傷寒論-緒論及太陽(yáng)病篇(七版)

2024/11/14傷寒論1傷寒論廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授第一章緒論2024/11/14傷寒論2傷寒學(xué)是一部闡述多種外感疾病及雜病辨證論治的一門(mén)學(xué)科，是我國(guó)第一部理、法、方、藥比較完善理論聯(lián)系實(shí)際的古典臨床醫(yī)學(xué)巨箸。為張仲景所著，至今近2千年。傷寒學(xué)的沿革張仲景生平筒介張仲景名機(jī)，字仲景。由于張氏是一位偉大的醫(yī)學(xué)家，故后人稱(chēng)之“醫(yī)圣”。張機(jī)約生于公元150～211年卒，為南郡涅（ni）即今之河南南陽(yáng)縣人，一云：今鄧縣，穰東鎮(zhèn)人。傷寒學(xué)流傳歷史及版本狀況古之《傷寒論》今之傷寒學(xué)之原名為《傷寒雜病論》，原書(shū)共16卷，內(nèi)容有傷寒、雜病二大部份。大約成書(shū)于公元200～210年《傷寒論》學(xué)術(shù)淵源及貢獻(xiàn)2024/11/14傷寒論4二、《傷寒論》學(xué)術(shù)淵源及貢獻(xiàn)學(xué)術(shù)淵源：張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》等基本理論，結(jié)合自已的臨床實(shí)踐。此從其自序：“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》”等為《傷寒雜病論》16卷。系統(tǒng)總結(jié)漢代以前醫(yī)學(xué)成就，試下面二點(diǎn)加以闡述：貢獻(xiàn)：系統(tǒng)地總結(jié)漢代以前醫(yī)學(xué)成就為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。創(chuàng)立“六經(jīng)證治”使外感病的辨證論治有規(guī)律可循，為溫病學(xué)形成奠定基礎(chǔ)。確立“辯證論治”原則，從而形成我國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論體系。在診斷上強(qiáng)調(diào)脈證并重，為中醫(yī)學(xué)診斷學(xué)八綱辨證奠定基礎(chǔ)。制定若干治則及許多行之有效方藥為中藥方劑學(xué)發(fā)展有巨大推動(dòng)作用?！秱摗妨?jīng)辨證的概念傷寒的涵義《傷寒論》以傷寒兩字命名，“寒”從狹義可視為六淫之“寒邪”；若從廣義看“寒”者邪之義也。一般認(rèn)為“傷寒”有狹義與廣義之分，前者糸指感受風(fēng)寒邪氣，后者指一切外感病總稱(chēng)，即傷寒有五；“中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病、溫病?！北窘滩膭t偏重于狹義之傷寒。六經(jīng)的含義六經(jīng)辨證含義六經(jīng)辨證是六經(jīng)所屬臟腑，經(jīng)絡(luò)病理反映，進(jìn)行綜合、歸納，從而找出其固有的發(fā)展規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，以陰陽(yáng)為綱，分為兩大類(lèi)病證（陽(yáng)證、陰證）在此基礎(chǔ)上又劃分為六個(gè)病證，反映外感病在整個(gè)過(guò)程中或病程的某個(gè)階段所呈現(xiàn)的綜合病證，并非各不相連的獨(dú)立病證，作為《傷寒論》辨證施治的綱領(lǐng)。六經(jīng)病的內(nèi)涵六經(jīng)辨證與八綱辨證關(guān)系六經(jīng)辨證與臟腑辨證關(guān)系《傷寒論》與溫病學(xué)關(guān)系四、六經(jīng)辨證傳變規(guī)律及名詞術(shù)語(yǔ)常見(jiàn)名詞術(shù)語(yǔ)傳：病證由某一經(jīng)發(fā)展為另一經(jīng)，并可以用六經(jīng)病的提綱證加以概括，稱(chēng)之傳經(jīng)。變：某一經(jīng)病證起了質(zhì)的變化，再也不能用六經(jīng)病提綱證加以概括。合?。簝山?jīng)或三經(jīng)的病證同時(shí)出現(xiàn)，其病勢(shì)偏于某一經(jīng)。并?。耗骋唤?jīng)病證未罷，另一經(jīng)病證又起兩經(jīng)病證往往同時(shí)并見(jiàn)，并能明顯區(qū)分。直犯：外邪不經(jīng)太陽(yáng)經(jīng)直接侵犯陽(yáng)明少陽(yáng)而發(fā)病，起病即見(jiàn)陽(yáng)明、少陽(yáng)證。直中：體弱正虛，外邪不經(jīng)陽(yáng)經(jīng)而直接犯三陰經(jīng)，發(fā)病即見(jiàn)三陰證。傳變規(guī)律傳變無(wú)一定次序，但有規(guī)律可循：津傷從熱化，陽(yáng)傷從寒化正氣強(qiáng)弱傳變因素感邪輕重治療當(dāng)否傳變依據(jù)—脈證六經(jīng)病證治則太陽(yáng)病—汗法1三陽(yáng)病陽(yáng)明病—清下法祛邪為主少陽(yáng)病—和解法太陰病—溫中法2三陰病少陰病—溫陽(yáng)育陰扶正為主厥陰病—寒熱并用攻補(bǔ)兼施3顧護(hù)胃氣保存津液前提下4手段5目的6古今學(xué)者研究《傷寒論》狀況始于晉唐，盛于宋金時(shí)期，而形成學(xué)派則在明代，據(jù)統(tǒng)計(jì)唐宋以來(lái)研究傷寒不少于400家。學(xué)習(xí)要求與方法以教材為藍(lán)本，因其有集思廣益，博采眾長(zhǎng)，免各家之見(jiàn)首先要求熟讀、精思、泛覽抓綱舉目綱者，六經(jīng)之提綱，提綱證是對(duì)六經(jīng)病證高度概括，掌握六經(jīng)提綱證能分辨六經(jīng)病證。歸納與鑒別要求學(xué)習(xí)后，能自我的從縱橫兩方面進(jìn)行歸納與鑒別桂枝湯證如汗出一癥白虎湯證四逆湯證大青龍湯證兼內(nèi)熱外感風(fēng)寒小青龍湯證兼水飲((((((((((((((《春秋》的文字，有《春秋》的文法《史記》的文字，有《史記》的文法《傷寒雜病論》的文字，有仲景的文法明仲景文法，其義皆通倒裝文法插筆法簡(jiǎn)筆法（又名省文法）繁筆法煉筆法喻筆法仲景文法歸納有如下六方面第二章、辨太陽(yáng)病脈證并治上2024/11/14傷寒論13太陽(yáng)病概論太陽(yáng)的生理功能太陽(yáng)之氣：膀胱、肺、胃、心、腎及其相應(yīng)經(jīng)脈相互配合下所產(chǎn)生之氣。從部位名為表氣從功能則為衛(wèi)氣12345太陽(yáng)之氣、衛(wèi)氣、表氣名異實(shí)同。（就太陽(yáng)病篇而言）2024/11/14傷寒論14

為何云太陽(yáng)之氣是上述臟腑、經(jīng)脈功能綜合體現(xiàn)？現(xiàn)試從衛(wèi)氣的生成來(lái)看。太陽(yáng)的功能：統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，主表，為一身之藩籬。為何云統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，主表？人體肌表營(yíng)衛(wèi)循行之地；衛(wèi)氣具有衛(wèi)外功能。為何云統(tǒng)一身之藩籬？從經(jīng)脈循行部位；從經(jīng)脈循行特點(diǎn)；太陽(yáng)為六經(jīng)之首，統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)主表。感受風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)二、太陽(yáng)病的病機(jī)：2024/11/14傷寒論15STEP01STEP02太陽(yáng)病的概念；太陽(yáng)表證與太陽(yáng)病概念。太陽(yáng)病證型由于體質(zhì)不同，感邪輕重及臨床表現(xiàn)不同，太陽(yáng)病有如下證型：變證;01溫病;02太陽(yáng)中風(fēng)證;03太陽(yáng)傷寒證;04太陽(yáng)表郁輕證;05太陽(yáng)本證06太陽(yáng)變證07太陽(yáng)病證型08四、治則2024/11/14傷寒論18變證：隨證治之。溫?。盒翜亟獗恚?、本證：主證主方基礎(chǔ)上加減；2、兼證：五、預(yù)后：2024/11/14傷寒論19傳、變；02病愈；01亡陽(yáng)。032024/11/14傷寒論20一、太陽(yáng)病提綱太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。2024/11/14傷寒論21原文1（一） 提 要2024/11/14傷寒論22No.1首先提出太陽(yáng)病的基本脈證。No.2又稱(chēng)提綱證。風(fēng)寒外束，2024/11/14傷寒論233衛(wèi)氣功能失常。21分 析惡寒：惡寒特點(diǎn)2024/11/14傷寒論24以自覺(jué)癥狀為主；惡寒每每與發(fā)熱并見(jiàn)，寒罷熱退。邪氣不退，惡寒始終存在，寒罷邪退；結(jié)論惡寒既是表證，亦是太陽(yáng)病必見(jiàn)之癥，故后世有“有一分惡寒，便有一分表證”，誠(chéng)為經(jīng)驗(yàn)之談。僅憑惡寒一證，能否診斷為表證？2024/11/14傷寒論26思考不能診斷的依據(jù)2024/11/14傷寒論27原文7：

