肝衰竭的血液凈化治療：從理論到實(shí)踐

肝衰竭的血液凈化(jìnghuà)治療---從理論到實(shí)踐山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)重癥醫(yī)學(xué)科張穎yingz@163.com共八十九頁目錄(mùlù)理論基礎(chǔ)：1.肝衰竭是如何發(fā)生的？2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展3.不同血液凈化模式治療肝衰竭的評價(jià)臨床實(shí)踐：4.DPMAS+PE：可行有效的組合模式5.DPMAS順利實(shí)施的幾個(gè)(jǐɡè)要點(diǎn)6.如何提高救治成功率？問題與展望：共八十九頁1.肝衰竭(shuāijié)是如何發(fā)生的？大量的研究說明機(jī)體免疫反應(yīng)的參與在肝衰竭的形成中起著至關(guān)重要的作用：1.內(nèi)毒素與肝損傷2.細(xì)胞因子與肝損傷3.多器官(qìguān)功能衰竭與肝衰竭共八十九頁內(nèi)毒素與肝損傷(sǔnshāng)內(nèi)毒素可降低肝臟腺苷酸和ATP/ADP值，使肝臟能量代謝發(fā)生障礙。內(nèi)毒素可下調(diào)巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體的表達(dá)降低巨噬細(xì)胞的吞噬功能，致使內(nèi)毒素滯留于體內(nèi)，導(dǎo)致肝臟發(fā)生微循環(huán)障礙。內(nèi)毒素和其結(jié)合蛋白形成復(fù)合物與巨噬細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活巨噬細(xì)胞釋放各種肝損傷因子和細(xì)胞因子。內(nèi)毒素可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞向肝內(nèi)聚集，并激活中性粒細(xì)胞，促使(cùshǐ)其黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重肝臟的炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素可上調(diào)共刺激因子CD80與CD86在肝細(xì)胞表面表達(dá)，參與導(dǎo)致大塊肝細(xì)胞壞死的炎癥過程。內(nèi)毒素作用于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及微血管，激活內(nèi)凝系統(tǒng)，引起肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性肝損傷，并可致大量自由基形成，造成肝損傷進(jìn)一步加重。共八十九頁內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)(jièzhì)的級聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF

,TNF

誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1

,后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用,量大時(shí)足以(zúyǐ)產(chǎn)生敗血癥休克共八十九頁細(xì)胞因子與肝損傷(sǔnshāng)細(xì)胞因子是參與肝衰竭、肝細(xì)胞壞死發(fā)生過程的主要分子。細(xì)胞因子又是構(gòu)成(gòuchéng)抑制肝細(xì)胞再生細(xì)胞外環(huán)境的重要分子。目前已證實(shí)與肝衰竭發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子，包括TNF-α、INF-γ、IL-1、IL-6等。近年來，由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)在肝衰竭肝損傷中的作用受到高度重視共八十九頁趙攀等，實(shí)用(shíyòng)肝臟病雜志，2014：17，63-64郭永紅等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014：29，274-278共八十九頁羅光成等，ＨＢＶ相關(guān)慢加急性肝衰竭患者(huànzhě)血清細(xì)胞因子水平與疾病預(yù)后的關(guān)系研究，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014：29，26-30共八十九頁肝性腦病

與炎性介質(zhì)(jièzhì)

