醫(yī)學(xué)規(guī)培教案：診斷與鑒別診斷

醫(yī)學(xué)規(guī)培教案:診斷與鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個(gè)步驟。(一)確定有無(wú)胸腔積液中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征都較明顯。少量積液(0.3L)僅表現(xiàn)肋膈角變鈍,有時(shí)易與胸膜粘連混淆,可行患側(cè)臥位胸片，液體可散開(kāi)于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音,聽(tīng)診呼吸音減弱,但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位,語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征。B超、CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液。(二)區(qū)別漏出液和滲出液診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)。漏出液外觀清澈透明,無(wú)色或淺黃色，不凝固;而滲出液外觀顏色深,呈透明或混濁的草黃或棕黃色,或血性，可自行凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重(以1.018為界)、蛋白質(zhì)含量(以30g/L為界)、白細(xì)胞數(shù)(以500x10（06次方/L為界),小于以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn),符合以下任何1項(xiàng)可診斷為滲出液:①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5;②胸腔積液/血清LDH比例>0.6;③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外,診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6,血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L。有些積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，系由于多種機(jī)制參與積液的形成，見(jiàn)于惡性胸積液。N末端前腦利鈉肽(NT-proBNT)對(duì)心力衰竭所致胸腔積液有很好的診斷價(jià)值。(三)尋找胸腔積液的病因漏出液常見(jiàn)病因是充血性心力衰竭,多為雙側(cè)，積液量右側(cè)多于左側(cè),強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸水多伴有腹水,極少僅表現(xiàn)為胸水。腎病綜合征胸水多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析的胸水類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多為雙側(cè)，且左側(cè)多于右側(cè)。如不符合以上特點(diǎn),或伴有發(fā)熱胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎,多見(jiàn)于青壯年,胸痛(積液增多后胸痛減輕或消失,但出現(xiàn)氣急),并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%,蛋白質(zhì)多大于40g/L,ADA及γ-干擾素增高，沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽(yáng)性,但陽(yáng)性率僅約20%。胸膜活檢陽(yáng)性率達(dá)60%~80%，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性。老年患者可無(wú)發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性,應(yīng)予注意。類肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液,如積液呈膿性則稱膿胸?；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加和核左移。X線先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液,積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸是胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。常見(jiàn)細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌放線菌、奴卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致,其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。也可由原發(fā)于胸膜的惡性間皮瘤引起。以45歲以上中老年人多見(jiàn),有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速,CEA或其他腫瘤標(biāo)志物升高,LDH多大于500U/L,胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查,有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進(jìn)行相應(yīng)檢查。________________________________________治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。(一)結(jié)核性胸膜炎1.一般治療包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。2.抽液治療由于結(jié)核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流?？山獬渭靶摹⒀苁軌?，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降,有助于使被壓迫的肺復(fù)張。大量胸水者每周抽液2~3次,直至胸水完全消失。首次抽液不要超過(guò)700ml,以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml,過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降,發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰,雙肺滿布濕羅音,PaO2下降,X線顯示肺水腫征。治療應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑,控制液體入量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡,有時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣。若抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥,必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情,注意血壓變化，防止休克。一般情況下,抽胸水后,沒(méi)必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物,但可注人鏈激酶等防止胸膜粘連。3.抗結(jié)核治療4.糖皮質(zhì)激素療效不肯定。如全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者,在抗結(jié)核治療的同時(shí),可嘗試加用潑尼松30mg/d,分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4~6周。注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。(二)類肺炎性胸腔積液和膿胸前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收,積液多者應(yīng)胸腔穿刺抽液,胸水pH<7.2應(yīng)肋間插管引流。膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能?？股匾懔?體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復(fù)發(fā)，急性期可聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或肋間插管閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔,然后注入適量鏈激酶,使膿液變稀便于引流。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔,以免引起細(xì)菌播散。慢性膿胸應(yīng)改進(jìn)原有的膿腔引流,也可考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要,應(yīng)給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。(三)惡性胸腔積液包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。例如，部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液全身化療有一定療效,縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。胸腔積液多為晚期惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥,其胸水生長(zhǎng)迅速,常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。常需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多,效果不理想。可選擇化學(xué)性胸膜固定術(shù)，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入博來(lái)霉素、順鉑、絲裂霉素等抗腫瘤藥物，或胸膜粘連劑，如滑石粉等，可減緩胸水的產(chǎn)生。也可胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑,如短小棒狀桿菌疫苗、白介素-2、干擾素、淋巴因子激活的