“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰”，言三陰病亦可見(jiàn)到惡寒之癥?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)虛生外寒”。脈?。盒l(wèi)氣抗邪于外。風(fēng)寒外束，010203結(jié)論脈浮既是表證，亦是太陽(yáng)病的主脈；脈浮+惡寒可辨為表證；脈浮+惡寒是辨表里證的關(guān)鍵。思考01憑惡寒、脈浮可以診斷為太陽(yáng)病嗎？02風(fēng)寒之邪，2024/11/14傷寒論31頭項(xiàng)強(qiáng)痛：郁于經(jīng)輸。結(jié) 論2024/11/14傷寒論32頭項(xiàng)強(qiáng)痛是太陽(yáng)病特有癥狀，反映太陽(yáng)經(jīng)輸受邪，亦稱(chēng)經(jīng)輸證。表證與太陽(yáng)病嚴(yán)格上說(shuō)是有區(qū)別的。脈浮、惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛俱見(jiàn)可辨為太陽(yáng)病。上述“兩癥一脈”是太陽(yáng)受邪之后，從一系列復(fù)雜證候中歸納、總結(jié)出來(lái)的，能揭示風(fēng)寒外束、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的病機(jī)及其臨床特征。故列為太陽(yáng)病的提綱證?！疤?yáng)”為提前賓語(yǔ)“太陽(yáng)之為病”的兩種解釋2024/11/14傷寒論3412543其意義即為“患太陽(yáng)病……”“病”是動(dòng)詞“為”為動(dòng)詞其意義為“太陽(yáng)得病怎么樣呢？”“之”為助詞12345太陽(yáng)病內(nèi)涵2024/11/14傷寒論35指原文1的脈證“病因”如原文6所據(jù)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。（三）討論2024/11/14傷寒論36“惡寒、發(fā)熱”每每并見(jiàn)，為何提綱證不列舉發(fā)熱一癥？1、發(fā)熱是正氣抗邪的反映，與脈浮機(jī)理一樣。發(fā)熱雖常見(jiàn)，但早期每尚未發(fā)熱而惡寒已見(jiàn)。反證法，若列舉發(fā)熱，顯然不能突出提綱證意義。（四）小結(jié)2024/11/14傷寒論38“營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”的矛盾主要方面在衛(wèi)而不在營(yíng)，“惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮”是太陽(yáng)病必見(jiàn)之癥，故作為太陽(yáng)病的提綱證?！巴飧酗L(fēng)寒、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”是太陽(yáng)病的病機(jī)?！皭汉}浮”是表證之主證主脈，“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”是太陽(yáng)病特有癥狀，又是與其它五經(jīng)病證相鑒別的要點(diǎn)。太陽(yáng)病的分類(lèi)——中風(fēng)、傷寒、溫病及變證發(fā)熱0102（一）提要：指出太陽(yáng)中風(fēng)主要脈證—指原文1的脈證—正氣抗邪，熱爭(zhēng)于外原文2太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（二）分析：太陽(yáng)病特點(diǎn)：1病初即見(jiàn)2熱勢(shì)一般不高，仍屬自覺(jué)癥狀為多3每每與惡寒并見(jiàn)401汗出——02脈緩03結(jié)合原文1應(yīng)為浮緩04緩脈因汗出而陽(yáng)氣外泄，血行緩慢05惡風(fēng)——06因07果08感受風(fēng)寒，衛(wèi)外不固，營(yíng)陰失守09衛(wèi)陽(yáng)不固，汗出肌腠疏松風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣受傷，營(yíng)陰失守2024/11/14傷寒論43綜上諸脈證分析，中風(fēng)證的病機(jī)是：（三）討論2024/11/14傷寒論44logo與內(nèi)科中風(fēng)證，名同實(shí)異為何本條是擬“惡風(fēng)”，原文1冠以“惡寒”為了突出中風(fēng)病機(jī)特征—衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)陰失守中風(fēng)證，每每覺(jué)翕翕發(fā)熱，隨之汗出，因汗出肌疏松，繼之淅淅惡風(fēng)，故原文12條的三證排列是符合臨床實(shí)際的。

2024/11/14傷寒論45010204輕重而已，從原文2、12、13條反映仲景時(shí)用惡風(fēng)時(shí)用惡寒。 惡風(fēng)與惡寒的機(jī)理一樣，僅是程度小結(jié)：2024/11/14傷寒論4601是太陽(yáng)中風(fēng)的主要脈證，其中

以汗出、脈浮緩為辯證要點(diǎn)1、發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛汗出，脈浮緩02條結(jié)尾以“名為中風(fēng)”，可知太

陽(yáng)中風(fēng)是太陽(yáng)病的主要證型之一2、原文1首冠“太陽(yáng)之為病”，而本指出太陽(yáng)傷寒的主要脈證2024/11/14傷寒論47原文3太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。（一）提要太陽(yáng)病發(fā)熱（二）分析—原文1的脈證—正氣抗邪難點(diǎn)！或已—感邪輕，衛(wèi)氣閉塞不甚，

陽(yáng)氣即外透或未—感邪重，衛(wèi)氣閉塞甚，

陽(yáng)氣不易外透惡寒—感受風(fēng)寒衛(wèi)氣功能失常必—感邪重，衛(wèi)陽(yáng)郁閉較甚嘔逆—2024/11/14傷寒論491寒邪犯胃3脈浮緊2體痛4感受風(fēng)寒，衛(wèi)氣被遏，

營(yíng)陰郁滯5綜上述脈證，傷寒證的病機(jī)是什么？6風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣被遏，營(yíng)陰郁滯討論本條原文未及汗出否，究竟有無(wú)汗出？從病機(jī)推論—營(yíng)陰郁滯從原文35條：“無(wú)汗而喘”反證法而言：中風(fēng)有汗，傷寒

應(yīng)無(wú)汗為何說(shuō)太陽(yáng)傷寒感邪重，衛(wèi)陽(yáng)郁閉甚？從原文“必”、“緊”或未發(fā)熱體痛嘔逆12中風(fēng)與傷寒（從病機(jī)、脈證）2024/11/14傷寒論52鑒別（四）小結(jié)2024/11/14傷寒論53原文1首冠“太陽(yáng)之為病”，原文3條以“名為”結(jié)尾，前者為病

