心力衰竭病人的護(hù)理課件

第2章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第二節(jié)心力衰竭h(yuǎn)eartfailure

（2學(xué)時(shí)）本節(jié)目的和要求掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和護(hù)理措施。熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；熟悉心功能分級、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理；了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點(diǎn)；01020304講授主要內(nèi)容慢性心力衰竭疾病概要急性心力衰竭疾病概要概念【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。疾病概要疾病概要

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭收縮和舒張功能不全的比較慢性心力衰竭chronicheartfailure01.慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容DCBA病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)處理要點(diǎn)E護(hù)理診斷/問題F護(hù)理措施病例導(dǎo)入病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病例導(dǎo)入體檢：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：有哪些癥狀及陽性體征？為什么診斷為慢性全心衰竭？

心功能怎么分級？該病人可能的病因是什么？一、病因及病理生理（一）病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）--如高血壓等容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）--如心瓣膜反流性疾?。ǘ┱T因思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重（三）發(fā)病機(jī)制各種病因01心肌收縮力下降02心臟負(fù)荷增加03心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化04心功能正常05心力衰竭06心功能代償方式07左心衰發(fā)病機(jī)理肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心壓力增高右心衰發(fā)病機(jī)理右心壓力增高01體循環(huán)瘀血02代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑其他體液因子（四）病理生理（四）病理生理心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等心臟舒張功能不全心臟主動(dòng)舒張異常心室順應(yīng)性降低心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)（四）病理生理心室重構(gòu)：原發(fā)性心肌損害和容量負(fù)荷過重，可使心功能受損，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重構(gòu)過程。心室重構(gòu)可使心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。添加標(biāo)題添加標(biāo)題臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭（一）左心衰竭體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）（二）右心衰竭癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少呼吸困難（二）右心衰竭體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)（四）心功能分級及客觀評價(jià)分級功能狀態(tài)客觀評價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭添加標(biāo)題添加標(biāo)題輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)添加標(biāo)題器質(zhì)性心臟病添加標(biāo)題體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)添加標(biāo)題右心添加標(biāo)題衰竭添加標(biāo)題左心添加標(biāo)題衰竭添加標(biāo)題四、治療要點(diǎn)AB（一）治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)01添加標(biāo)題改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量02添加標(biāo)題延長壽命----防止心肌損害加重03添加標(biāo)題（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯血管擴(kuò)張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯噠嗪擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉2、強(qiáng)心劑—增強(qiáng)心肌收縮力洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片非洋地黃類正性肌力藥1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（三）藥物治療藥物治療--洋地黃類藥物機(jī)制：★直接增強(qiáng)心肌收縮力---提高心排血量電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性興奮迷走神經(jīng)---對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及房撲伴快速心室率可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥（三）藥物治療改善心室重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑改善心肌能量代謝其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等五、實(shí)施護(hù)理AB（一）護(hù)理評估01心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素詢問病史02頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音身體評估03胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)輔助檢查04抑郁、焦慮、悲觀失望心理-社會(huì)資料（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題添加標(biāo)題氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)添加標(biāo)題活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)添加標(biāo)題體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)添加標(biāo)題焦慮與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)添加標(biāo)題潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（三）護(hù)理目標(biāo)呼吸困難減輕血?dú)饨Y(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（四）護(hù)理措施休息與活動(dòng)（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施飲食06重度心衰限制食鹽在1g/d以下。的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。0204輕度心衰食鹽在5g/d以下07大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。03限鹽、限水中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下05低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣01（四）護(hù)理措施避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢病情觀察吸氧一般：2-4L/min肺心病：1-2L/min注意觀察那些內(nèi)容？單擊此處可添加副標(biāo)題（四）護(hù)理措施用藥護(hù)理洋地黃類藥的護(hù)理?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）毒性反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀視覺異常心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯監(jiān)測使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃為首要措施；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；洋地黃特異抗體。（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理給藥時(shí)間：盡量白天觀察記24小時(shí)出入量（尿量）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無高尿酸體重是否減輕（四）護(hù)理措施01β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長期大劑量使用。ACEI的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能0203（四）護(hù)理措施心理支持健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)（五）護(hù)理評價(jià)評價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)病例分析診斷分析病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭病例分析護(hù)理分析不能平臥----半臥位心功能Ⅵ級----臥床休息、吸氧、觀察呼吸、濕羅音情況水腫、尿少----觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況，低鹽飲食病例分析用強(qiáng)心劑和利尿劑----觀察療效及有無不良反應(yīng)，有無洋地黃中毒現(xiàn)象焦慮等心理問題----心理護(hù)理用藥知識缺乏----健康教育課堂小結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負(fù)荷過重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。課堂小結(jié)左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。急性心力衰竭Acuteheartfailure病例導(dǎo)入護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：出現(xiàn)了什么情況？怎樣配合搶救及護(hù)理？概念【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？一、病因和發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失常（一）病因（二）發(fā)病機(jī)制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出心排血量急劇下降急性肺水腫肺毛細(xì)血管壓力突然增高二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀表情恐懼突發(fā)極度呼吸困難常被迫取端坐位頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰（一）體征兩肺布滿濕啰音、哮鳴音心臟體征心率增快，可聞及舒張期奔馬律皮膚濕冷血壓早期↑，病情如不緩解可持續(xù)↓，甚至休克添加標(biāo)題添加標(biāo)題輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查添加標(biāo)題X線檢查：雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影添加標(biāo)題動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低添加標(biāo)題血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：肺毛細(xì)血管楔壓增高（一）診斷突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音