醫(yī)療服務(wù)承諾書模板

醫(yī)療服務(wù)承諾書模板合同編號：__________甲方（服務(wù)提供方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（服務(wù)接受方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者，乙方愿意接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，為確保雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療服務(wù)承諾書。一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方應(yīng)根據(jù)乙方的健康狀況，提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。1.2甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，遵循醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)和操作規(guī)程。1.3甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，對乙方的個人信息和醫(yī)療信息予以保密。二、服務(wù)時間2.1甲方應(yīng)按照雙方約定的時間提供醫(yī)療服務(wù)。2.2如遇特殊情況，甲方應(yīng)及時通知乙方，并協(xié)商調(diào)整服務(wù)時間。三、服務(wù)費用3.1乙方向甲方支付的服務(wù)費用為人民幣（大寫）：__________元整（小寫）：__________元。3.2乙方支付服務(wù)費用后，甲方應(yīng)及時提供醫(yī)療服務(wù)。3.3如有額外費用產(chǎn)生，甲方應(yīng)提前通知乙方，并經(jīng)乙方同意后方可收取。四、雙方權(quán)利和義務(wù)4.1甲方權(quán)利和義務(wù)：（1）提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)；（2）為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品；（3）為乙方提供醫(yī)療咨詢和健康指導(dǎo)；（4）尊重乙方的意愿，遵守醫(yī)療倫理道德；（5）對乙方的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給第三方。4.2乙方權(quán)利和義務(wù)：（1）向甲方提供真實的健康狀況和個人信息；（2）按照約定時間支付服務(wù)費用；（3）遵循醫(yī)囑，配合甲方進行醫(yī)療服務(wù)；（4）尊重甲方的工作，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度；（5）不得要求甲方進行非法或違反醫(yī)療倫理道德的行為。五、違約責(zé)任5.1如甲方未能按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為服務(wù)費用的20%。5.2如乙方未能按照約定支付服務(wù)費用，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金為應(yīng)付款項的日千分之五。六、爭議解決6.1本承諾書在履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本承諾書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（服務(wù)提供方）：__________乙方（服務(wù)接受方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方資質(zhì)證明文件2.乙方身份證明文件3.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書4.醫(yī)療服務(wù)費用明細表5.醫(yī)療設(shè)備及藥品清單6.醫(yī)療服務(wù)時間安排表7.醫(yī)療服務(wù)違約金計算公式二、違約行為及認定：1.甲方未能按照約定時間提供醫(yī)療服務(wù)，視為違約。2.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，視為違約。3.甲方未遵循醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)和操作規(guī)程，視為違約。4.甲方未尊重乙方的隱私權(quán)，泄露乙方個人信息和醫(yī)療信息，視為違約。5.乙方未能按照約定時間支付服務(wù)費用，視為違約。6.乙方提供虛假的健康狀況和個人信息，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)提供方：指具備專業(yè)資質(zhì)，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)或個人。2.醫(yī)療服務(wù)接受方：指接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)的個人。3.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方的健康狀況提供的診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)。4.違約金：指一方違約時，應(yīng)向另一方支付的賠償金。5.滯納金：指乙方未能按照約定時間支付服務(wù)費用時，應(yīng)向甲方支付的違約金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未能按照約定時間提供醫(yī)療服務(wù)：解決辦法：乙方應(yīng)及時與甲方溝通，協(xié)商調(diào)整服務(wù)時間。2.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：解決辦法：乙方應(yīng)及時向甲方反饋，甲方應(yīng)立即整改。3.甲方未遵循醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)和操作規(guī)程：解決辦法：乙方可以向相關(guān)監(jiān)管部門投訴，要求甲方整改。4.甲方未尊重乙方的隱私權(quán)：解決辦法：乙方可以向甲方提出書面抗議，要求甲方保密。5.乙方未能按照約定時間支付服務(wù)費用：解決辦法：甲方應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)支付欠款。6.乙方提供虛假的健康狀況和個人信息：解決辦法：甲方有權(quán)終止服務(wù)，并要求乙方支付違約金。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為醫(yī)療機構(gòu)，乙方為患者，雙方就醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、時間、費用等進行約定。2.甲方為個體醫(yī)生，乙方為患者，雙方就醫(yī)療服