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文檔簡(jiǎn)介
1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本合同”)由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證組成。凡涉及本合同的約定,均應(yīng)采用書(shū)面形式。第二條合同的成立投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng),經(jīng)保險(xiǎn)人(釋義一)同意承保,本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人或?qū)Ρ槐kU(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人。第四條被保險(xiǎn)人除本合同另有約定外,被保險(xiǎn)人應(yīng)為身體健康,能正常工作或正常生活的自然人。本合同的被保險(xiǎn)人除保險(xiǎn)單載明的投保人本人外還可包括:(一)經(jīng)投保人申請(qǐng)且經(jīng)保險(xiǎn)人同意,保險(xiǎn)單載明的投保人的配偶;(二)經(jīng)投保人申請(qǐng)且經(jīng)保險(xiǎn)人同意,保險(xiǎn)單載明的投保人的父母;(三)經(jīng)投保人申請(qǐng)且經(jīng)保險(xiǎn)人同意,保險(xiǎn)單載明的投保人的子女。(四)經(jīng)投保人申請(qǐng)且經(jīng)保險(xiǎn)人同意,保險(xiǎn)單載明的投保人配偶的父母。無(wú)民事行為能力人和限制民事行為能力人不能作為本合同的被保險(xiǎn)人,但父母為未成年子女投保本合同的不受此限。第五條受益人除本合同另有約定外,本合同保險(xiǎn)金的受益人為保險(xiǎn)單載明的被保險(xiǎn)人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險(xiǎn)責(zé)任本合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括“家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金”“家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”。其中“家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金”為必選責(zé)任,“家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金”及“家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”為可選責(zé)任。投保人可在投保必選責(zé)任的基礎(chǔ)上選擇投保可選責(zé)任,并在本合同中載明,但不能單獨(dú)投??蛇x責(zé)任。(一)家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金(必選)在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在等待期(釋義二)后因遭受意外傷害(釋義三)事故,在醫(yī)2院(釋義四)接受住院(釋義五)治療的,對(duì)于被保險(xiǎn)人治療期間發(fā)生的需個(gè)人支付的、必需且合理(釋義六)的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人在扣除本合同約定的免賠額后,按照約定的給付比例給付家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。免賠額和給付比例由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定,并在本合同中載明。在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在等待期后不論一次或多次因遭受意外傷害事故在醫(yī)院接受住院治療的,保險(xiǎn)人均按上述約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本合同約定的家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。除另有約定外,到本合同滿(mǎn)期日時(shí),被保險(xiǎn)人本次住院治療仍未結(jié)束的,保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的、最高不超過(guò)本合同滿(mǎn)期日后30日(含第30日)內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。(二)家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金(可選)在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在等待期后因遭受意外傷害事故,在醫(yī)院接受門(mén)診、急診治療的,對(duì)于被保險(xiǎn)人治療期間發(fā)生的需個(gè)人支付的、必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人在扣除本合同約定的免賠額后,按照約定的給付比例給付家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。免賠額和給付比例由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定,并在本合同中載明。在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在等待期后不論一次或多次因遭受意外傷害事故在醫(yī)院接受門(mén)診、急診治療的,保險(xiǎn)人均按上述約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本合同約定的家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。除另有約定外,到本合同滿(mǎn)期日時(shí),被保險(xiǎn)人本次門(mén)急診治療仍未結(jié)束的,保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的、最高不超過(guò)本合同滿(mǎn)期日后15日(含第15日)內(nèi)的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)(三)家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金(可選)在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在等待期后因遭受意外傷害事故,在保險(xiǎn)人指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)(釋義七)內(nèi)所產(chǎn)生的特定藥品費(fèi)用,保險(xiǎn)人在扣除合同約定的免賠額后,按照約定的給付比例給付家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本合同約定的家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。給付家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金須同時(shí)滿(mǎn)足以下條件:31.特定藥品的使用須符合中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)管管理部門(mén)批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)所列明的適應(yīng)癥及用法用量;2.特定藥品必須在本合同約定的特定藥品清單(釋義八)中;3.特定藥品須在保險(xiǎn)人指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)購(gòu)買(mǎi);4.特定藥品必須為本合同期滿(mǎn)日前在中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)管管理部門(mén)批準(zhǔn)且已在中國(guó)上市對(duì)于不滿(mǎn)足上述任意條件的特定藥品費(fèi)用,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi),若保險(xiǎn)人所有保險(xiǎn)責(zé)任下的累計(jì)給付保險(xiǎn)金的總額達(dá)到本合同載明的總保險(xiǎn)金額時(shí),本合同終止。第七條猶豫期除另有約定外,自本合同生效之日零時(shí)起15日(含第15日)為猶豫期。在此期間請(qǐng)投保人認(rèn)真審視本合同,如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符,投保人可以在此期間提出解除本合同,保險(xiǎn)人將無(wú)息退還投保人所支付的全部保險(xiǎn)費(fèi)。