疼痛基礎(chǔ)知識

疼痛基礎(chǔ)知識28704

“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。”

--1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO)

Pain

“Anunpleasant

sensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994，國際疼痛學(xué)會（IASP）1-1疼痛的定義僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用1-2疼痛的相關(guān)概念痛覺超敏（hyperalgesia）

Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful.

對正常情況下可引起痛覺的刺激產(chǎn)生了增強(qiáng)的痛覺感受。異常痛覺（allodynia）

Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain.

對正常情況下不應(yīng)引起痛覺的刺激產(chǎn)生了痛覺感受。--1994，國際疼痛學(xué)會（IASP）僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用1-3痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺疼痛強(qiáng)度1086420

刺激強(qiáng)度

正常疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度x疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度X正常疼痛反應(yīng)

損傷X痛覺超敏hyperalgesia

異常痛覺allodyniaGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1980.僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用學(xué)習(xí)回顧1疼痛的定義及相關(guān)概念疼痛痛覺超敏(Hyperalgesia)異常痛覺(Allodynia)使用疼痛曲線圖解釋痛覺超敏和異常痛覺僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制5疼痛的評估疼痛的治療僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2.疼痛的分類疼痛程度持續(xù)時間僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2-1疼痛--按程度分類程度分級法VRS（verbalratingscale,VRS）輕度疼痛中度疼痛重度疼痛數(shù)字分級法NRS（NumericalRatingScale）視覺模擬法VAS（VisualAnalogueScale,VAS）cm/mm僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2-2疼痛--按持續(xù)時間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》對慢性疼痛的定義為持續(xù)3個月以上

相對短暫的持續(xù)時間（數(shù)小時或數(shù)周,通常<3個月）術(shù)后疼痛損傷

持續(xù)時間較長（數(shù)月或數(shù)年，≥3～6個月）通常伴隨疾病進(jìn)展非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用持續(xù)時間程度2疼痛的分類學(xué)習(xí)回顧僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制5疼痛的評估疼痛的治療僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用

大腦感覺皮層丘腦

脊髓

3-1痛覺傳遞通路外周神經(jīng)末梢傷害感受器刺激轉(zhuǎn)化為信號僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用3-1外周的傷害感受性反應(yīng)傷害性刺激（溫度、化學(xué)、機(jī)械等）在感覺神經(jīng)的外周感受器轉(zhuǎn)化為動作電位（轉(zhuǎn)導(dǎo)）傷害感受器、組織和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以影響轉(zhuǎn)導(dǎo)。包括緩激肽、神經(jīng)生長因子、前列腺素（PG），等等。AMAmodule1:pathophysiologyofpainandpainassessment2007.僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用3-2前列腺素（PG）的“放大”效應(yīng)

______________________________________________________--------------------------------------------PKA2EP受體增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮性1前列腺素E2(PGE2)

TTX-RNa+通道*(Nav或Nav1.9)3神經(jīng)元放電閾值降低1

興奮性增強(qiáng)組織損傷1COX-2表達(dá)P注：PKA-蛋白激酶A;PKC-蛋白激酶CTTX-RNa+通道：對河豚毒素不敏感型鈉離子通道EP受體：PGE2受體組織損傷可誘發(fā)COX-2表達(dá)前列腺素類物質(zhì)可以致敏外周傷害感受器1

______________________________________________________+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用

疼痛傳導(dǎo)通路—COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性脊髓丘腦束外周神經(jīng)背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛COX-2

COX-2上行傳入下行調(diào)節(jié)外周傷害感受器創(chuàng)傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.

僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制小結(jié)傷害性刺激：如組織損傷外周傷害感受器：化學(xué)信號（直接或合成后釋放，如COX-2↑→PG↑）→電信號通過多級神經(jīng)元將傷害性刺激電信號傳遞至大腦感知疼痛疼痛的傳導(dǎo)通路僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號的傳遞阿片類藥物僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用組織損傷，COX-2.PG疼痛的傳導(dǎo)通路學(xué)習(xí)回顧3疼痛的發(fā)生機(jī)制僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的評估5疼痛的治療僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用4-1疼痛強(qiáng)度的評估數(shù)字分級法（NRS）程度分級法Wong-Bakcr臉僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用(1)數(shù)字分級法(NRS)

數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》4-2疼痛強(qiáng)度的評估僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用(2)根據(jù)主訴疼痛的程度分級法

(VRS法)