名，后者為其證之名。發(fā)熱惡寒，無(wú)汗頭痛，體痛嘔逆

脈浮緊，為太陽(yáng)傷寒的主要脈證

，亦是診斷太陽(yáng)傷寒的依據(jù)。中風(fēng)與傷寒之辨，在于脈證，不

在風(fēng)寒之病因。諸多脈證中又以

“汗出否”與“脈緩或緊”為辯證要點(diǎn)。惡寒是太陽(yáng)病必見(jiàn)之癥，亦是傷寒、

中風(fēng)必見(jiàn)之癥，但惡寒或惡風(fēng)在中

風(fēng)、傷寒鑒別上，此癥意義都不大。原文6：太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫；風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。提要：指出溫病病因、脈證及風(fēng)溫誤治的變證。分析：太陽(yáng)?。L(fēng)寒（病因）發(fā)熱口渴（癥狀）不惡寒01為溫病02風(fēng)溫病03誤汗：身灼熱（即白虎之壯熱）汗出、身重、嗜睡、呼吸有鼾聲，說(shuō)話困難，脈洪大，名為風(fēng)溫。誤下：小便不利，瞪眼直視，小便失禁誤火法：輕則發(fā)黃，嚴(yán)重如驚癇一樣誤火熏法：加速陰陽(yáng)離決04討論：2024/11/14傷寒論57本條“……為溫病……名為風(fēng)溫”與原文“太陽(yáng)之為病”、原文2、3“名為中風(fēng)”、“名為傷寒”均屬同一書(shū)寫(xiě)文法。推之，溫病與風(fēng)溫內(nèi)在聯(lián)系。01本條“發(fā)熱而渴”是揭示溫病性質(zhì)屬實(shí)屬熱，也是溫病的臨床特征；“不惡寒”是化熱傷津而見(jiàn)口渴之后的見(jiàn)癥，即因果關(guān)系。183條也是有如此因果關(guān)系。既稱(chēng)“太陽(yáng)病”，病之初也應(yīng)有惡寒一癥，同時(shí)也應(yīng)有頭痛、脈浮等脈證，不言此脈證，可視為省文法。022024/11/14傷寒論58本條的溫病的病因是什么？多版教材均云：感受風(fēng)熱之邪，實(shí)感牽強(qiáng)，我認(rèn)為仲景原意多是由感受風(fēng)寒引起，理由如下：從“太陽(yáng)病”三個(gè)字來(lái)看，結(jié)合前述太陽(yáng)病的內(nèi)涵有指原文1與病因來(lái)看從陽(yáng)明表證的病因仍屬風(fēng)寒直反所致，由于陽(yáng)明胃陽(yáng)素盛，燥氣司天，多氣血一經(jīng)，故感風(fēng)寒后迅速化熱化燥入里，以183、184條可據(jù)。陽(yáng)明有中風(fēng)、中寒之分，以原文190、191就因體質(zhì)不同（實(shí)指胃氣強(qiáng)弱之差）同是感受風(fēng)寒卻有中風(fēng)、中寒之別。據(jù)此推理仲景辨證重在脈證二字，不能以“感受溫邪”來(lái)印定眼目。原文6（本條）繼原文1、2、3、之后的排列及闡述內(nèi)容來(lái)看，仲景意在中風(fēng)、傷寒、溫病必須作一鑒別。由是本條是辨太陽(yáng)病屬寒屬熱，也是傷寒與溫病的辨證，即發(fā)熱而必惡寒為傷寒；發(fā)熱而渴不惡寒是溫病。條文“風(fēng)溫”是溫病誤用辛溫發(fā)汗的變證，特點(diǎn)津傷熱盛，熱盛不斷迫津外泄，氣液兩虛（以汗出、身重、多唾液）可據(jù)。故不能與《溫病學(xué)》中風(fēng)混為一談，必須牢記。原文2“名為中風(fēng)”，原文3“名為傷寒”本條“為溫病”，《金匱·痙濕暍病篇》中“濕病”、“中暍”共五個(gè)病證與《難經(jīng)》中傷寒有五相應(yīng)。本條文可證明后世溫病學(xué)是對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的繼承發(fā)展外感病。必須明白溫病、風(fēng)溫有詳述其脈證，非本書(shū)中的重點(diǎn)。原文7：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。提要：六經(jīng)病證之陽(yáng)證、陰證的臨床特征辨分析：發(fā)熱惡寒—三陽(yáng)病皆有，揭示正勝邪實(shí)之熱證實(shí)證無(wú)熱惡寒—三陰皆有，揭示正虛邪實(shí)之虛證寒證發(fā)于“陽(yáng)”—三陽(yáng)病也發(fā)于“陰”—三陰病也2024/11/14傷寒論61討論本條與原文6聯(lián)系可知仲景初具“八綱辨證”之模式。原文4：傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。原文5：傷寒兩三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。提要：指出太陽(yáng)傳經(jīng)否以脈證為據(jù)分析：脈證脈靜－浮緊、浮緩相對(duì)而言脈數(shù)急－與脈靜相對(duì)而言，反證法，非中風(fēng)傷寒 之脈而言數(shù)急頗欲吐躁煩－結(jié)合數(shù)急脈為傳陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者－為不傳

2024/11/14傷寒論62原文8：太陽(yáng)病，頭痛七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。原文10：風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。提要：指出太陽(yáng)病有自愈與傳經(jīng)二種歸轉(zhuǎn)分析：“表解而不了了者”一句中的“而”字為本條原文辨證要點(diǎn)、難點(diǎn)。其含義有二，一為連接詞，二為“但是”之意。結(jié)論:太陽(yáng)病傳經(jīng)否以原文4、5條為據(jù)太陽(yáng)病自愈否以原文8、9條為據(jù)治療是否中肯太陽(yáng)病傳經(jīng)、自愈否取決于正氣強(qiáng)弱邪氣輕重

太陽(yáng)病本證中風(fēng)表虛證原文12：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。提要：述太陽(yáng)中風(fēng)基本病機(jī)、脈證分析：從脈學(xué)解陽(yáng)浮陰弱有從證狀解從病機(jī)解2024/11/14傷寒論64陽(yáng)浮陽(yáng)者，衛(wèi)也。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)浮盛陰弱陰者，營(yíng)也。風(fēng)寒外束，衛(wèi)外不固，營(yíng)陰失守。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)—熱自發(fā)因于陽(yáng)浮，衛(wèi)陽(yáng)浮盛陰弱者，汗自出—汗自出因于陰弱，營(yíng)陰失守嗇嗇惡寒淅淅惡風(fēng)

比喻文法翕翕發(fā)熱鼻鳴—邪氣犯肺干嘔—邪氣犯胃（因）（果）本條“陽(yáng)浮陰弱”與原文3“脈陰陽(yáng)俱緊”；本條“干嘔”與原文3“嘔逆”均為互相對(duì)照文法。“陽(yáng)浮者，熱自發(fā)”、“陰弱者，汗自出”是進(jìn)一步闡述“陽(yáng)浮陰弱”的病機(jī)。決不可把上述二句話截然分開(kāi)，否則，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)一句不切合臨床實(shí)際，但汗出一癥則必見(jiàn)。仲景將風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣受傷，營(yíng)陰失守這一中風(fēng)病機(jī)概括為“陽(yáng)浮陰弱”或“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”（見(jiàn)95條）討論小結(jié)原文13：太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。提要：展現(xiàn)太陽(yáng)中風(fēng)證的辨證施治思維分析：太陽(yáng)?。珢汉钩鲱^痛太陽(yáng)病發(fā)熱少陽(yáng)病陽(yáng)明病

中風(fēng)傷寒啟發(fā)：憑原文13條的四癥完全可辨為太陽(yáng)中風(fēng)證原文13條的四癥，惡風(fēng)汗出是本條原文辨證要點(diǎn)，也是運(yùn)用桂枝湯治療太陽(yáng)中風(fēng)必見(jiàn)之癥，尤其是汗出一癥。為什么原文1強(qiáng)調(diào)脈浮，原文2強(qiáng)調(diào)脈緩，原文13條卻全不示脈象，僅憑四癥？可視為省文示后人具有典型臨床證狀，便可作出診斷不一定拘于亠脈一癥，即知常達(dá)變施治：治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)代表方：桂枝湯方義：桂枝—溫通衛(wèi)陽(yáng)白芍—斂陰和營(yíng)生姜—振奮衛(wèi)陽(yáng)，助桂枝調(diào)整肌表力量大棗—滋養(yǎng)胃陰，助芍和營(yíng)炙甘—補(bǔ)中以資汗源溫固衛(wèi)陽(yáng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)桂芍相配一收一散煎服法一備微火煮取三升溫分服－祛邪務(wù)盡善服藥藥后溫覆、15分鐘后，啜熱粥－－助藥益胃發(fā)汗兩相得微微似汗，切忌大汗淋漓－氣機(jī)通暢，血脈條暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陰陽(yáng)兩傷因多汗，以61條姜附湯可據(jù)。小結(jié)原文95：太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。提要：再次論述中風(fēng)證病機(jī)汗出惡風(fēng)—中風(fēng)證（仲景以一癥概其余文法）分析：01榮弱—非榮氣虛弱，系風(fēng)寒外束衛(wèi)氣受傷營(yíng)陰失守，與原文12條的“陰弱”亦同義。推理“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”與原文12條“陽(yáng)浮陰弱”是名異實(shí)同。指治則欲救邪風(fēng)風(fēng)邪—風(fēng)寒邪氣，不要誤為六淫之“風(fēng)”邪救者，解除也。衛(wèi)強(qiáng)—非衛(wèi)氣強(qiáng)盛乃指風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣受傷營(yíng)陰失守，與原文12條中的“陽(yáng)浮”同義02結(jié)論：仲景將風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣受傷，營(yíng)陰失守這一中風(fēng)病機(jī)概況為“陽(yáng)浮陰弱”或“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”。發(fā)熱汗出是“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”所致。原文12、95要互參原文24：太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。提要：中風(fēng)兼經(jīng)輸證治分析：反煩不解—是在“太陽(yáng)病，初服桂枝湯”之后推之中風(fēng)證兼有經(jīng)輸證，單服桂枝湯當(dāng)然有反煩不解，即有頸項(xiàng)不適而煩，故“太陽(yáng)病”為本條文辨證要點(diǎn)難點(diǎn)治法—先刺風(fēng)池、風(fēng)府以疏通經(jīng)氣后繼桂枝湯解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。啟發(fā)：要理解本條必與原文12、14、1三條互參。同時(shí)要區(qū)分中風(fēng)證與太陽(yáng)病的概念，24條繼原文14條再次重申中風(fēng)兼經(jīng)輸證另一種治法（即針?biāo)幗Y(jié)合）原文42：太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。提要：太陽(yáng)病服用麻黃湯后外邪乃未得解治法（亦謂桂枝湯解外的脈證）解表發(fā)汗方的辨證選用。分析：太陽(yáng)病—太陽(yáng)傷寒證，外證者，表證也外證未解太陽(yáng)傷寒經(jīng)服麻黃湯，表證未解。此時(shí) 此刻應(yīng)如何辨證施治？指浮弱脈脈浮弱者表未解，正氣有所受損，而麻黃湯又為 峻汗劑，唯一選用桂枝湯故云“宜”。原文44：太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。01原文45：太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。01提要：強(qiáng)調(diào)太陽(yáng)表證，誤治后（發(fā)汗或誤下）病證仍在表，并未發(fā)生變證，自當(dāng)汗（解）法，發(fā)汗宜緩不宜峻，唯桂枝湯為佳。01外證未解2024/11/14傷寒論75分析：太陽(yáng)病—指太陽(yáng)表證未經(jīng)治療，當(dāng)然外證仍在經(jīng)峻汗（麻黃湯）發(fā)汗，表證未完全 解除，亦未有變證，故云“不可下之” 再以“下之為逆”一句再次強(qiáng)調(diào)“不可下之” 理由。欲解外者—指出此條文的治法，唯桂枝湯為佳與“外證未解”一句前后互應(yīng)，以示表證仍在，但未有變證。3214討論：2024/11/14傷寒論76144條與43條互參：43條的“微喘”是誤下所致，下后表證未解又兼氣喘，治宜桂枝加厚樸杏子。244條：表證雖經(jīng)下后表證未解而無(wú)兼證宜桂枝湯。反映仲景辨證施治觀。3啟發(fā)后人，太陽(yáng)表證不論已發(fā)汗或誤下表證仍在，而未見(jiàn)變證仍屬汗解，但汗法宜緩不宜峻，唯桂枝湯為佳。原文15：太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。提要：太陽(yáng)表證誤下后的證治分析：其氣—太陽(yáng)之氣其氣上沖—誤下后，正邪相爭(zhēng)，治宜桂枝湯結(jié)論：有解肌法汗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)－以原文12、13可據(jù)桂枝有平?jīng)_降逆之功－以本條15及117條桂枝湯可據(jù)