自保險(xiǎn)人收到投保人解除合同的書(shū)面申請(qǐng)或雙方認(rèn)可的其他形式起,本合同即被解除,合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人通過(guò)保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請(qǐng),視為投保人的書(shū)面申請(qǐng)。第八條保險(xiǎn)金額、免賠額、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、給付比例(一)保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本合同的家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額、家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金額、家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定,并在本合同中載明。除另有約定外,本合同所有被保險(xiǎn)人共享本合同約定的保險(xiǎn)金額,即保險(xiǎn)人對(duì)所有被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)一次或多次累計(jì)給付保險(xiǎn)金金額之和以本合同約定的保險(xiǎn)金額為多個(gè)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人按照提交完整保險(xiǎn)金申請(qǐng)材料并申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的先后順序,在扣除免賠額后依次計(jì)算并給付保險(xiǎn)金,后續(xù)案件在剩余保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)計(jì)算并給付保險(xiǎn)金。多個(gè)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故且同時(shí)提交完整保險(xiǎn)金申請(qǐng)材料并申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的,在扣除免賠后保險(xiǎn)人分別計(jì)算每個(gè)被保險(xiǎn)人的應(yīng)給付金額(按照同時(shí)提交保險(xiǎn)金申請(qǐng)材料的情況確定每人應(yīng)分?jǐn)偟拿赓r額)。若多個(gè)被保險(xiǎn)人的應(yīng)給付金額之和大于本合同約定的保4險(xiǎn)金額與既往已給付金額之差的,保險(xiǎn)人按下述公式計(jì)算每個(gè)被保險(xiǎn)人的實(shí)際給付金額:每個(gè)被保險(xiǎn)人的實(shí)際給付金額=(該被保險(xiǎn)人的應(yīng)給付金額÷多個(gè)被保險(xiǎn)人的應(yīng)給付金額之和)×(本合同約定的保險(xiǎn)金額-既往已給付金額)(二)免賠額(1)本合同“家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金(可選)”責(zé)任所有被保險(xiǎn)人共同承擔(dān)一個(gè)免賠額,即在同一保單年度內(nèi),保險(xiǎn)人對(duì)該家庭中所有被保險(xiǎn)人累計(jì)僅扣除一個(gè)共享免賠額。多個(gè)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人按照提交完整保險(xiǎn)金申請(qǐng)材料并申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的先后順序依次扣除免賠額,當(dāng)累計(jì)扣除的免賠金額達(dá)到共享免賠額后,保險(xiǎn)人按照本合同約定給付保險(xiǎn)金。(2)本合同“家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金(可選)”責(zé)任,免賠額按照保單約定的單次事故免賠額做相應(yīng)扣除。本合同中的免賠額是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,但依照本合同約定仍舊由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān),本合同不予賠付的金額。只有當(dāng)保險(xiǎn)期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時(shí),保險(xiǎn)人才開(kāi)始按照約定承擔(dān)賠付責(zé)(1)被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,包括其基本醫(yī)療保險(xiǎn)(釋義九)個(gè)人賬戶(hù)支出的醫(yī)療費(fèi)用;(2)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償,不可用于抵扣免賠額。(三)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)本合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等)獲得本合同責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行賠付。社保卡個(gè)人賬戶(hù)部分支出視為個(gè)人支付,不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。(四)未獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)馁r付若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份投保,但未獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?,則保險(xiǎn)人根據(jù)本合同單獨(dú)約定的給付比例進(jìn)行賠付。第九條責(zé)任免除任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任:5(一)非因意外傷害事故而發(fā)生的治療;(二)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害或故意傷害;(三)被保險(xiǎn)人故意自殺、自傷,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;(四)被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施,或被政府依法拘禁或入獄期間傷??;(五)被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、主動(dòng)吸食或注射毒品,違反規(guī)定使用麻醉或精神藥品;(六)被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑擅自服用、涂用、注射藥物;(七)用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購(gòu)買(mǎi)康復(fù)性醫(yī)療器械(如眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽(tīng)器等)所產(chǎn)生的費(fèi)用;(八)被保險(xiǎn)人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢(xún)、健康體檢、以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類(lèi)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(九)被保險(xiǎn)人酒后駕駛(釋義十)、無(wú)有效駕駛證駕駛(釋義十一)或者駕駛無(wú)有效行駛證(釋義十二)的機(jī)動(dòng)交通工具;(十)被保險(xiǎn)人患性病,精神和行為障礙,遺傳性疾?。ㄡ屃x十三先天性畸形、變形或染色體異常(釋義十四);(十一)被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病(釋義十五(十二)被保險(xiǎn)人從事職業(yè)運(yùn)動(dòng)或可獲得報(bào)酬的運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技,在訓(xùn)練或比賽中受傷;(十三)被保險(xiǎn)人從事或參加高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng),如:潛水(釋義十六)、滑水、沖浪、賽艇、漂流、滑翔翼、熱氣球、跳傘或其他高空運(yùn)動(dòng)、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機(jī)以外的飛行器、攀巖(釋義十七)、攀登海拔3500米以上的獨(dú)立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武術(shù)(釋義十八)、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、馬術(shù)、賽馬、賽車(chē)、特技表演(釋義十九含訓(xùn)練)、替身表演(含訓(xùn)練)、探險(xiǎn)(釋義二十)或考察活動(dòng)(洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等(十四)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂;(十五)核爆炸、核輻射或者核污染、化學(xué)污染;(十六)使用未獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品或藥物,進(jìn)行未被國(guó)家藥品審評(píng)中心批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用藥治療;(十七)保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)人指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買(mǎi)的藥品;(十八)藥品配送費(fèi)用。