腦干大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。病理與病理生理腦出血1.?一般表現(xiàn)?腦出血常見于50歲以上患者，男性稍多于女性多有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病前驅(qū)癥狀一般不明顯，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。急性期血壓常明顯升高，并有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙等全腦癥狀，依出血部位不同，可有不同局灶性神經(jīng)功能缺損。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

取決于出血部位和出血量。高血壓性腦出血的好發(fā)部位是基底節(jié)區(qū)，其他部位包括腦葉、腦干、小腦和腦室。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)?（1）基底節(jié)區(qū)出血

約占腦出血的70%，包括殼核、蒼白球、丘腦和尾狀核頭出血。1）殼核出血：最常見，占腦出血的50%～60%。主要由豆紋動脈（尤其外側(cè)支）破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型。出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，出血量大壓迫皮質(zhì)，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可有失語。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)?

（1）基底節(jié)區(qū)出血2）丘腦出血：占腦出血的10%～15%主要由丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙。深、淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。丘腦出血可出現(xiàn)精神障礙（情感淡漠、視幻覺和情緒低落等）、丘腦性失語（言語緩慢、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常）、認(rèn)知障礙和人格改變等。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)?

（1）基底節(jié)區(qū)出血2）丘腦出血：占腦出血的10%～15%丘腦出血向下擴(kuò)展到下丘腦或中腦上部時(shí)，可引起一系列眼位異常，如垂直凝視或側(cè)視麻痹、雙眼分離性斜視、凝視鼻尖和眼球會聚障礙等。血腫波及丘腦下部或破入第三腦室，可表現(xiàn)為意識障礙加深、瞳孔縮小、中樞性高熱及去大腦強(qiáng)直等癥狀。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（1）基底節(jié)區(qū)出血3）尾狀核頭出血：較少見，約占腦出血的5%一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀也可無局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，僅有腦膜刺激征，注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（2）腦葉出血

占腦出血的5%～10%常由腦淀粉樣血管病、血液病、腦血管畸形或腦動脈瘤破裂等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉和額葉，也可出現(xiàn)多發(fā)性腦葉出血。臨床可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等，癲癇發(fā)作比其他部位出血常見，肢體癱瘓較輕。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（2）腦葉出血

占腦出血的5%～10%根據(jù)受累的腦葉不同，可出現(xiàn)局灶性定位癥狀和體征。額葉出血可有對側(cè)偏癱、尿便障礙、摸索和強(qiáng)握反射等，優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)Broca失語。頂葉出血偏癱較輕，對側(cè)偏身感覺障礙顯著，對側(cè)下象限盲，優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)格斯特曼綜合征，非優(yōu)勢半球受累有體象障礙。顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓，對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢半球受累可有Wernicke失語，可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避，多無肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（3）腦干出血

約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，由基底動脈腦橋支破裂所致。1）腦橋出血：小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、交叉性癱瘓或偏癱、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹等。大量出血（＞5ml）時(shí)，血腫累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者很快出現(xiàn)意識障礙，并出現(xiàn)雙側(cè)針尖樣瞳孔、中樞性高熱、呼吸節(jié)律紊亂、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直等。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（3）腦干出血

約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，由基底動脈腦橋支破裂所致。2）中腦出血：少見，輕癥表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber綜合征或Benedikt綜合征。嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直，可短期內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（3）腦干出血

約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，由基底動脈腦橋支破裂所致。3）延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然猝倒、意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則、心律失常，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（4）小腦出血

約占腦出血的10%最常由小腦上動脈分支破裂引起，多累及小腦齒狀核。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頻繁嘔吐、眩暈和共濟(jì)失調(diào)，可伴有枕部疼痛等。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和吟詩樣語言等，多無癱瘓；出血量較多者（尤其是小腦蚓部出血），病情進(jìn)展迅速，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則、心率減慢等，最后因枕骨大孔疝而死亡。臨床表現(xiàn)腦出血2.?局灶性定位表現(xiàn)

（5）腦室出血

分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出血是由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，占腦出血的3%～5%；繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室，臨床較常見。出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無局灶性神經(jīng)體征，臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。大量腦室出血時(shí)，患者因梗阻性腦積水可很快出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直發(fā)作和腦膜刺激征等；常出現(xiàn)丘腦下部受損的表現(xiàn)，如中樞性高熱、大汗、消化道出血、血糖增高、尿崩癥等，預(yù)后差，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)腦出血1.?CT平掃和CTA檢查

顱腦CT平掃是診斷腦出血的首選方法，可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。輔助檢查CT顯示不同部位高密度出血灶A(yù).左側(cè)殼核出血；B.右丘腦出血；C.右側(cè)顳葉出血；D.腦橋出血；E.左小腦出血；F.腦室出血。腦出血1.?CT平掃和CTA檢查

早期血腫在CT上多表現(xiàn)為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦室積血多在2～3周內(nèi)吸收，而較大的腦實(shí)質(zhì)血腫一般需6～7周才可徹底吸收。顱腦CT顯示血腫密度不均勻、形態(tài)不規(guī)則是血腫擴(kuò)大的預(yù)警征象，如血腫內(nèi)出現(xiàn)低密度液平、黑洞征、旋渦征、島征/衛(wèi)星征，CTA“點(diǎn)征”等。此外，CTA有助于發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、動脈瘤和煙霧病等出血病因。腦出血后動態(tài)復(fù)查CT可評估出血的演變情況。輔助檢查腦出血2.?MRI和MRA檢查