Mechanismsofneuroinflammationinhepaticencephalopathy.JayakumarAR,Neuroinflammationinhepaticencephalopathy:mechanisticaspects.JClinExpHepatol2015共八十九頁我們可以(kěyǐ)清除內(nèi)毒素/細(xì)胞因子嗎？內(nèi)毒素來源：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(xìtǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道來源的內(nèi)毒素過多而超過機(jī)體清除能力；胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量內(nèi)毒素釋放入血；腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血。1.減少產(chǎn)生：腸道菌群（維護(hù)腸道屏障功能）/糖皮質(zhì)激素/產(chǎn)內(nèi)毒素少的抗生素等2.血液凈化共八十九頁血漿(xuèjiāng)灌流治療肝衰竭血漿灌流治療后患者血漿內(nèi)毒素水平明顯下降；TNF-α和IL-1β也有顯著性改變，二者平均分別(fēnbié)下降16.3%和37.1%。相比之下，血漿灌流治療前后IL-6無明顯改變共八十九頁血漿置換(zhìhuàn)治療肝衰竭血漿(xuèjiāng)置換治療后患者血漿(xuèjiāng)內(nèi)毒素水平下降顯著但治療后血漿TNF-α、IL-1β和IL-6含量無明顯下降。共八十九頁2.血液凈化(jìnghuà)技術(shù)和理念的發(fā)展1977年，Kramer等將CAVH應(yīng)用于治療急性(jíxìng)腎衰竭1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用。此后相繼衍生出CAVHD、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術(shù)1995年，第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)共八十九頁CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至ICU推廣至ICU治療目標(biāo)重癥ARFARF合并MODSMODS合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境多臟器功能支持治療時(shí)機(jī)腎衰后治療體內(nèi)較重代謝紊亂體內(nèi)較重代謝紊亂CRRT

CBP

MOST的演變只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史體現(xiàn)(tǐxiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動(dòng)共八十九頁CBP的治療理念(lǐniàn)在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個(gè)體化治療模式將逐漸(zhújiàn)受到推廣更為細(xì)化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由雜合式的治療模式所取代共八十九頁楊榮利,陳秀凱王小亭,等.重癥血液凈化：從連續(xù)(liánxù)腎臟替代治療到集成技術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重癥血液凈化(jìnghuà)的基本技術(shù)重癥血液凈化包含更多的內(nèi)容重癥血液凈化離不開個(gè)體化的血液凈化方案132重癥血液凈化（criticalcarebloodpurification,CCBP）隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展成熟，血液凈化在重癥的救治過程中起到了越來越重要的作用，并逐漸烙上了重癥醫(yī)學(xué)的理念和特征，我們稱之為重癥血液凈化。它將血液凈化技術(shù)與重癥醫(yī)學(xué)的救治理論和監(jiān)測技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來（監(jiān)測、治療同步性），表現(xiàn)出與傳統(tǒng)血液凈化不同的特點(diǎn)。共八十九頁FPSACRRT+HPCPFACHDF集成(jíchénɡ)血液凈化．．．指將兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)(jìshù)同時(shí)或先后用于同一個(gè)患者身上的治療方法。是將不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合起來的技術(shù)統(tǒng)稱。（Hybridbloodpurification,HBP）共八十九頁

CBP常用(chánɡyònɡ)的治療模式縮寫英文中文SCUFslowcontinuousultrafiltration緩慢連續(xù)超濾CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration連續(xù)靜-靜脈血液濾過CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis連續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis連續(xù)靜-靜脈高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液濾過CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption連續(xù)性血漿濾過吸附PEplasmaexchange血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAPplasmaabsorptionandperfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附共八十九頁炎性介質(zhì)(jièzhì)相對分子量共八十九頁血球血脂免疫(miǎnyì)球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fēnzǐ)小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附共八十九頁血球血脂免疫(miǎnyì)球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fēnzǐ)小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附共八十九頁血球血脂免疫(miǎnyì)球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fēnzǐ)小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附共八十九頁血球血脂免疫(miǎnyì)球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fēnzǐ)小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附共八十九頁3.不同(bùtónɡ)血液凈化模式治療肝衰竭有何優(yōu)缺點(diǎn)？1.血液濾過(lǜɡuò)2.血漿置換和雙濾過血漿置換3.血液/血漿灌流4.MARS5.CAPS:連續(xù)性蛋白凈化系統(tǒng)6.CPFA：配對血漿濾過吸附7.普羅米修斯系統(tǒng)，李氏人工肝8.DPMAS共八十九頁血液(xuèyè)濾過1.清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)

HVHF通過對流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎癥因子,截?cái)嗥俨夹?yīng)(xiàoyìng),減輕炎癥因子對臟器的損害。也有人認(rèn)為血濾的重要作用，不能被歸為清除細(xì)胞因子，而是為降低體溫和體溫標(biāo)準(zhǔn)化、循環(huán)血細(xì)胞的調(diào)節(jié)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等使其產(chǎn)生減少。