第十條保險(xiǎn)期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同,保險(xiǎn)期間為一年(或不超過(guò)一年)。保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn),投保人需要重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品,并經(jīng)保險(xiǎn)人同意,交納保險(xiǎn)費(fèi),獲得新的保險(xiǎn)合同。若保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)時(shí),本合同對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品統(tǒng)一停售,保險(xiǎn)人將不再接受投保申請(qǐng)。6第三部分保險(xiǎn)人的義務(wù)第十一條提示和說(shuō)明訂立本合同時(shí),保險(xiǎn)人會(huì)向投保人說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)本合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。第十二條保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)憑證本合同成立后,保險(xiǎn)人將向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十三條保險(xiǎn)金的給付保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定,但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后,對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū),并說(shuō)明理由。保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi),對(duì)其給付的數(shù)額不能確定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后,支付相應(yīng)的差額。第十四條索賠資料不完整通知保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供。第四部分投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十五條交費(fèi)義務(wù)本合同保險(xiǎn)費(fèi)交付方式分為一次性交付和分期交付,由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定,并在保險(xiǎn)單上載明。若投保人選擇一次性交付保險(xiǎn)費(fèi),投保人應(yīng)當(dāng)在本合同成立時(shí)一次性交清保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)費(fèi)交清前,本合同不生效。對(duì)合同生效前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。若投保人選擇分期交付保險(xiǎn)費(fèi),需經(jīng)投保人申請(qǐng)并經(jīng)保險(xiǎn)人同意,并在本合同中載明保費(fèi)分期交付的周期。如投保人未交付首期保費(fèi),保險(xiǎn)合同不成立,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi),允許在寬限期內(nèi)補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi);如果被保險(xiǎn)人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人仍按照合同約定賠償保險(xiǎn)金。除本合同另7有約定外,如被保險(xiǎn)人在正常交費(fèi)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)期間內(nèi)或?qū)捪奁趦?nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人依照合同約定賠償保險(xiǎn)金的,需扣減保險(xiǎn)期間內(nèi)所有未交期間的保險(xiǎn)費(fèi),投保人已交納的保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)人扣減的保險(xiǎn)費(fèi)之和應(yīng)等于本合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)總額。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi),且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補(bǔ)交當(dāng)期保費(fèi)的,從應(yīng)付之日起發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任;寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故也不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于保險(xiǎn)期間終止后發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。寬限期由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定,并在本合同中載明。第十六條如實(shí)告知投保人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢(xún)問(wèn),履行如實(shí)告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過(guò)三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第十七條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時(shí),應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的,保險(xiǎn)人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知,均視為已發(fā)送給投保人。第十八條變更批注在保險(xiǎn)期間內(nèi),投保人需變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容的,應(yīng)以書(shū)面形式或雙方認(rèn)可的其他形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單,并在本合同中批注。投保人通過(guò)保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請(qǐng),視為投保人的書(shū)面申請(qǐng)。第十九條職業(yè)或工種變更通知義務(wù)被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或工種時(shí),投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書(shū)面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。若被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類(lèi)在拒保范圍內(nèi)的,保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止,并退還未滿(mǎn)期凈保險(xiǎn)費(fèi)(釋義二十一)。