對急性腦出血診斷的敏感性和特異性不及CT但有助于發(fā)現(xiàn)腦組織結(jié)構(gòu)異常，SWI可顯示陳舊出血灶或小出血灶，MRA和SWI能幫助明確腦出血的病因，如腦血管畸形、動脈瘤、腫瘤和腦淀粉樣血管病等。輔助檢查腦出血2.?MRI和MRA檢查

腦出血灶不同時(shí)期MRI不同序列信號改變有所差別超急性期（＜24小時(shí)）為長T1、長T2信號，與腦梗死、水腫不易鑒別；急性期（1～3天）為長T1、短T2信號；亞急性早期（3～7天）為短T1、短T2信號；亞急性晚期（7～14天）為短T1、長T2信號；慢性期（＞14天）為長T1、短T2信號。輔助檢查腦出血3.?DSA檢查?腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查除非懷疑有腦血管畸形、動脈瘤或煙霧病又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)才考慮。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管。輔助檢查腦出血4.?腦脊液檢查?腦出血患者一般無須進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成如須排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。輔助檢查腦出血5.?其他檢查?

包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能和心電圖檢查。外周血白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。輔助檢查腦出血中老年患者在活動中或情緒激動時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)可伴有不同程度意識障礙血壓常明顯偏高

以上應(yīng)高度懷疑腦出血，顱腦CT檢查有助于明確診斷。診斷腦出血（1）首先與其他類型的卒中如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別，顱腦CT檢查有助于鑒別。（2）對有頭部外傷史者應(yīng)與外傷性腦出血、硬膜下出血相鑒別，硬膜下出血以顱內(nèi)壓增高癥狀為主要表現(xiàn)，顱腦CT檢查有助于鑒別。（3）對突然發(fā)病、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病（如中毒：酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱恰⒏涡阅X病、肺性腦病和尿毒癥等）鑒別。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，顱腦CT能幫助鑒別診斷。鑒別診斷腦出血治療原則為脫水降顱壓，調(diào)控血壓，防止繼續(xù)出血，防治并發(fā)癥。1.?內(nèi)科治療2.?外科治療3.?康復(fù)治療治療腦出血1.?內(nèi)科治療（1）一般處理：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動和血壓升高。適度抬高床頭；保持呼吸道通暢；有消化道出血者宜禁食；明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑；注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防吸入性肺炎和早期積極控制感染。嚴(yán)密監(jiān)測病情，注意意識、瞳孔和生命體征等的改變。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（2）脫水降顱壓：顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）升高的主要原因?yàn)樵缙谘[的占位效應(yīng)和血腫周圍腦組織水腫，腦出血后3～5天，腦水腫達(dá)到高峰。ICP增高，可致腦疝形成，是導(dǎo)致腦出血患者死亡和影響功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低ICP是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。滲透性脫水劑20%甘露醇是最重要的降顱壓藥物，其他脫水劑包括呋塞米、20%人血清白蛋白、甘油果糖和高滲鹽水，建議將滲透壓維持在310mOsm/（kg·H2O）左右。糖皮質(zhì)激素因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水劑，故不建議作為脫水藥物使用。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（3）調(diào)控血壓：腦出血時(shí)血壓升高是機(jī)體針對ICP增高而做出的為保證腦組織血供的一種腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，隨著ICP下降，血壓也會下降，因此降低血壓應(yīng)首先以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但如果血壓過高，又會增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要控制高血壓。調(diào)控血壓時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無高顱壓、出血原因和發(fā)病時(shí)間等因素。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（3）調(diào)控血壓：一般來說，對于收縮壓為150～220mmHg的腦出血患者，在沒有急性降壓禁忌的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130～140mmHg是安全的，可能有助于改善神經(jīng)功能；對于收縮壓＞220mmHg的患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，應(yīng)持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg；降壓期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5～15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（4）止血治療：如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療如：溶栓治療相關(guān)腦出血可補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板和含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物；肝素治療相關(guān)腦出血可用魚精蛋白中和；華法林治療相關(guān)腦出血可用維生素K1拮抗；對新型口服抗凝藥物相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物，如達(dá)比加群酯相關(guān)腦出血可使用依達(dá)賽珠單抗。止血藥物如6-氨基己酸或氨甲苯酸等，對高血壓性腦出血的作用不大。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（5）亞低溫治療：是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（6）并發(fā)癥的防治：肺部感染、上消化道出血和水、電解質(zhì)紊亂給予相應(yīng)的治療。中樞性高熱大多采用物理降溫，有學(xué)者提出可用多巴胺受體激動劑（如溴隱亭）治療。癱瘓患者應(yīng)用氣壓泵裝置預(yù)防深靜脈血栓；對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸话阍谀X出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，可考慮給予小劑量低分子量肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。治療腦出血1.?內(nèi)科治療（6）并發(fā)癥的防治：抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10%的腦出血患者，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z入量在800～1000ml/d，補(bǔ)鈉9～12g/d。腦耗鹽綜合征是心房鈉尿肽