共八十九頁HVHF使炎性介質(zhì)(jièzhì)水平下降單次HVHF，24小時(shí)(xiǎoshí)共八十九頁RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依據(jù)“峰值濃度假說”，CRRT通過“削峰”作用(zuòyòng)，達(dá)到MOST共八十九頁血液(xuèyè)濾過2.重建機(jī)體的免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

從免疫角度上SIRS分為三個(gè)重要發(fā)展階段：SIRS期，促炎介質(zhì)占優(yōu)勢發(fā)生不可控制的全身炎癥反應(yīng)，此時(shí)處于免疫過度；CARS期，炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢，產(chǎn)生免疫抑制；混合拮抗物反應(yīng)綜合征（MARS）期，產(chǎn)生免疫麻痹。李宓等測定20例MODS患者單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)，治療后單核細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明顯減少（P＜0.05）。認(rèn)為血濾的療效和機(jī)制不僅僅是“清除細(xì)胞因子效應(yīng)”,而是調(diào)節(jié)(tiáojié)機(jī)體免疫功能3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境4.改善血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝狀態(tài)

共八十九頁血液(xuèyè)濾過治療肝衰竭：“宜多嘗試”優(yōu)點(diǎn)：清除炎性介質(zhì)，重建免疫內(nèi)穩(wěn)，維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善腦水腫，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。不足：治療時(shí)間長，對紅細(xì)胞、血小板有破壞，不能清除內(nèi)毒素及大部分肝衰毒素。目前多作為集成血液凈化(jìnghuà)治療的一部分，利>弊，宜多嘗試！共八十九頁血漿(xuèjiāng)置換血漿(xuèjiāng)置換模式圖共八十九頁血漿置換最為常用：清除作用：清除血漿中的毒性成分，改善患者臨床癥狀，一個(gè)血漿容量的置換可去除66%的毒性成分補(bǔ)充作用：可以通過置換補(bǔ)充患者所缺乏的多種物質(zhì)如凝血因子、白蛋白、電解質(zhì)等免疫調(diào)節(jié)作用：置換新鮮(xīnxiān)血漿中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的體液免疫功能血漿(xuèjiāng)置換：“看起來很美”共八十九頁潛在感染(gǎnrǎn)丟棄綜合征過敏反應(yīng)：大都出現(xiàn)但嚴(yán)重程度不等枸櫞酸鹽中毒（代謝性堿中毒）治療后水鈉潴留可能導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓20mmHg﹤體內(nèi)血漿膠體滲透壓25-30mmHg置換血漿量與實(shí)際置換血漿量有差異資源緊缺！血漿(xuèjiāng)置換缺陷共八十九頁置換(zhìhuàn)血漿總量血漿(xuèjiāng)置換量效時(shí)間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實(shí)際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)共八十九頁雙濾過血漿(xuèjiāng)置換

在分離出的血漿中，除了致病因子外，還含有少量人體必須的物質(zhì)(wùzhì)，如白蛋白、凝血因子、生長因子等，需要外源性補(bǔ)充，由此產(chǎn)生了雙濾過血漿置換（doublefiltrationplasmapheresis）.雙濾過血漿置換時(shí)，丟棄的球蛋白部分通常被濃縮5倍，故需要補(bǔ)充置換液量僅為分離血漿量的1/5,特別適用于巨球蛋白血癥及家族性高脂蛋白血癥的治療。共八十九頁雙濾過(lǜɡuò)血漿置換共八十九頁雙濾過(lǜɡuò)血漿置換優(yōu)點(diǎn)蛋白丟失少

DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)(wùzhì)進(jìn)行清除。每次分離血漿3～4L,僅丟棄500～600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時(shí),可以最大限度地減少白蛋白的丟失。少受“血荒”制約減少交叉感染使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少。共八十九頁雙濾過血漿(xuèjiāng)置換局限性

對致病物質(zhì)的分子量有一定要求(yāoqiú)選擇性仍相對稍差

DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時(shí),也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。病因治療方面的局限

DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。共八十九頁分子吸附(xīfù)再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)共八十九頁MARS的評價(jià)(píngjià)：“金絲雀”MARS的缺點(diǎn)(quēdiǎn)MARS的優(yōu)點(diǎn)對血漿成份無影響，不產(chǎn)生凝血，細(xì)胞因子等成份無影響。能同時(shí)清除大中小分子，結(jié)合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)。出血風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長須特定的機(jī)器和耗材支持

價(jià)格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低共八十九頁國產(chǎn)(guóchǎn)人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS共八十九頁CAPS治療(zhìliáo)連續(xù)(liánxù)蛋白透析吸附治療(CAPS)共八十九頁CAPS的評價(jià)(píngjià)：“國貨當(dāng)自強(qiáng)”相比MARS具有高性價(jià)比的優(yōu)勢費(fèi)用節(jié)省近50%。進(jìn)一步減少治療后24h的TBil反跳篩選特異吸附力強(qiáng)的中性大孔樹脂灌流器提高毒素清除能力選用血濾器替代普通透析器不足延長(yáncháng)治療時(shí)間長時(shí)間體外循環(huán)帶來風(fēng)險(xiǎn)共八十九頁P(yáng)rometheussystem&single-passalbumindialysis

共八十九頁操作模式二：CPFA（血漿(xuèjiāng)濾過吸附）優(yōu)勢：濾過+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞，同時(shí)提高吸附劑的生物(shēngwù)相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。血液入口血漿分離器血液透析濾過器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。CPFA示意圖共八十九頁CPFA的評價(jià):“花樣滑冰亞軍”，是重癥血液凈化未來(wèilái)的方向！優(yōu)點(diǎn)：濾過+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷(sǔnshāng)和微栓塞。缺點(diǎn)：連接復(fù)雜，一臺(tái)血濾機(jī)不能完成血液濾過持續(xù)時(shí)間較長，患者勞累/抗凝問題/血細(xì)胞破壞等血漿吸附2H足矣，改成PA續(xù)貫HVHF又何妨呢？！共八十九頁李氏人工(réngōng)肝共八十九頁血液(xuèyè)灌流（HP）

是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的容器中，以吸附清除相對(xiāngduì)應(yīng)的肝衰竭毒素，達(dá)到血液凈化的一種治療方法共八十九頁血漿灌流(ɡuànliú)吸附血漿吸附：（透析機(jī)-輸液泵、灌流機(jī)-輸液泵等）毒素清除更加(gènjiā)徹底，對血液有形成分無損傷共八十九頁適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與白蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)(wùzhì)，特別是對疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力對內(nèi)毒素、細(xì)胞因子有較好的清除作用，可治療肝衰竭合并膿毒血癥、SIRS、MODS可有效降低膽紅素和膽汁酸，緩解患者的中毒及瘙癢癥狀血液(xuèyè)/血漿灌流（HP）

共八十九頁血液/血漿(xuèjiāng)灌流：“老樹新芽更著花”效果取決于灌流器灌流器的工藝和技術(shù)進(jìn)步?jīng)Q定(juédìng)了HP的明天！共八十九頁DPMAS：雙重血漿分子(fēnzǐ)吸附系統(tǒng)