原文57：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。分析：傷寒—太陽(yáng)傷寒證發(fā)熱又起表證未解尚未入里最宜桂枝湯提要：太陽(yáng)傷寒經(jīng)麻黃湯發(fā)汗后，表證未解的證治復(fù)煩緩汗之解小結(jié)2024/11/14傷寒論7942條～57條數(shù)條文可視為仲景如何靈活運(yùn)用桂枝湯。桂枝湯適應(yīng)證很廣除脈浮緩?fù)?，浮弱?2）、浮數(shù)（57）均可選用桂枝湯。浮緩為中風(fēng)證之定脈，浮弱、浮數(shù)是中風(fēng)之變脈，此即“知常達(dá)變”之意。仲景認(rèn)為凡經(jīng)麻黃湯峻汗后，表證仍在且未見(jiàn)變證、兼證者，一律改用桂枝湯繼續(xù)解外。原文53：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。提要：無(wú)外感風(fēng)寒之自汗證的證治分析：概念病機(jī)：衛(wèi)氣不固營(yíng)陰失守臨床表現(xiàn)：自汗為特征治法：桂枝湯固衛(wèi)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。自汗證2024/11/14傷寒論81原文54：病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。提要：時(shí)發(fā)熱汗證的證治分析：病機(jī)：同上臨表：時(shí)發(fā)熱，自汗為主治法：先其時(shí)發(fā)汗則愈。啟發(fā)：衛(wèi)氣不固，營(yíng)陰失守有外感與內(nèi)傷之分病因不同，病機(jī)則一故治法與方藥相同此即“異病同治”法。時(shí)發(fā)熱汗出證概念原文16：太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識(shí)此，勿令誤也。原文17：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。原文19：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。提要：桂枝湯的治禁分析：脈浮緊，發(fā)熱汗不出示傷寒證者禁用酒客病示內(nèi)蘊(yùn)濕熱者忌用吐者示內(nèi)熱盛者禁用原文14：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。提要：太陽(yáng)中風(fēng)兼邪郁經(jīng)輸證治分析：反汗出惡風(fēng)—太陽(yáng)中風(fēng)證，以一證概其余項(xiàng)背強(qiáng)幾幾—邪郁經(jīng)輸治宜桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，升津舒經(jīng)。此條與24條互參，皆屬中風(fēng)兼經(jīng)輸證，但治法有不同。原文43：太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。原文18：喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。提要：太陽(yáng)中風(fēng)兼咳喘的證治。分析：18條喘家—原有宿疾

43條微喘—太陽(yáng)病誤下所致上述兩條病因來(lái)路不同，但病機(jī)則一，故同施于桂枝加厚樸杏子湯。（桂枝湯原方再加厚樸杏子而成）均有表證2024/11/14傷寒論86原文20：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。提要：太陽(yáng)中風(fēng)兼表陽(yáng)虛證治分析：遂漏不止機(jī)理：過(guò)汗，表陽(yáng)大虛

轉(zhuǎn)歸：陽(yáng)虛不溫煦陰津不足四肢微急難以屈伸小便難惡風(fēng)故加附子溫固表陽(yáng)以止汗病因：因服桂枝湯不如法含義：汗出不止應(yīng)用：2024/11/14傷寒論87STEP3STEP2STEP1遂漏不止為汗出不止則為狹義，若廣義則為表陽(yáng)不固之鼻衄、鼻水、便血、婦女漏下等病證，均可用本方隨證加減“遂漏不止”系指少量汗出不止，若大汗淋漓如珠屬亡陽(yáng)暴脫則宜姜附湯或獨(dú)參湯頓服。臨證運(yùn)用尚可加大劑量黃芪、冬桑葉。原文21：太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。原文22：若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。提要：過(guò)汗致胸陽(yáng)受傷的證治分折：脈促胸滿—過(guò)汗胸陽(yáng)受傷故去芍，因芍性微微寒—下焦陽(yáng)氣亦傷故加附子寒，防胸陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)原文62：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。提要：汗后營(yíng)血兩傷證治分析：脈沉為氣虛脈遲為血虛身疼痛—?dú)庋獌商?，肌肉失養(yǎng)治予桂枝湯加大芍藥生姜?jiǎng)┝浚藚⒄{(diào)和營(yíng)衛(wèi)益氣和營(yíng)。小結(jié)：2024/11/14傷寒論90原文14、18、43、20條均屬中風(fēng)兼證即以桂枝湯為主方，隨證加味。0121兩條原文應(yīng)視為太陽(yáng)中風(fēng)兼變證，原因有二：一是祛芍；二是無(wú)表證02提示營(yíng)衛(wèi)與氣血內(nèi)在關(guān)糸，新加湯仍是桂枝湯加味而成。03二、傷寒表實(shí)證2024/11/14傷寒論91原文35：太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。提要：太陽(yáng)傷寒證治12分析：衛(wèi)陽(yáng)被遏—惡寒正氣抗邪—發(fā)熱營(yíng)衛(wèi)凝證嗇不利肌膚失養(yǎng)—身痛經(jīng)輸不利—腰骨關(guān)節(jié)痛、頭痛營(yíng)陰郁滯—無(wú)汗肺氣失宣—喘應(yīng)有脈浮緊依原文1、3兩條風(fēng)寒束表病機(jī)：風(fēng)寒外束衛(wèi)氣被遏營(yíng)陰郁滯俗稱(chēng)麻黃八證原文37：太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。提要：太陽(yáng)病遷延日久的辨證分析：脈浮細(xì)而嗜臥者—太陽(yáng)初愈之脈證（浮細(xì)為太陽(yáng)病剛愈而氣血未調(diào)和之脈象嗜臥為愈后精神未全恢復(fù)的表現(xiàn)）是出現(xiàn)胸滿脅痛示已傳入少陽(yáng)故云與小柴胡。病程雖久，但表實(shí)證尚存者，仲景與原文1“脈浮”互應(yīng)，以“脈但浮者”一句便云“與麻黃湯”。No.3原文46：太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。原文47：太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者愈原文55：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。No.2No.1提要：太陽(yáng)傷寒日久表證仍在仍可用麻黃湯及傷寒有衄解之機(jī)。分析：46條開(kāi)頭至“此當(dāng)發(fā)其汗”為第一段—傷寒日久失汗表證仍在，宜麻黃湯治療?！胺幰盐⒊敝廖矠榈诙巍苑辄S湯有兩種轉(zhuǎn)歸。首先是藥后病情有所減輕，但邪郁日久有邪正交爭(zhēng)，故見(jiàn)心煩目瞑之正勝邪卻，汗出而解；其次亦有邪隨衄解。47條傷寒日久失汗，邪隨衄自解機(jī)轉(zhuǎn)。55條回應(yīng)46條邪可從衄解，但亦有邪不隨衄解（此條）仍須麻黃湯解外。討論：2024/11/14傷寒論9646條為鼻衄在麻黃湯汗后，汗不解衄乃解。01.47條未經(jīng)服藥，失汗致衄，邪從衄解為自愈機(jī)轉(zhuǎn)。02.55條為衄在發(fā)汗前，衄而邪不解仍須麻黃湯發(fā)汗。03.原文51：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。原文52：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。提要：以脈象提示表實(shí)證的證治分析：52兩條是承接49、50，病在表但脈不遲（50）不微（49），這就是仲景處處展開(kāi)辨證論治的思維。原文83：咽喉干燥者，不可發(fā)汗。原文84：淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。原文85：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。原文86：衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。原文88：汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。原文87：亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。原文89：病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。STEP01STEP02提要：上述七條原文為麻黃湯的治禁分析030201原文49：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。原文50：脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。提要：以脈象論麻黃湯的禁忌證原文31：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。提要：太陽(yáng)傷寒兼邪郁經(jīng)輸證治分析：無(wú)汗惡風(fēng)—表實(shí)證項(xiàng)背強(qiáng)幾幾—太陽(yáng)經(jīng)輸受邪↓葛根湯解表發(fā)汗升津舒筋原文38條:太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉目閏，此為逆也。提要:太陽(yáng)傷寒兼里熱證證治（一）分析2024/11/14傷寒論103STEP4STEP3STEP2STEP1太陽(yáng)中風(fēng)——脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出傷寒證實(shí)指太陽(yáng)傷寒證，亦可視為病因——風(fēng)寒。1、啟發(fā)2024/11/14傷寒論104太陽(yáng)傷寒、中風(fēng)之辨，關(guān)鍵在于脈證。學(xué)習(xí)原文不能孤立地以字解字，應(yīng)全面地綜合分析，緊把脈證。0102不汗出言癥狀——與無(wú)汗機(jī)理同義，但同中有異，異在風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣受壓，營(yíng)陰郁滯更甚。煩躁因果風(fēng)寒束表（為主）熱聚胸中（病機(jī)）言病因——治療不當(dāng)，如病重藥輕失治、發(fā)病后未及時(shí)就醫(yī)——表邪不但不解，反而化熱入里。風(fēng)寒郁遏，陽(yáng)氣不得宣通，郁而化熱。2、結(jié)論2024/11/14傷寒論106不汗出是煩躁之因，煩躁是不汗出的結(jié)果，故仲景在其之間加一個(gè)“而”字這個(gè)連接詞，可見(jiàn)其二者內(nèi)在聯(lián)系。“不汗出而煩躁”一句是風(fēng)寒束表，熱聚胸中的病機(jī)反映，故為本條文辨證的要點(diǎn)，也是重點(diǎn)。臨床應(yīng)用大青龍湯應(yīng)以發(fā)熱惡寒、無(wú)汗煩躁為著眼點(diǎn)。煩躁是不汗出的結(jié)果，而不汗出又因風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，故風(fēng)寒外束，熱聚胸中這一病機(jī)矛盾主要方面在風(fēng)寒外束，即病機(jī)重心仍在外。（二）治法2024/11/14傷寒論109大青龍湯是代表方。發(fā)汗解表兼清里熱，1、方義2024/11/14傷寒論11001麻黃湯中麻黃倍量02——開(kāi)發(fā)腠理03石膏——清胸中郁熱04預(yù)保陽(yáng)明05姜棗——補(bǔ)中調(diào)營(yíng)衛(wèi)06防傳太陰07表里俱實(shí)08表寒里熱為辛溫解表之峻汗劑，即其發(fā)汗力較麻黃湯更強(qiáng)。推之，大青龍湯證表郁較麻黃湯證更甚（以不汗出及湯中麻黃用量可據(jù)）。02啟發(fā)

