帕金森病課件

帕金森病

河西學(xué)院第二附屬醫(yī)院

任偉帕金森病概念帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是一種常見的錐體外系疾病，多發(fā)生在中老年。主要癥狀為震顫、肌強直和運動減少。

帕金森病流行病學(xué)資料患病率：15-328/10萬，>55歲，1%發(fā)病率：10-21/10萬/年流行特征：男>女；白種人>黃種人>黑人年齡：40-50歲：~40/10萬；50-59歲：~100/10萬；0-69歲：~250-500/10萬；>70歲：~700/10萬.帕金森病帕金森氏病和帕金森綜合征的鑒別帕金森氏病和帕金森綜合征不是一個概念。帕金森氏病原發(fā)于腦的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體變性。帕金森綜合征繼發(fā)于腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。患者出現(xiàn)了類似于帕金森病的臨床表現(xiàn)。

帕金森病有人發(fā)現(xiàn)PD是由于中腦的黑質(zhì)神經(jīng)元變性所致，使紋狀體系統(tǒng)多巴胺（DA）含量減少，而乙酰膽堿（Ach）含量則相對增高，其功能相對亢進，因而產(chǎn)生PD癥狀。帕金森病從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(WorldParkinson'sDiseaseDay)。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日。

帕金森病

【病因和發(fā)病機理】

迄今為止病因仍不清楚。目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。帕金森病發(fā)病機制1.年齡老化：中年以上主要病變在黑質(zhì)和紋狀體因分泌多巴胺介質(zhì)減少導(dǎo)致震顫、肌張力增高、運動障礙。2.環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的神經(jīng)元。帕金森病3.家族遺傳性：醫(yī)學(xué)家們在長期的實踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。

帕金森病帕金森病的病理生化改變

黑質(zhì)和藍斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（50－70％）以及膠質(zhì)細胞增生；路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀，含大量共核蛋白。紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）。該生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比。進行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。帕金森病帕金森病病理改變帕金森病【病理】

主要為黑質(zhì)致密帶中含黑色素神經(jīng)細胞減少，變性和空泡形成，胞漿內(nèi)有同心形包涵體。藍斑，迷走神經(jīng)背核有類似變化，殼核較輕。

帕金森病1.靜止性震顫

2.運動遲緩

3.肌張力增高

4.姿勢平衡障礙【帕金森病的臨床特點】

帕金森病【臨床表現(xiàn)】

多在50歲以后，男多于女（一）震顫

靜止性震顫。常從一側(cè)上肢開始，以手為顯著，呈規(guī)律性的“搓丸"狀動作，每秒4～6次，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)肢體、下頜和頸部?；顒雍退邥r消失，情緒緊張時加重。

帕金森?。ǘ娭保埩υ龈撸?/p>

從一側(cè)開始，逐漸到對側(cè)和全身。肢體伸、屈肌張力均增高呈"鉛管樣"（關(guān)節(jié)被動運動時始終保持阻力增高）或"齒輪狀"強直（肌強直與伴隨的震顫疊加，檢查時可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓）因面肌強直，缺乏表情，瞬目減少，好似"面具臉"。帕金森?。ㄈ┻\動減少

由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運動減少。精細動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉等。帕金森病(四)步態(tài)異?；颊卟綉B(tài)特殊，身體前傾，上肢協(xié)同擺動幾乎消失，步伐小。始動時困難而緩慢，但越走越快，尤如前沖，稱"前沖步態(tài)"或"慌張步態(tài)"。帕金森病【并發(fā)癥】

晚期由于嚴重的肌強直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。帕金森病實驗室檢查1.腦脊液和尿里的多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸減少，基因改變（該病有20%的遺傳傾性）2.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)在疾病早期可發(fā)現(xiàn)多巴胺遞質(zhì)減少，這些便可確診是否患帕金森病。

帕金森病帕金森病的臨床診斷標準

1.存在至少兩個下列主征：

靜止性震顫、運動遲緩（運動減少）、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙、面具臉、慌張步態(tài)等癥狀和體征。無錐體束征。但至少要包括頭兩項其中之一。2.沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：

如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。3.沒有下列體征：

眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。帕金森病帕金森病疾病臨床分期

Hoehn-Yahr疾病分期評分

I期：單側(cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行一定活動V期：生活完全不能自理，必須臥床帕金森病鑒別診斷震顫麻痹須與感染、中毒、外傷、藥物以及動脈硬化等引起的帕金森綜合征相鑒別。如腦炎后引起者，年齡較輕、有腦炎病史，多數(shù)遺留有神經(jīng)體征。藥物引起者，有明顯服藥史，停藥后減輕并恢復(fù)，如精神病等。如系動脈硬化引起，常伴有局灶神經(jīng)體征，多巴制劑治療一般無效。帕金森病不同類型震顫的鑒別診斷原發(fā)性震顫：姿勢性震顫(posturaltremor)，做精細動作(actiontremor)時加重，對稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，以及軀干和下肢。激動、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴重時可影響生活功能。生理性震顫：幅度細小，自然情況下多僅能被電生理儀器測得。手外伸、或做精細動作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別。意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標時加重，與小腦病變有關(guān)。靜止性震顫：見前帕金森病原發(fā)性震顫的鑒別特點原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進展快肌張力正常增高運動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差帕金森病治療本病至今尚無根治療法。目前采用的多數(shù)療法只能減輕癥狀，減少并發(fā)癥，延長生命。

帕金森病多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑帕金森病1.抗膽堿藥1867年Ordenstein首先使用

作用：只對以震顫為主的早期病人有效。機制：乙酰膽堿抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、無汗、面紅、失眠、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。禁忌癥：對65歲以上和有認知障礙者不用，青光眼者禁用。（一）藥物治療

帕金森病2．左旋多巴（多巴胺替代療法）左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。帕金森病2．左旋多巴（多巴胺替代療法）主要副作用為：胃腸癥狀，心律不齊；不自主運動及開－關(guān)現(xiàn)象（即動和不動交替出現(xiàn)）。因此近來應(yīng)用左旋多巴和腦外多巴脫羧酶抑制劑的混合治療。即美多巴（madopar）和信尼麥（sinemet）兩種，減少了副作用。帕金森病左旋多巴制劑劑型劑型：

普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧或帕金寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼帕金森病左旋多巴制劑治療原則

治療原則：

以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效而不求全效一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量飯前或飯后1小時服用帕金森病左旋多巴制劑副作用消化道癥狀；體位性低血壓、心律失?；糜X、焦慮、錯亂；劑末現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥。帕金森病3.多巴胺受體激動劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個體化。臨床主要采用溴隱亭，一般與多巴胺合用。副作用：主要是幻覺、妄想等精神癥狀，還有消化道癥狀、體位性低血壓及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。帕金森病多巴胺受體激動劑

協(xié)良行泰舒達藥物劑量

作用受體

0.25-1mg/dD2+，D1+

50-100mg/dD2+，D3+帕金森病4.單胺氧化酶B抑制劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人。可能有神經(jīng)保護作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,2次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。帕金森病5.兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦；機制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象藥物：達是美(TasmarorTolcapone)：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg或200mg,tid可能導(dǎo)致急性肝壞死