被保險(xiǎn)人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險(xiǎn)事故的,且被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或8者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類(lèi)在拒保范圍內(nèi)的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并自其職業(yè)或工種變更之日起,按日計(jì)算退還未滿(mǎn)期凈保險(xiǎn)費(fèi),本合同終止。第二十條年齡的確定及錯(cuò)誤的處理被保險(xiǎn)人的投保年齡,以法定身份證件登記的周歲(釋義二十二)年齡為準(zhǔn),本合同所承保的被保險(xiǎn)人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請(qǐng)投保時(shí),應(yīng)按被保險(xiǎn)人的周歲年齡填寫(xiě)。若發(fā)生錯(cuò)誤,保險(xiǎn)人按照以下規(guī)定處理:(一)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),且真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同,并向投保人退還未滿(mǎn)期凈保險(xiǎn)費(fèi)。(二)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi),或在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。(三)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),導(dǎo)致投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)息退還投保人。第二十一條保險(xiǎn)事故通知義務(wù)投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人,并書(shū)面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任,但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定,不包括因不可抗力(釋義二十三)而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng)第二十二條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)(一)家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人(釋義二十四)向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí),應(yīng)提供如下材料。1.保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū);2.保險(xiǎn)合同憑據(jù);3.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件(釋義二十五);4.支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù),醫(yī)院出具的出院小結(jié)、病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書(shū)、處方、病理檢查報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的,應(yīng)提供其他合法有效的材料;5.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料;6.若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料,導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的,保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)9法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。(二)及家庭成員意外傷害門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí),應(yīng)提供如下材料。1.保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū);2.保險(xiǎn)合同憑據(jù);3.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件;4.支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù),醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書(shū)、處方、病理檢查報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的,應(yīng)提供其他合法有效的材料;5.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料;6.若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料,導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的,保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。(三)家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的申請(qǐng)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用,將由保險(xiǎn)人與指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算,保險(xiǎn)人不再接受保險(xiǎn)金申請(qǐng)人對(duì)該部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng);但不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用、或者應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行支付的藥品費(fèi)用、或者被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)用超過(guò)本合同約定保險(xiǎn)金額的,被保險(xiǎn)人須與指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)自行單獨(dú)結(jié)算,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第六部分保險(xiǎn)合同的解除、終止和爭(zhēng)議處理第二十三條合同的解除在本合同成立后,投保人可以書(shū)面形式或雙方認(rèn)可的其他方式通知保險(xiǎn)人解除合同,但保險(xiǎn)人已根據(jù)本合同的約定給付保險(xiǎn)金的除外。投保人解除本合同時(shí),應(yīng)提供下列證明文件和資料:(一)保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū);(二)保險(xiǎn)合同憑據(jù);(三)保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證;(四)投保人身份證明。投保人要求解除本合同,自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū)之日次日零時(shí)起,本合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿(mǎn)期凈保險(xiǎn)費(fèi)。投保人通過(guò)保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對(duì)本合同的解除申請(qǐng),視為投保人的書(shū)面申請(qǐng)。第二十四條合同的爭(zhēng)議處理因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的,提交保險(xiǎn)合同載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁;保險(xiǎn)合同未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的,依法向人民法院起訴。與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)。第二十五條訴訟時(shí)效期間保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第二十六條效力終止發(fā)生以下情況之一時(shí),本合同效力即時(shí)終止:(一)保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn);(二)被保險(xiǎn)人身故;(三)因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第七部分釋義一、保險(xiǎn)人指眾安在線(xiàn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。