（從方組結(jié)構(gòu)而言）01辛溫之品合辛涼之品于一方是變解表劑為表里雙解劑。后世醫(yī)家?guī)熎浞ɑ眉訙p的著名方劑有：劉河間的防風(fēng)通圣散治療風(fēng)熱壅盛，三焦俱實(shí)；清·吳鞠通之銀翹散，用豆豉、薄荷、荊芥代麻黃，牛子、桔梗代北杏，葦莖、銀花、連翹、竹葉代石膏，并去桂枝、生姜、大棗，治療風(fēng)溫邪氣在氣分之初期。（3）治未病2024/11/14傷寒論113（三）治禁2024/11/14傷寒論1143241以脈微弱示里陽(yáng)虛以汗出惡風(fēng)示表陽(yáng)虛亡陽(yáng)服之手足逆冷筋惕肉目閏原文39條2024/11/14傷寒論11512傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。原文39條提要：補(bǔ)述38條的脈證12（一）分析2024/11/14傷寒論116A傷寒——太陽(yáng)傷寒證（以38條脈證及本條“大青龍湯發(fā)之”可據(jù)）B脈浮緩身不疼但重C汗不得出，陽(yáng)郁化熱，津氣失運(yùn)D乍有輕時(shí)——E陽(yáng)郁緩解01無(wú)少陰證02正面而言，無(wú)里虛寒證，即無(wú)肢厥下利。推理：少陰病與大青龍湯證有很大的可比性，須作一鑒別，以“身不疼但重”一句可據(jù)；與38條的禁忌證文法相呼應(yīng)。1、38條的“太陽(yáng)中風(fēng)”（二）討論2024/11/14傷寒論118STEP01STEP02原先患太陽(yáng)病未愈，又被風(fēng)寒邪氣郁閉，不得出汗為太陽(yáng)傷寒證。指病因，感受風(fēng)寒為太陽(yáng)傷寒證。大青龍湯證可治風(fēng)寒束表，熱聚胸中的病證之外，尚可治外濕內(nèi)熱證，又名溢飲證（《金匱》）。（1）從病因言，寒濕侵襲，衛(wèi)氣郁閉，濕邪內(nèi)淫肌表，亦可出現(xiàn)脈緩，身重不疼——濕邪侵襲肌表。從《金匱·痰飲篇》23條云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之?！毖源笄帻垳芍我顼嫛：沃^溢飲？（三）鑒別2024/11/14傷寒論1221、身重?zé)┰?024/11/14傷寒論12339條——風(fēng)寒束表，熱聚胸中，以身不疼但重，乍有輕時(shí)為特征。少陰病——陽(yáng)虛陰盛，身重?zé)o休止。上述鑒別仍有困難時(shí)，察其雙足脛熱否。2、發(fā)熱煩躁2024/11/14傷寒論12439條必伴惡寒無(wú)汗；01陽(yáng)明病必伴不惡寒反惡熱，大汗出。023、38、39條35條表實(shí)證兼里熱——衛(wèi)陽(yáng)郁閉甚；無(wú)里熱——衛(wèi)陽(yáng)郁閉輕。應(yīng)用2024/11/14傷寒論126必須明確大青龍湯是傷寒兼里熱證主方，即為風(fēng)寒束表，熱聚胸中這一病機(jī)的主方。此外，亦是溢飲證的主方。由是可稱(chēng)對(duì)大青龍湯的適應(yīng)證的全面認(rèn)識(shí)，并客觀反映仲景立大青龍湯的原貌。治流感、感冒、肺炎時(shí)掌握兩個(gè)原則。表里俱實(shí)，表寒里熱；惡寒發(fā)熱，無(wú)汗煩躁。有人以本方加附子治療乙腦，認(rèn)為太、少合病。——衛(wèi)氣郁閉，營(yíng)陰郁滯。02皮膚科用治蕁麻疹、麻疹015、醫(yī)案選錄2024/11/14傷寒論131雷某，男，58歲。素有喘促史28年余，每年發(fā)作1—2次，短則1月，長(zhǎng)則數(shù)月。發(fā)作時(shí)伴煩躁，西醫(yī)診為“支氣管哮喘”。昨日外出雨淋后，即見(jiàn)頭痛，發(fā)熱惡寒，突發(fā)咳喘，煩躁不安，服西藥無(wú)效。診見(jiàn)咳喘氣促，痰黃粘稠，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗煩躁，舌淡紅苔薄黃白，脈浮數(shù)。證型：風(fēng)寒外束，熱聚胸中。01治則：發(fā)汗解表，兼清里熱。02方藥：大青龍湯加減。03麻黃、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏30克，桔梗15克，大棗7枚。04小結(jié)2024/11/14傷寒論133風(fēng)寒束表，熱聚胸中為其病機(jī)。發(fā)熱惡寒，無(wú)汗煩躁，或咳喘，或身疼痛，或身不疼但重，乍有輕時(shí)，舌淡紅或黃白苔，脈浮緊或浮數(shù)，或浮數(shù)為其主要脈證。其中不汗出而煩躁為辨證要點(diǎn)。解表發(fā)汗兼清里熱為其治，大青龍湯是代表方，表里俱虛不可用。原文40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。原文41條：傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服藥已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。01原文40、41條提要：02太陽(yáng)傷寒兼里飲證證治（一）分析2024/11/14傷寒論138傷寒表不解——表實(shí)證仍在0101020304心下有水氣——素有里飲外寒引動(dòng)內(nèi)飲，水寒相搏，以水飲為主。病機(jī)02030401水飲02犯胃——干嘔03犯肺——咳喘04趨于腸——或下利05停蓄下焦——或小便不利06阻礙氣機(jī)——或噎07主證08次證此外，條文中尚列有三個(gè)證是本條文中的難點(diǎn)。A藥前B不渴（41）C癥狀病性（寒證）D或渴E癥狀水飲內(nèi)停，氣不化津渴而不欲飲，不多飲F“渴”較“不渴”示里飲更甚。藥后2024/11/14傷寒論142不論哪種情況，均須結(jié)合主證進(jìn)行分析判斷。服湯已渴里飲已解，病情向愈；過(guò)服辛溫之品，化熱傷津。（二）治療2024/11/14傷寒論143解表化飲，溫化寒飲。1以小青龍湯為主方。2細(xì)辛干姜法夏五味子——斂肺止咳麻桂芍——解 表 和營(yíng)衛(wèi)炙甘草——補(bǔ)中和藥散寒化飲止嘔肺胃寒飲證。仲景每每姜辛五味相配，一收一散，則喘止。2024/11/14傷寒論145（三）鑒別化飲解表具有表實(shí)證的病機(jī)和主證。鑒別1：兼里飲——咳喘嘔大青龍湯證小青龍湯證兼里熱—— 不汗出 而煩躁鑒別2：咳喘桂枝加厚樸杏子湯小青龍湯麻黃湯麻杏石甘湯（四）應(yīng)用2024/11/14傷寒論1481、哮喘、流感、過(guò)敏性鼻炎；2024/11/14傷寒論1492、無(wú)表證亦可用2024/11/14傷寒論150解表化飲，以化飲為主；方中雖有麻桂，但取麻黃平喘，以桂枝降沖逆。從《金匱·痰飲病篇》，仲景用本方治溢飲、支飲咳喘不得臥可據(jù)。123、除原文脈證之外，結(jié)合臨床，在望診方面，須注意以下六個(gè)方面。（1）水色：

