工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)模板3

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)模板申請(qǐng)人：[姓名]性別：[性別]出生日期：[出生日期]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]工作單位：[單位名稱]職務(wù)：[職務(wù)名稱]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]住址：[住址]被申請(qǐng)單位：[單位名稱]單位地址：[單位地址]單位聯(lián)系電話：[單位電話]單位負(fù)責(zé)人：[負(fù)責(zé)人姓名]負(fù)責(zé)人職務(wù)：[職務(wù)名稱]事故發(fā)生時(shí)間：[事故發(fā)生日期]事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]事故簡(jiǎn)要描述：[簡(jiǎn)要描述事故發(fā)生經(jīng)過(guò)]事故基本情況本人[姓名]，系[單位名稱]的員工，職務(wù)為[職務(wù)名稱]。于[事故發(fā)生日期]，[工作崗位或具體任務(wù)]時(shí)發(fā)生了事故，導(dǎo)致[簡(jiǎn)要描述傷情]。在事故發(fā)生過(guò)程中，自己在執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)不慎發(fā)生了[描述事故類型，例如：摔倒、機(jī)械傷害、被物體打擊等]，造成[具體傷害部位和傷情]。事故發(fā)生后，單位安排我及時(shí)就醫(yī)治療，并向單位報(bào)告了此事?，F(xiàn)因涉及工傷認(rèn)定，特向貴單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)1.事故發(fā)生前的工作環(huán)境及情況事故發(fā)生時(shí)，我在[描述具體的工作環(huán)境，如廠區(qū)、施工現(xiàn)場(chǎng)、辦公室等]，執(zhí)行[具體的工作任務(wù)，如操作設(shè)備、搬運(yùn)物品等]。當(dāng)時(shí)[描述當(dāng)時(shí)的工作環(huán)境或操作狀態(tài)，例如設(shè)備運(yùn)行正常、天氣條件等]。2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)當(dāng)時(shí)，我正在執(zhí)行[具體任務(wù)]，在[描述事故發(fā)生的具體情形，如操作失誤、設(shè)備故障、突發(fā)事件等]，導(dǎo)致[傷害的具體描述]。3.事故后果事故發(fā)生后，我立即[描述采取的應(yīng)急措施，如尋求幫助、進(jìn)行急救等]，并在單位的安排下前往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療。經(jīng)醫(yī)生診斷，我的傷情為[詳細(xì)的傷情描述]，需要進(jìn)行進(jìn)一步治療、康復(fù)或休養(yǎng)。傷情描述根據(jù)[醫(yī)院名稱]出具的診斷報(bào)告，診斷結(jié)果如下：1.傷情部位：[詳細(xì)描述受傷的部位和損傷類型]2.傷情性質(zhì)：[如骨折、軟組織損傷、腦震蕩等]3.診斷意見(jiàn)：[醫(yī)生的診斷結(jié)果，是否需要住院治療、手術(shù)治療等]4.預(yù)計(jì)治療周期：[醫(yī)生預(yù)估的治療周期]5.康復(fù)期：[預(yù)計(jì)的康復(fù)期]6.是否屬于重大傷害：[如有重大傷害，需詳細(xì)列出傷情及其嚴(yán)重程度]事故原因分析根據(jù)事故調(diào)查及分析，事故發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：1.工作環(huán)境因素[如果工作環(huán)境存在安全隱患，需列舉相關(guān)環(huán)境因素，如照明不良、設(shè)備陳舊等]2.操作失誤或安全措施不足[如果是由于操作不當(dāng)或單位未提供足夠的安全措施，需描述具體問(wèn)題]3.設(shè)備或工具故障[如果是設(shè)備故障引發(fā)事故，需詳細(xì)說(shuō)明設(shè)備故障情況，如設(shè)備未及時(shí)檢查、維護(hù)不當(dāng)?shù)萞4.其他因素[如天氣因素、外部突發(fā)情況等，需具體描述]法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定：1.工傷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)事故發(fā)生在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，并且是執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)發(fā)生的事故，屬于工傷范疇。2.工傷的認(rèn)定程序事故發(fā)生后，單位應(yīng)及時(shí)報(bào)送事故報(bào)告，并協(xié)助員工進(jìn)行工傷認(rèn)定。我在事故發(fā)生后，單位已及時(shí)安排了治療，并向有關(guān)部門報(bào)告了情況。根據(jù)《勞動(dòng)法》第六十六條、七十條的相關(guān)規(guī)定，因工作原因?qū)е碌氖鹿剩曳接袡?quán)向勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定。相關(guān)證據(jù)1.事故現(xiàn)場(chǎng)照片或視頻提供事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)照片或視頻，作為證明材料。2.醫(yī)療診斷報(bào)告提供醫(yī)院出具的診斷報(bào)告或醫(yī)療證明，證明傷情與事故相關(guān)。3.單位的事故報(bào)告提供單位對(duì)事故的正式報(bào)告，證明事故發(fā)生時(shí)處于工作狀態(tài)。4.目擊證人證言提供目擊人證言或同事的書(shū)面證言，證明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)。5.其他相關(guān)證據(jù)包括但不限于工作任務(wù)的相關(guān)記錄、事故后的報(bào)銷憑證等。申請(qǐng)人請(qǐng)求1.確認(rèn)工傷請(qǐng)求貴部門確認(rèn)我在[事故發(fā)生日期]發(fā)生的事故屬于工傷，依法享受工傷待遇。2.工傷保險(xiǎn)待遇請(qǐng)求依法為我辦理工傷保險(xiǎn)待遇的相關(guān)