Doubleplasmamolecularadsorptionsystem

共八十九頁

DPMAS：本質(zhì)是血漿(xuèjiāng)灌流吸附

離子交換樹脂（特異性吸附）

針對膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹脂（廣譜吸附）

相對廣譜性吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等）+共八十九頁柱體分子HA330-Ⅱ樹脂(shùzhī)吸附柱吸附原理鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈(dúxùn)）、動(dòng)物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等共八十九頁DPMAS數(shù)據(jù)來源：浙江大學(xué)(zhèjiānɡdàxué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院共八十九頁吸附效率與血漿(xuèjiāng)流速的關(guān)系1、相同治療時(shí)間時(shí)，流速越快，則越能充分發(fā)揮產(chǎn)品的吸附作用，吸附效率越高，其實(shí)就是血漿(xuèjiāng)處理量越大，吸附效果越好；2、在血漿處理量相同的情況下，流速較快者其吸附效率也是略高于慢速者，但是隨著血漿處理量的增加，這種優(yōu)勢會(huì)越來越不明顯。共八十九頁DPMAS評價(jià)(píngjià)：優(yōu)勢1.不需要血漿、白蛋白等血制品2.高效清除細(xì)胞因子/膽紅素等有害物質(zhì)3.血漿灌流吸附對紅細(xì)胞、血小板等成分幾乎無影響4.尤其對凝血功能無明顯異常的膽紅素升高患者(huànzhě)適用共八十九頁DPMAS的評價(jià)(píngjià)：缺點(diǎn)1.價(jià)格較PE略貴，治療(zhìliáo)時(shí)間較PE略長2.對白蛋白、凝血因子等有一定消耗3.有待于研發(fā)更高效、更特異吸附肝衰竭患者毒性物質(zhì)、內(nèi)毒素或炎性介質(zhì)的灌流器共八十九頁4.可行有效的推薦(tuījiàn)模式：DPMAS+PE1.節(jié)省資源，性價(jià)比高；2.不增加操作難度(nádù)和繁瑣度；3.增加膽紅素及毒素清除；4.延長血液凈化間隔；5.效果加倍，副作用減半6.取長補(bǔ)短：可改善DPMAS所致凝血物質(zhì)消耗、緩解血漿資源緊缺等問題。共八十九頁病例(bìnglì)分享1李xx，女，34歲2016-11-3，因產(chǎn)后大出血20天，黃疸10余天入院查體：P112次/分，BP92/53mmHg神志恍惚，重度黃染，腹部膨隆，壓痛反跳痛，腹水征陽性，全身重度水腫，撲翼征陽性，腱反射亢進(jìn)?；?yàn)BNP1220；Hb71g/L，Plt34X109/L；TBil569umol/L,DBil505umol/L,血氨76；PTA37%，APTT50s。CT無膽管擴(kuò)張。診斷(zhěnduàn)：產(chǎn)后大出血，肝衰竭肝性腦病，腹腔感染，腹水，胸腔積液，子宮切除術(shù)后。共八十九頁血液凈化(jìnghuà)模式及轉(zhuǎn)歸時(shí)間治療模式TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)11.3DPMAS前569505

