《兒童難治性肺炎支原體肺炎(rmpp)的診治》

兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的診治上海兒童醫(yī)學中心呼吸科殷勇1ppt課件肺炎支原體（MP）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)MP已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認為MP感染是一種自限性疾病MP感染臨床實踐中的挑戰(zhàn)重癥/難治性MP肺炎報道增多大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP的出現(xiàn)和蔓延2ppt課件MP肺炎療效下降（2000-2006，＞3歲）張冰,陳志敏.中華兒科雜志,2010,48(7):53122.62.803ppt課件難治性肺炎支原體肺炎一些病例發(fā)病即使早期應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽胸部X線片示一個或多個肺葉高密度實變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤常合并中量胸腔積液支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導致實變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴張雙肺間質(zhì)性改變嚴重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎4ppt課件肺炎支原體致病機制吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞免疫學損傷5ppt課件難治性MP肺炎壞死性肺炎閉塞性支氣管炎大量胸腔積液6ppt課件難治性MP肺炎14天15天7ppt課件氣胸入ICU9月后支氣管擴張準備行右下葉切除術，雙肺廣泛支氣管擴張，無手術指征難治性MP肺炎8ppt課件閉塞性細支氣管炎激素治療后難治性MP肺炎9ppt課件透明肺（Swyer-James-Macleodsyndrome）受累肺葉的空氣滯留和低灌注是放射學表現(xiàn)透明肺原因

10ppt課件重癥MP肺炎病程2周內(nèi)支氣管粘膜改變粘膜花斑樣改變粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜糜爛粘膜粗糙粘膜潰瘍粘膜糜爛分泌物阻塞塑型性栓塞孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-95611ppt課件重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變管腔變形壞死物壅塞管腔增生性改變網(wǎng)格形成管腔閉鎖管腔塌陷管腔變形管腔膠凍樣壞死物孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-95612ppt課件重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變管腔擴張管腔狹窄管腔反常運動管腔瘢痕形成孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-95613ppt課件14ppt課件15ppt課件16ppt課件支原體定植中細胞粘附是一個關鍵步驟，是通過支原體粘附網(wǎng)絡和粘附輔助蛋白完成的，其中粘附輔助蛋白介導與宿主細胞受體結(jié)合。人表面活性蛋白A結(jié)合蛋白（humansurfactantproteinAbindingprotein，HSP-A結(jié)合蛋白，即MPN372毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中起著重要的作用。17ppt課件2006年Kannan和Baseman在PNAS上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明CARDtoxin是來源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來源于人。該蛋白具有ADP核糖基化活性并能導致細胞空泡化，和其他細菌的毒力決定因子很不同，與P1黏附素相比有更強的免疫原性以及血清學轉(zhuǎn)化能力。CARDStoxin：community-acquiredrespiratorydistresssyndrometoxin社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素18ppt課件在哺乳動物細胞系中rCARDSToxin誘導的空泡化19ppt課件暴露于CARDStoxin后支氣管上皮的空泡化A:暴露于43.7pmol滅活毒素2天后正常的支氣管上皮細胞B:暴露于43.7pmolrCARDStoxin2天后的病理改變，廣泛的空泡化20ppt課件什么是難治性肺炎支原體肺炎難治性MP肺炎

經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學表現(xiàn)加重者，應考慮為難治性MP肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上21ppt課件肺炎支原體肺炎治療（1）抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、氟喹諾酮類等，均對支原體有效，但兒童主要使用的是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素口服后2-3小時達到血藥峰值濃度，生物利用率為37%，具有極好的組織滲透性，組織水平高于血藥濃度50-100倍，而血藥濃度只有細胞內(nèi)水平的1/10服藥24小時后巨噬細胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的26倍，在中性粒細胞內(nèi)為紅霉素的10倍22ppt課件劑量（mg/Kg.次）最大劑量（g/次）23ppt課件FouldsGetal.JAntimicrobChemother.1990;25(SupplA):73-82.健康志愿者口服/靜脈給予希舒美500mg后的血清藥物濃度曲線希舒美的口服與靜脈10.001.000.100.10010203040506070時間(h)靜脈給藥口服給藥血清藥物濃度(mg/L)希舒美血清濃度維持良好,確保臨床療效24ppt課件肺炎支原體肺炎治療（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用在支原體肺炎的發(fā)病過程中，有支原體介導的免疫損傷參與，因此，對重癥MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴張、BO或有肺外部并發(fā)癥者，可應用腎上腺皮質(zhì)激素治療國外文獻以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進肺部實變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根據(jù)病情，應用甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米松或潑尼松甲基強的松龍1-2mg/Kg/天，一般用3天后改為強的松，視病情而定療程

25ppt課件甲強龍與激素受體親和力最強糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力存在差異激素種類受體親和力甲強龍1190地塞米松710強的松5氫化考的松10026ppt課件各種皮質(zhì)激素的相對效價和等效劑量對照藥物抗炎作用鈉潴留作用腎上腺軸抑制抗炎等劑量氫化可的松1.01.01.020mg可的松0.80.8--25mg潑尼松4.00.8--5mg潑尼松龍4.00.84.05mg甲潑尼松龍5.0-6.20.54.04mg地塞米松25-260170.75mg氟氫可的松10-1212512--以氫化可的松作用為1.0的參照對比27ppt課件與地塞米松比較，美卓樂對HPA軸抑制作用弱，使用更安全051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時非給藥日的24小時給藥日的24小時等效地塞米松對HPA軸產(chǎn)生強烈抑制作用長達48小時之久正常分泌激素生理曲線美卓樂隔日早晨給藥后激素生理變化曲線地塞米松給藥后激素生理變化曲線28ppt課件肺炎支原體肺炎治療（3）支氣管鏡治療MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見黏稠分泌物阻塞支氣管，常合并肺不張有條件者，可及時進行支氣管鏡灌洗

29ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染30ppt課件阿奇霉素的適當療程過短或過長的療程都是錯誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）一般無需復查MP-IgM，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標準不以X線作為療程的標準31ppt課件兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上CAP抗菌藥物療程SP肺炎療程7~10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎療程宜延長至21~28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14~21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10~14d，個別嚴重者可適當延長，嗜肺軍團菌肺炎21~28d32ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染33ppt課件2002-2008年ML耐藥MP菌株JapanMorozumiM,etal.JInfectChemother,2010,16:7834ppt課件北京地區(qū)MP菌株耐藥狀況XinD,etal.AAC,2009,53(5):215846/50(92%)對ML耐藥35ppt課件上海地區(qū)MP菌株耐藥狀況44/53(83%)對ML耐藥LiuY,etal.AAC,2009,53(5):216036ppt課件MP耐藥對療效的影響（日本）

MP耐藥MP敏感例數(shù)1126總發(fā)熱時間8d5dp=0.019MP退熱時間3d1dp=0.002換藥率%63.63.8OR=43.8P=0.000137ppt課件MP耐藥株藥敏試驗結(jié)果MorozumiM,etal.JInfectChemother,2010,16:7838ppt課件為什么MP耐藥仍然好轉(zhuǎn)MP感染的自限性過程阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實這種作用39ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染40ppt課件激素對MP感染鼠BAL菌量的影響TagliabueC,etal.JInfectDis,2008;198(8):118041ppt課件激素對MP感染肺組織評分的影響TagliabueC,etal.JInfectDis,2008;198(8):118042ppt課件激素治療的適應癥下列情況可考慮給予激素：急性期發(fā)展迅速、病情嚴重的MP肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細支氣管炎等嚴重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎43ppt課件激素治療嚴重MP肺炎15例嚴重MP肺炎，年齡6.1±1.9歲，男/女=10/5抗生素治療無效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化入院后給予強的松龍1mg/kg，共3-7天，后逐漸減量維持一周14例24小時內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善LeeKY,eral.PediatrPulmonl,2006,41(3):26344ppt課件激素治療RMPP的指征與時機一般患兒無需使用抗MP治療7天以上無效，仍高熱伴肺部病灶進展者下列情況可適當提早：病情嚴重，肺部病變廣泛或嚴重肺外表現(xiàn)RMPP高危兒童如CRP早期顯著升高45ppt課件110例RMPP采用2mg/(Kg.d)甲強龍*3天的初始治療策略，根據(jù)治療反應分為無效組和有效組陳莉莉.中華兒科雜志,2014,52(3):172-17546ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染47ppt課件IVIG治療重癥MP肺炎MycoplasmapneumoniaeandIVIG共檢出21篇，均為肺外并發(fā)癥：Nervoussystem:encephalitis,encephalopathy,demyelinatingpolyneuropathy,Guiillan-Barresyndrome,acutemotoraxonalneuropathy,opsoclonus-myoclonussyndromeBloodsystem:transientacquiredhemophilis,hemoliticanemiaOther:stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasakisyndrome48ppt課件IVIG治療MP腦病或腦炎AttilakosA,etal.Mycoplasmapneumoniaeencephalopathy:recoveryafterintravenousimmunoglobulin.PediatrNeurol,2008,38:357

2g/kg,ivgttover12hChambertLoirC,etal.Immediatereliefofmycoplasmapneumoniaeencephalitissymptomsafterintravenousimmunoglobulin.PediatrNeurol,2009,41:375

1g/kg/d,ivgttfor3d

49ppt課件StevensJohnsonSyndromeinAssociationwithMycoplasmaPneumonia2g/kg/d,用2天50ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染51ppt課件正確處理RMPP的并發(fā)癥胸腔積液壞死性肺炎

肺不張

肺外損害52ppt課件胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流在閉式引流基礎上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶如胸膜受累嚴重，經(jīng)以上保守治療無效，可考慮手術治療，如胸腔鏡手術、開胸胸膜剝離術胸水PH<7.2、葡萄糖<40mg/dl、LDH>1000IU/L、胸水>1cm、有分隔、細菌培養(yǎng)陽性常意味著復雜性胸腔積液，此類患兒如無有效引流，?？砂l(fā)展為膿胸53ppt課件壞死性MP肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應對策略少數(shù)文獻報道對MP壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好的療效少數(shù)報道采用外科手術切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥狀嚴重持續(xù)，內(nèi)科治療無效的壞死性肺炎軟式支氣管鏡介入的療效沒有報道54ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染55ppt課件支氣管鏡下介入治療應用支氣管下球囊擴張成形術治療MP肺炎肺不張患兒局部氣道炎癥性狹窄30例球囊擴張1-3次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療經(jīng)1-6月隨訪，28例胸部CT正常，2例患兒無改善無嚴重并發(fā)癥孟晨.中華兒科雜志,2010,48(4):301-30456ppt課件兒童難治性MP肺炎診治的若干問題早期足量抗MP治療MP對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應用大劑量丙球的合理應用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染57ppt課件MP肺炎混合感染由于MP對纖毛上皮的破壞作用強，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件以混合細菌感染最為常見，尤其應注意耐藥性較高的葡萄球菌等繼發(fā)感染也可發(fā)生與其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能58ppt課件MP肺炎混合感染情況201例MP肺炎患兒肺炎衣原體感染25.8%病毒混合感染14.4%細菌混