二、等待期指自本合同生效日起計(jì)算的一段時(shí)間,具體天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在本合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。三、意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認(rèn)定,如有司法機(jī)關(guān)的法律文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書(shū)等,則以上述法律文件、診斷書(shū)等為準(zhǔn)。四、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門(mén)審核認(rèn)定的二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu),且僅限于上述醫(yī)院的普通部,不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù):(一)特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級(jí)病房;(二)診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)、方艙醫(yī)院;(三)休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心;(四)保險(xiǎn)人不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備,全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單及不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單將在保險(xiǎn)單中載明,保險(xiǎn)人保留對(duì)清單進(jìn)行變更的權(quán)利,具體以保險(xiǎn)人在官方正式渠道(包括但不限于官網(wǎng)、官微)公布或通知為準(zhǔn)。五、住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療的過(guò)程,并正式辦理入出院手續(xù),包含日間住院(指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險(xiǎn)人以占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床但不過(guò)夜的方式接受的醫(yī)療)。但不包括下列情況:(一)被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的(門(mén))急診觀察室、家庭病床(房)、方艙醫(yī)院入?。唬ǘ┍槐kU(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的高等級(jí)病房入住;(三)被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療(釋義二十六(四)被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療,但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外;(五)被保險(xiǎn)人住院體檢;(六)掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人,在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療,只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。六、必需且合理(一)符合通常慣例:指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn),可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行審核鑒定。(二)醫(yī)學(xué)必需:指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件:1.治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目;2.不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目;3.由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥;4.非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目;5.與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專(zhuān)業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn),可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行審核鑒定。七、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)指經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)人的審核認(rèn)可,取得國(guó)家藥品經(jīng)營(yíng)許可證或(和)GSP認(rèn)證,能夠?yàn)楸槐kU(xiǎn)人提供藥品處方審核、購(gòu)藥或配送服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu),具體以保險(xiǎn)人提供的名單為準(zhǔn),并應(yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。投保人同意保險(xiǎn)人對(duì)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更,若發(fā)生變更的,保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知投保人或被保險(xiǎn)人。八、特定藥品清單指投保人在投保時(shí),投保雙方約定的、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品清單,并應(yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。投保人同意保險(xiǎn)人對(duì)藥品清單進(jìn)行變更,若藥品清單發(fā)生變更的,保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知投保人或被保險(xiǎn)人。九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)指《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn),包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。十、酒后駕駛指經(jīng)檢測(cè)或者鑒定,發(fā)生事故時(shí)車(chē)輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或者超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或者醉酒后駕駛。十一、無(wú)有效駕駛證駕駛被保險(xiǎn)人存在下列情形之一者:(一)無(wú)駕駛證或駕駛證有效期已屆滿(mǎn);(二)駕駛的機(jī)動(dòng)車(chē)與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車(chē)型不符;(三)實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車(chē)、營(yíng)運(yùn)客車(chē)或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險(xiǎn)物品的機(jī)動(dòng)車(chē),實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動(dòng)車(chē)牽引掛車(chē);(四)持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)駕駛證期間駕駛機(jī)動(dòng)(五)使用各種專(zhuān)用機(jī)械車(chē)、特種車(chē)的人員無(wú)國(guó)家有關(guān)部門(mén)核發(fā)的有效操作證,駕駛營(yíng)業(yè)性客車(chē)的駕駛?cè)藷o(wú)國(guó)家有關(guān)部門(mén)核發(fā)的有效資格證書(shū);(六)依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動(dòng)
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