DPMAS后48341611.5DPMAS+PE前692533DPMAS+PE后42937811.6DPMAS+PE前760551DPMAS+PE后40337611.8DPMAS+PE前640585DPMAS+PE后--11.10DPMAS+PE前536449DPMAS+PE后38334311.12-30325211.15-176142共八十九頁病例(bìnglì)分享2張XX，男，34歲2014-1-31：因乏力、納差10天，尿色加深5天入院查體：神志清，計(jì)算力下降(xiàjiàng)，撲翼征（+）ALT4124U,AST1265U,TBIL231.7μmol/L，DBIL184μmol/L，Alb33.5g/L；血氨71.3mmol/L；PTA16%；HBV-DNA2.54X104Copies/ml診斷：病毒性肝炎乙型急性重型，HE共八十九頁2月1日：昏睡，可睜眼，無言語交流MARS治療：治療結(jié)束后意識(shí)(yìshí)障礙加重，淺昏迷，躁動(dòng)不安TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.2共八十九頁2月3日：淺昏迷(hūnmí)，躁動(dòng)不安，應(yīng)激性潰瘍DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.2共八十九頁2月5日：可喚醒(huànxǐng)，能正確回答簡單問題3月14日出院：神志清HBVDNA（-）TBIL48.9μmol/L，ALT、AST正常PTA83%共八十九頁病例(bìnglì)分享3陳XX，女，42歲，有慢性肝病史20年因發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐2周入院查體：全身皮膚及粘膜中度(zhōnɡdù)黃染，脾肋下2cm化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞3.1X109/L，PLT61X109/L診斷：慢加急性肝衰竭不合并HE/腎功能不全及其它疾病。血液凈化方法選擇：DPMAS+PE治療共八十九頁TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)PTA(%)Fib(g/L)PLT(X109/L)治療前47630832.4561.3658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.132.9531.3159共八十九頁病例(bìnglì)分享4宗XX，女，45歲服用中草藥1年2013年11月7日因乏力、納差、尿色加深1月，加重伴發(fā)熱3天入院查體：神志清，精神差，撲翼征陰性化驗(yàn)：ALT278U，AST347U，TBil952μmol/L，DBil516μmol/L，Alb34.5g/L，Hb74g/L;BUN20.6mmol/L，Cr284mmol/L，血氨15.1mmol/L診斷(zhěnduàn)：藥物性肝損傷，急性腎功能不全，SBP共八十九頁11月8日，DPMAS+PE治療(zhìliáo)TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)治療前704.1454.929.524.5294DPMAS后480353.928.725.4264PE后2712123324.2264共八十九頁后未再進(jìn)行血液(xuèyè)凈化治療。11月10日：TBil328μmol/L，DBil22.6μmol/L，Alb33g/L,BUN25.6mmol/L,Cr243mmol/L12月19日出院：TBil25.2μmol/L,DBil19.2μmol/L,Alb37.2g/L,BUN2.8mmol/L, Cr84mmol/L共八十九頁79例次DPMAS治療病例(bìnglì)基本情況DPMAS治療79例次（38人），聯(lián)合(liánhé)PE治療65例次。疾?。翰《拘愿窝滓倚停?0人）、藥物性（8人）、妊娠急性脂肪肝（4人）、SLE（2人）、未明原因（4人）年齡：39.5±10.3歲性別：男27人，女11人轉(zhuǎn)歸：死亡15人，治愈23人，死亡率39.5%（文獻(xiàn)死亡率在70%以上）共八十九頁治療(zhìliáo)前后TBil和DBil變化共八十九頁三種(sānzhǒnɡ)方式對TBil的清除率比較共八十九頁治療(zhìliáo)前后血漿白蛋白水平變化共八十九頁治療前后血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原水平變化共八十九頁5.DPMAS順利(shùnlì)實(shí)施的幾個(gè)要點(diǎn)1.正確的管路連接(liánjiē)、模式選擇費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)：MPS或者CVVH百特血濾機(jī)：CVVH

CVVH模式參數(shù)設(shè)置為不脫水，前稀釋。共八十九頁共八十九頁DPMAS順利實(shí)施的幾個(gè)(jǐɡè)要點(diǎn)2.正確的參數(shù)設(shè)置：分漿泵速度：≤血泵速度的20%?。?！血漿分離率=分漿速度/血漿流速(liúsù)x100%血漿流速=血流速x（1-HCT）以血泵速度150ml/min為例，分漿泵設(shè)置為150x20%=30ml/min，則實(shí)際血漿分離率已達(dá)30/[150x（1-35%）]=30.8%共八十九頁DPMAS順利(shùnlì)實(shí)施的幾個(gè)要點(diǎn)3.抗凝：體外抗凝or全身(quánshēn)抗凝？

全身抗凝：肝素or低分子肝素？阿加曲班？體外抗凝：枸櫞酸鈉-鈣局部抗凝？肝素–魚精蛋白？劑量個(gè)體化共八十九頁肝素(ɡānsù)肝素一種含硫酸基團(tuán)的粘多糖，平均分子量為15000（2000-40000）。肝素屬水溶性,靜注后5～10分鐘產(chǎn)生抗凝血作用,半衰期為1～2小時(shí)(xiǎoshí)?？鼓龣C(jī)制：其在體內(nèi)、外均可延緩和阻止血液凝固，對凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用，肝素能夠與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，催化滅活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制。包括抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；抑制凝血酶活性，阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白；防止血小板凝集和破壞。肝素必須與ATⅢ相互作用才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)。因此,肝素的抗凝效應(yīng)依賴于血漿ATⅢ水平,肝素濃度單獨(dú)不能反映抗凝的活性。監(jiān)測指標(biāo)：APTT，ACT拮抗藥物：魚精蛋白可對抗并發(fā)癥：出血、肝素抵抗、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松共八