寒飲患者，面色可見(jiàn)青紫或黧黑，唇色紫暗，為水寒郁遏陽(yáng)氣。水斑：

有些患者因寒飲阻滯，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不利，面部出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性色素沉著。（3）水氣：

有的病人因水氣外溢可見(jiàn)面部眼瞼浮腫，或下肢浮腫心跳。（4）痰多：

原文僅提到咳喘，從臨床上來(lái)看，寒飲射肺，每每伴有痰多。痰的特征量多；白色泡沫樣，落地成水，或雞蛋白樣、半透明。（5）下虛者忌用：2024/11/14傷寒論156用之動(dòng)沖氣，若下虛而喘甚，可01改用茯苓桂枝五味干姜細(xì)辛湯。02本條側(cè)重寒飲之證治，但水飲日久化熱，成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相間者亦不少。以煩躁，痰膠粘難以吐出、色黃，苔黃白膩可據(jù)。宜仲景小青龍湯加石膏或加魚(yú)腥草、天竺黃、桑白皮等。醫(yī)案選錄：2024/11/14傷寒論158黃某，男，74歲，香港同胞，業(yè)醫(yī)?？人浴獯磸?fù)發(fā)作20余年，加重2月。自訴有20余年慢支、肺氣腫病史，近2月咳嗽氣喘加重，在香港多家醫(yī)院治療，服西藥無(wú)效而來(lái)就診。入院時(shí)咳嗽氣促較甚，痰稀白量多，不能平臥，夜間因咳喘難眠，嘔吐，納差，大便干結(jié)，唇甲輕度發(fā)紺，舌淡，苔白膩滑，脈浮略數(shù)。STEP4STEP3STEP2STEP1辨證：水飲素蓄，風(fēng)寒外束；治則：散寒蠲飲，宣肺平喘；方藥：小青龍湯加減。炙麻黃、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，細(xì)辛3克，五味子、法夏、白芍、北杏仁各12克，蘇子15克。2024/11/14傷寒論160三、表郁輕證原文23：太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。提要：太陽(yáng)病虛實(shí)夾雜的辨證和治法。太陽(yáng)病日久不愈，有三種歸轉(zhuǎn)及微邪表證治。分析：

實(shí)，正氣恢復(fù)虛：原有桂枝湯證桂麻各半湯06微邪正虛04得之八九日 如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度，其人不嘔，清便欲自可脈微示里陽(yáng)虛 惡寒者－陽(yáng)虛之外候如瘧，熱多寒少－正盛邪衰面紅身癢－汗不得出，陽(yáng)氣怫郁，與54條發(fā)熱機(jī)理同01正不勝邪，邪傳三陰03小發(fā)其汗05太陽(yáng)病日久但微邪仍在表02原文25：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。服桂枝湯，大汗出，……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。提要：太陽(yáng)病復(fù)桂枝湯后二種歸轉(zhuǎn)分析：“服桂枝湯……如前法”－雖大汗出，脈洪大，邪仍在表，并未轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，故仍桂枝湯。從“若形似瘧至結(jié)尾”－表郁更輕（23條“如瘧”本條“形似瘧”；23條“一日二三度”本條“一日再法者”可據(jù)）治療再不可用桂麻各半湯，應(yīng)桂二麻一湯原文27：太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。提要：表郁輕證兼里熱輕證分析：發(fā)熱惡寒熱多寒少敘證簡(jiǎn)略以方測(cè)證－心煩 脈微弱－陽(yáng)虛之征，故云“不可發(fā)汗”與38條“脈微弱……”前后互應(yīng)。唯一選用桂二越婢一湯表郁輕證第三節(jié)太陽(yáng)病變證2024/11/14傷寒論164變證治則、辨證要點(diǎn)原文16（上）：太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。提要：壞病原因及治則分析：壞病－變證也。因誤治疾病發(fā)生質(zhì)的變化，亦不能用六經(jīng)病癥提綱加以概括。本條原文指出第二個(gè)問(wèn)題：2024/11/14傷寒論165是對(duì)15條的補(bǔ)充，15條“若不沖者，不得與之”此條則應(yīng)曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”補(bǔ)充了具體的治療方法?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”列在第16條，又在辨證證治之前，告誡后人變證治療總原則要牢記，其次與第4條互參說(shuō)明仲景臨床方法論就是把握脈證，以脈證為一切的依據(jù)；其三此12個(gè)字就是后人稱(chēng)之為“辨證論治”12原文11：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。提要：真寒假熱，真熱假寒的辨證，也是寒熱屬表屬里的辨證原文120：太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒，發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。提要：太陽(yáng)病誤吐致胃虛的辨證分析：以關(guān)上脈細(xì)數(shù)示誤吐傷胃原文122：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。提要：述因誤吐傷胃而數(shù)脈的原因分析：胃?jìng)緫?yīng)細(xì)弱，今反見(jiàn)脈數(shù)為邪熱乘虛陷入胃中與虛陽(yáng)相搏。原文70：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。提要：太陽(yáng)病誤汗后虛實(shí)不同的辨證分析：發(fā)汗為太陽(yáng)病正治法，若汗不如法，既可傷陽(yáng)亦可傷陰。若陽(yáng)虛之人則傷陽(yáng)從寒化，故云“惡寒者，虛故也”；若陰虛之人，過(guò)汗則陰傷從熱化，故云“但熱者，實(shí)也”?！皭汉摺迸c“但熱者”皆屬發(fā)汗所致。后者轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，胃熱燥結(jié)，治宜調(diào)胃承氣湯。原文第60條：下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以?xún)?nèi)外俱虛故也。提要：述下后復(fù)發(fā)汗致陰陽(yáng)不和變證的辨證分析：“必振寒，脈微細(xì)”是在下后又復(fù)發(fā)汗后出現(xiàn)，一般而言，下多從傷陰，汗多從表傷陽(yáng)氣，故云“內(nèi)外俱虛故也”，內(nèi)外者，表里陰陽(yáng)也。但從“振寒”與“脈微細(xì)”推之仍偏于陽(yáng)虛為主。此外又告誡后人以此脈證作為辨虛寒變證的主要脈證。繼之61條的姜附湯證可據(jù)。04030102原文第90條：本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。原文第92條：病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。原文第91條：傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。原文第56條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。提要：述表里先后緩急治法及汗、下法適應(yīng)證。分析：90若先發(fā)汗－指太陽(yáng)表證宜先表后里，故云“治不為逆”。若先下之－言陽(yáng)明里實(shí)者宜攻下、禁汗。表里先后有序，方不致誤。56舉小便清否辨表里證，亦辨桂枝湯與承氣湯的證治91表證兼有嚴(yán)重里陽(yáng)虛證（下利清谷可據(jù)）應(yīng)急當(dāng)救里，予四逆湯，后用桂枝湯解肌。92表里同病，可先用表里雙解法，如藥后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，即使表證仍在，也應(yīng)予四逆湯急救其里，誤用解表，將致亡陽(yáng)。熱證2024/11/14傷寒論172原文76：發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。01原文77：發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。01原文78：傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也。梔子豉湯主之。01原文79：傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。原文80：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。原文81：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。提要：熱擾胸膈證治/虛煩證治分析：虛—非八綱中的虛證，亦非正氣虛，是與有形之邪如結(jié)胸、腑實(shí)證相對(duì)而言。煩－心煩，因無(wú)形邪熱郁于胸膈所致。2024/11/14傷寒論174虛煩證：郁熱未清或表邪化熱入里，熱擾胸膈，以心中懊憹為特征的古病名。邪熱內(nèi)擾熱擾胸膈

梔子－清熱除煩豆豉－宣透解郁加減法：兼少氣加炙甘草兼嘔加生姜降逆止嘔兼腹?jié)M去豉加厚樸枳實(shí)79兼中寒去豉加干姜清上溫中80禁忌癥：素有中虛泄瀉者，慎用心神受擾－心中懊憹氣機(jī)運(yùn)行不暢－心中窒氣機(jī)壅滯－心中結(jié)痛太陽(yáng)病誤治清宣郁熱—梔豉湯原文第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。原文第162條：下后，不可更行桂枝湯，若汗出作喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。提要：太陽(yáng)誤治，邪熱壅肺證治分析：