分級描述0級無疼痛I級(輕度)有疼痛，煩惱，略微影響日?；顒覫I級(中度)疼痛明顯，明顯影響日?；顒覫II級(重度)疼痛劇烈，不能忍受，無法進(jìn)行日?；顒?-3疼痛強(qiáng)度的評估McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:ClinicalManualforNursingPractice.Baltimore:V.V.MosbyCompany.僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用(4)疼痛強(qiáng)度評分Wong-Bakcr臉——解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。4-4疼痛強(qiáng)度的評估僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用學(xué)習(xí)回顧疼痛強(qiáng)度評估的主要方法VAS的單位NRS評分范圍多少是中度疼痛？4疼痛的評估僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的評估5疼痛的治療僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-1疼痛治療的常用方法藥物治療局部麻醉/鎮(zhèn)痛心理治療物理治療手術(shù)治療其他阿片類藥物非甾體類抗炎藥局麻藥抗抑郁藥抗癲癇藥其他LoeserJD,etal.Bonica‘sManagementofPain-3rdEd，2001

僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片類藥物作用于阿片受體，降低神經(jīng)元興奮性（電信號屏蔽功能）阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體；當(dāng)阿片類藥物與阿片受體結(jié)合后，G蛋白被激活G蛋白激活后，通過減少cAMP（環(huán)腺苷酸），抑制Na通道和Ca通道，減少離子內(nèi)流，從而降低痛覺傳導(dǎo)通路的神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果DuPenA,etal.PainManagNurs.2007Sep;8(3):113-21.5-2疼痛藥物治療—阿片類藥物僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用等效劑量藥物名稱舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼嗎啡哌替定(杜冷丁)等效劑量0.010.10.1110100麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)

阿片受體亞型及激動受體后的作用PfizerInternalUse阿片類藥物根據(jù)與阿片受體的親和力不同分為：激動劑、部分激動劑、激動-拮抗混合劑、拮抗劑僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片類藥物的不良反應(yīng)惡心、嘔吐便秘呼吸抑制耐受和身體依賴瘙癢肌僵直、肌陣攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙其他成人手術(shù)后疼痛處理專家共識，2009僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-2.非甾體類抗炎藥--NSAIDsNSAIDs均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對炎癥性疼痛療效更好可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療長期應(yīng)用無耐受性和成癮性NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素(PG)合成而實現(xiàn)的研究還證實其鎮(zhèn)痛作用也可能與中樞機(jī)制有關(guān)《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-3疼痛治療的常用方法/概念患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlledanalgeisa）多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia）超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用PCA:患者自控鎮(zhèn)痛——更好實現(xiàn)了按需給藥患者感覺疼痛時，通過計算機(jī)控制的微量泵主動向體內(nèi)注射既定劑量的藥物。PCA

的臨床分類：靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用?！堵樽硭幤放R床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用PCA有關(guān)副作用惡心、嘔吐：發(fā)生率很高，主要由阿片類藥物引起。尿潴留：多見，好發(fā)于老年男性病人。除可由阿片類藥物引起外，腰骶部硬膜外用局麻藥也可引起。皮膚瘙癢：較多見，主要由嗎啡引起，其發(fā)生是劑量依賴型的，即劑量越大，發(fā)生率越高。下肢無力，活動受限：多由腰段PCA用局麻藥引起。呼吸抑制：多由阿片類藥物引起。PCA裝置有關(guān)的副作用：按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等。僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用多模式鎮(zhèn)痛的核心—聯(lián)合不同作用機(jī)制的治療KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.通過協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛藥物的用量減少不良反應(yīng)聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用用藥時間點：

組織損傷發(fā)生前開始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術(shù)中及手術(shù)后維持使用治療目的：

防止術(shù)中及術(shù)后急性疼痛；

防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生疼痛相關(guān)的病理改變；

防止術(shù)后持續(xù)疼痛及慢性疼痛的發(fā)生概念：

保護(hù)外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受傷害性刺激的傳入，并預(yù)防疼痛傳遞相關(guān)的病理性改變超前鎮(zhèn)痛：概念、用藥時間及治療目的僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-4疼痛治療的相關(guān)概念WHO癌痛三階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛三階梯僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用WHO癌痛藥物治療三階梯（1986）非阿片類藥物（NSAIDs）

±鎮(zhèn)痛輔助藥

弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥

±非阿片類藥物

±鎮(zhèn)痛輔助藥強(qiáng)