太陽(yáng)病誤治邪熱壅肺迫津外出－汗出肺失宣降－喘（痰）無(wú)大熱表解多有發(fā)熱2024/11/14傷寒論176治法：清熱宣肺定喘麻黃湯去桂加石膏為變辛溫解表為辛涼清熱定喘麻黃－宣發(fā)肺氣定喘石膏－清熱宣肺杏仁－助麻平喘炙甘草－補(bǔ)中鑒別：麻杏石甘湯麻黃湯桂枝加厚樸杏子湯喘機(jī)理主證治則肺熱風(fēng)寒誘宿痰風(fēng)寒外束清熱宣肺平喘（咳），熱去喘止重心在清肺熱，不在開(kāi)發(fā)腠理應(yīng)用：條文“無(wú)大熱”不要誤為無(wú)熱，有無(wú)發(fā)熱皆可用條文“汗出而喘”臨證若無(wú)汗而喘亦可用，但這個(gè)“無(wú)汗”與麻黃湯證的“無(wú)汗”機(jī)理不一本方較大青龍中的麻黃量小，而石膏量大，故重心清肺熱而不在開(kāi)發(fā)腠理162互參方與證皆同，不同的致病的成因。162與163互參。原文26：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。提要：汗不如法，化熱傷津，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的證治分析：26條與25條互參，仲景以脈洪大展開(kāi)辨證。25條脈洪大是一時(shí)性，來(lái)盛去則衰，故仍主桂枝湯；本條脈洪大，來(lái)去均盛，桂枝證已不存在，以“大煩渴不解”可據(jù)，故為本條文亦是25、26條辨表里的要點(diǎn)，故主用白虎加參湯。這就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”舉例，列入太陽(yáng)病篇。原文第34條：太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表為解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。提要：協(xié)熱下利證治分析：協(xié)熱利：表證誤下后，里熱挾表邪下利。太陽(yáng)病誤下表未解邪熱內(nèi)陷腸熱下利下迫于腸－下利大便粘液肛門(mén)灼熱上蒸于肺－喘迫津外出－汗出里熱為主，表未解清熱止利兼解表－葛根芩連湯2024/11/14傷寒論180葛根－解肌熱，清陽(yáng)熱芩連－清熱止利炙甘－和中鑒別34條葛根湯證協(xié)熱利里熱證為主－利止表解表證為主－表解利止34條麻杏石甘湯證喘、汗出皆以里證為主病位主證腸有下利肺無(wú)下利應(yīng)用：有無(wú)表證皆可用緊扣里熱下利病機(jī)為主三、虛證原文64：發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。提要：汗后心陽(yáng)虛損的證治分析：太陽(yáng)病過(guò)汗－心神失養(yǎng)－心悸欲得按溫壯心陽(yáng)－桂甘湯（辛甘助陽(yáng)）（病機(jī)）心陽(yáng)虛損啟發(fā)：2024/11/14傷寒論1820164與62條互參，又知仲景采用文法是同屬發(fā)汗太過(guò)，前者傷心氣心血，后者傷營(yíng)血。因其見(jiàn)證不同，而分別采用補(bǔ)益心氣法桂甘湯與益氣補(bǔ)營(yíng)法的新加湯。0261、64條互參，知仲景用藥組方之妙在于生姜入胃助桂枝振奮衛(wèi)陽(yáng)與壯心陽(yáng)，干姜入脾以助附子振奮腎陽(yáng)。原文118：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。原文112：傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。提要：火劫后心陽(yáng)虛損的證治118心神浮越－煩躁（心悸之甚）112心神不斂－驚狂臥起不安－亡心陽(yáng)1心陽(yáng)虛2輕重3溫壯心陽(yáng)－基本治則，桂甘湯為基本方4桂甘龍牡湯為桂甘湯加龍牡—溫壯心陽(yáng)，鎮(zhèn)潛安神救逆湯為桂甘湯加龍牡蜀漆姜棗—鎮(zhèn)驚安神、兼以滌痰鑒別：118、112三條皆以心陽(yáng)虛損，來(lái)路不同，但其表現(xiàn)有輕重分，112、118為64條深一層次發(fā)展。分別不同的加減法。上述三條原文皆有心悸，若在此基礎(chǔ)上見(jiàn)厥，呼吸困難浮腫，小便不利，又宜真武湯治療。原文117：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂枝二兩也。提要：燒針后心陽(yáng)虛致奔豚證治分析：豚者，小豬也，屬水。以豚命名，喻寒（水）氣上沖狀如小豬之奔豚奔狂，豚屬水，言水氣為患。奔豚證：指燒針發(fā)汗太過(guò)，心陽(yáng)虛損下焦寒水上沖，患者覺(jué)氣從少腹向上游走如豚之奔狀，其氣所過(guò)之處有不同癥狀，若至咽則窒息感，氣至胸膈則脘腹痞滿心悸，氣至頭部則眩暈不省人事等。太陽(yáng)病火法—心陽(yáng)虛損寒水上逆—?dú)鈴纳俑股蠜_心者外治：針處紅腫如核處加炙以散寒凝內(nèi)治：溫壯心陽(yáng)降沖逆－桂枝加桂湯（病機(jī)）應(yīng)用：從桂枝加桂湯看仲景臨證的變與辨的思維。仲景對(duì)奔豚證論述《傷寒論》燒針發(fā)汗－心陽(yáng)虛寒水上逆－桂枝加桂湯《金匱要略》從驚悲得之－肝郁氣滯－奔豚湯金氏認(rèn)為桂甘湯證類(lèi)方似心功能不全的代償期，即心肌收縮力降低但不一定會(huì)出現(xiàn)心輸出量下降和靜脈系統(tǒng)淤血，這是機(jī)體通過(guò)代償期，調(diào)節(jié)心輸出量，這種代償期發(fā)生和維持可能是心陽(yáng)虛的含義。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，有器質(zhì)性與非器質(zhì)性之分，如金氏認(rèn)為氣上沖胸，急迫欲死與肺水腫、肺淤血，非器質(zhì)性的如癔病性神經(jīng)癥。原文65：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。提要：過(guò)汗心陽(yáng)受傷，寒水欲上逆的證治分析：－心陽(yáng)虛損寒水欲上逆太陽(yáng)病過(guò)汗重用茯苓半斤－補(bǔ)脾利水桂甘－溫壯心陽(yáng)大棗15個(gè)－緩急補(bǔ)中水氣凌心—心悸水停于下—臍下悸溫陽(yáng)伐水—苓桂甘棗湯（病機(jī)）溫陽(yáng)化氣利水鑒別：64心陽(yáng)虛損—桂甘湯65心陽(yáng)虛損寒水欲上逆—苓桂甘棗湯117

65過(guò)汗傷心陽(yáng)心陽(yáng)虛致寒水上逆重在平?jīng)_降逆病勢(shì)危機(jī)重在利水 各立一法分治2024/11/14傷寒論190原文67：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。提要：汗后脾虛水停的證治分析：傷寒吐下脾陽(yáng)受傷水停于中水氣上逆—心下逆滿（心悸之輕）氣上沖胸水遏清陽(yáng)—頭眩（可伴嘔吐流清水納呆）水飲內(nèi)漬—脈沉緊健脾利水－苓桂術(shù)甘湯（病機(jī)）苓術(shù)－健脾利水桂甘－辛甘溫陽(yáng)化氣動(dòng)經(jīng)身振振搖者2024/11/14傷寒論191脾虛水停發(fā)汗鑒別：苓桂術(shù)甘湯證苓桂甘棗湯證陽(yáng)氣重傷經(jīng)脈失養(yǎng)水飲為患水停中焦，證見(jiàn)……水停下焦，證見(jiàn)……苓桂術(shù)甘湯證桂甘湯證心陽(yáng)虛

心陽(yáng)致脾陽(yáng)虛僅心陽(yáng)虛原文66：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。提要：過(guò)汗致脾虛氣滯的證治分析：太陽(yáng)病過(guò)汗鑒別：6766—腹脹滿以滿為主多不伴腹痛但推之有納呆欲嘔等健脾除滿－厚樸生姜半夏甘草人參湯（病機(jī)）脾虛水停氣滯各自脈證不同—脾虛氣滯原文102：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。提要：脾虛之悸煩的證治分析：飴糖－甘溫補(bǔ)中倍芍－酸甘化陰，緩急止痛桂枝湯－溫通心脾陽(yáng)氣和營(yíng)血脾虛—?dú)庋蛔阈氖B(yǎng)心無(wú)所主—心悸神智不寧—煩健脾補(bǔ)中，益氣生血－小建中湯（病機(jī)）應(yīng)用：2024/11/14傷寒論194不論是誤治或素體脾虛或素氣血不足者，應(yīng)用時(shí)不在病因，重在病機(jī)與主證本方與桂枝湯僅一味中藥（飴糖）之差，就組方法度有別，前者重在溫補(bǔ)中州，后者則以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主。仲景首次建中州以補(bǔ)氣血與小柴胡證的悸煩有類(lèi)似，但治法不同。010302原文163：太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。提要：脾虛寒而表未解的證治分析：太陽(yáng)病數(shù)下之表未解脾陽(yáng)受傷清氣下陷－下利氣機(jī)阻滯－心下痞硬理中湯－溫中散寒桂枝－解表溫中解表－桂枝人參湯（病機(jī)）葛根芩連湯證—表里俱熱—里實(shí)熱為主。桂枝人參湯證—表里俱寒—里虛寒為主。原文意指表里同病，其實(shí)以里虛為主，故不論有無(wú)表證均可用。桂枝人參湯是理中湯加桂枝，故應(yīng)用著眼于理中湯的理法。鑒別：應(yīng)用：原文61：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴、無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。提要：誤治陽(yáng)虛欲亡之證治分析：太陽(yáng)病誤治陽(yáng)氣重傷虛陽(yáng)欲脫煩躁－辨證要點(diǎn)，示正氣奪

晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸瓡內(nèi)贞?yáng)旺，虛陽(yáng)尚能與陰寒相爭(zhēng)。夜而安靜－夜則陽(yáng)入陰，虛陽(yáng)無(wú)力與陰寒相爭(zhēng)

煩躁特點(diǎn)“不得眠”“安靜”是相對(duì)而言的，不必過(guò)于據(jù)于此二句，夜靜也非病人很安靜，同樣出現(xiàn)精神萎靡不振等虛陽(yáng)欲脫之征。不嘔－示煩躁非少陽(yáng)證不渴－示煩躁非陽(yáng)明證無(wú)表證－無(wú)大青龍證無(wú)大熱－無(wú)三陽(yáng)之發(fā)熱，但可見(jiàn)虛陽(yáng)外越之發(fā)熱脈沉微－陽(yáng)虛之征由于虛陽(yáng)暴脫，虛陽(yáng)外越，以煩躁為主，雖無(wú)下利肢厥，但病勢(shì)急迫，以干姜附子急救回陽(yáng)，濃煎頓服。應(yīng)用：2024/11/14傷寒論19901本方為太陽(yáng)誤治陽(yáng)氣暴脫之太陽(yáng)亡陽(yáng)證而設(shè)，僅姜附相配，恐甘草緩戀，故不用甘草。太陽(yáng)亡陽(yáng)與少陰亡陽(yáng)須鑒別本方僅姜附二味，從先后天之本立論，尤其后天之本。0203原文69：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。提要：陰陽(yáng)俱虛的證治分析：陰陽(yáng)兩虛病仍不解—同68“病不解”機(jī)理相同煩躁—有增無(wú)減—惡寒肢厥下利意在其中茯苓人參甘草—益氣生津?qū)幧窠健仃?yáng)回陽(yáng)益陰—茯苓四逆湯2024/11/14傷寒論201鑒別：姜附證—虛陽(yáng)欲脫，病重勢(shì)急姜附證—虛陽(yáng)欲脫，病重勢(shì)急茯苓四逆證—陰陽(yáng)兩虛以陽(yáng)虛為主病勢(shì)不急原文82：太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之。提要：陽(yáng)虛水泛的證治太陽(yáng)病誤治

陽(yáng)氣大虛，虛陽(yáng)外越－發(fā)熱陽(yáng)虛水泛

水汽凌心－心悸水阻清陽(yáng)－頭眩水寒浸漬于身－身瞤動(dòng)振振欲辟地分析：2024/11/14傷寒論202治法溫陽(yáng)利水－真武湯附子－振奮心陽(yáng)苓術(shù)－健脾利水白芍－活血脈生姜－散水氣助苓術(shù)建中鑒別：

真武證苓桂術(shù)甘證陽(yáng)虛水停

重，腎水停于下輕，脾水停于中各見(jiàn)證不同

研究與應(yīng)用2024/11/14傷寒論203除原文所述之脈證外，應(yīng)有小便不利（小便多或少）四肢疼、腫、下利有人認(rèn)為可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，建立月經(jīng)周期，可治經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)四大證有人認(rèn)為可調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能，調(diào)整醛固酮的代謝水平，調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能，故可治眩暈癥、震顫麻痹、面肌痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)此條列于梔豉湯之后，麻黃湯方禁之前，其用意深也，脾胃為后天之本，中陽(yáng)旺乃可續(xù)先天之陽(yáng)，汗為心之液，發(fā)汗得當(dāng)即存津，充分體現(xiàn)仲景立法，遣藥處處以顧胃存津?yàn)楸?。提要：表證挾里虛誤治的變證及隨證施治示范原文29：傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。2024/11/14傷寒論205分析：表虛兼里虛脈浮自汗出微惡寒小便數(shù)－里虛不固心煩腳攣急－陰陽(yáng)兩虛陰陽(yáng)兩虛感受風(fēng)寒誤用桂枝湯

厥－陽(yáng)虛不溫咽干－陰傷不潤(rùn)煩躁－陽(yáng)虛液虧吐逆－胃虛不降證候復(fù)雜治予分清標(biāo)本緩急先以甘姜湯復(fù)其陽(yáng)則厥愈后投芍甘湯以復(fù)其陰腳伸若胃中不和以調(diào)胃承氣湯若再誤汗轉(zhuǎn)入少陰則四逆湯急救回陽(yáng)表虛證啟發(fā)：本條文為太陽(yáng)病篇上篇倒數(shù)第二條，此條說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題：本條與16條互參，說(shuō)明“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”臨床應(yīng)用示范本條舉例來(lái)結(jié)束太陽(yáng)表虛證誤治后的辨證論治原文68：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。提要：陰陽(yáng)兩虛證治分析：病不解－非表證不解，指原來(lái)病證未見(jiàn)好轉(zhuǎn)反惡寒－“反”字是辨證要點(diǎn)難點(diǎn)。（惡寒本為太陽(yáng)病的本癥，汗后若表邪不解則惡寒不當(dāng)言“反”，可知惡寒不屬表證，應(yīng)屬里陽(yáng)虛）惡寒－里陽(yáng)虛（以虛故也可據(jù)）以方測(cè)證－陰陽(yáng)兩虛23%Option1治法：?jiǎn)l(fā)：68與60條互參，60條言誤治陰陽(yáng)不和開(kāi)始，至68條已出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，證候較60條為重，故云“芍藥甘草附子湯主之”，而60條不示方藥。扶陽(yáng)益陰－芍甘附湯芍甘酸甘化陰附子－扶陽(yáng)30%Option22024/11/14傷寒論209原文177：傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。提要：心陰心陽(yáng)兩虛證治分析：傷寒

太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬少陰亦可視素體心陰陽(yáng)兩虛心動(dòng)悸

心悸之甚心陰心陽(yáng)兩虛，心失所養(yǎng)結(jié)代動(dòng)而中止，不能自還因而復(fù)動(dòng)者為代緩而中止為結(jié)心陽(yáng)不足無(wú)力鼓動(dòng)脈道心陰不足，脈道不充2024/11/14傷寒論210治法：復(fù)陽(yáng)通脈，滋陰養(yǎng)血—炙甘草湯甘棗參—補(bǔ)氣以資脈之本源化生氣血桂枝、生姜、清酒—通陽(yáng)復(fù)脈生地、麥冬、阿膠、火麻仁—養(yǎng)血補(bǔ)虛鑒別：心悸可見(jiàn)于桂枝甘草湯證茯苓甘草湯證小建中湯證苓桂術(shù)甘湯證炙甘草湯證真武湯證應(yīng)用：2024/11/14傷寒論211《外臺(tái)秘要》以本方治肺痿，涎唾多，心中溫溫液者《衛(wèi)生寶鑒》用治呃逆不絕，皆因病機(jī)相同清·吳鞠通據(jù)熱久留，真陰被灼，陰血虧損，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)變炙甘草湯通陽(yáng)復(fù)脈為滋陰養(yǎng)血、平肝熄風(fēng)，在本方基礎(chǔ)上加減化裁的有：復(fù)脈湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠及救逆湯共六個(gè)救陰增液劑現(xiàn)代多用于冠心病、重度呃逆，眼科四、上熱下寒證原文173：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。提要：上熱下寒證治分析：胸中有熱—胃中有熱胃中有寒—腸中有寒上熱—熱擾胃—嘔吐下寒—寒凝氣滯—腹中痛氣機(jī)升降失常清上溫下，和胃降逆—黃連湯病機(jī)機(jī)理癥狀方義：1干姜—溫下寒3半夏—降逆5黃連—清胃火2桂枝—宣通上下之陽(yáng)氣4參棗草—補(bǔ)中6太陽(yáng)蓄水證2024/11/14傷寒論214蓄水證：表邪不解循經(jīng)入里致膀胱功能氣化失常以小便不利少腹?jié)M為臨床特征的古病名。01原文71：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。02原文72：發(fā)汗后，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。03太陽(yáng)病誤治后兩種轉(zhuǎn)歸及蓄水輕證證治04分析：太陽(yáng)病過(guò)汗損傷津液—煩躁不得（胃中暫缺）眠口渴表邪不解循經(jīng)入腑膀胱氣化失常少量頻服暖水津復(fù)則愈水停下焦—小便不利水阻津不上承—消渴煩表未解—脈浮數(shù)通陽(yáng)化氣利水—五苓散桂枝—通陽(yáng)解表苓術(shù)—健脾利水澤瀉豬苓—導(dǎo)水下行五味藥相承，皆有通行津液，苓者，令也，號(hào)令之令，苓下則通行，故名五苓。應(yīng)用：2024/11/14傷寒論216有無(wú)表證亦可用，本證病機(jī)重心在里，膀胱氣化失常，水停下焦太陽(yáng)過(guò)汗這一病因致二種轉(zhuǎn)歸，二者皆口渴，但機(jī)理不同，卻很有辨證意義及特別文法濕性水瀉亦可用方后服法有二點(diǎn)必須注意：一是“以后飲和服”與桂枝湯啜熱粥同義；二是“多飲暖水，汗出愈”仍不離太陽(yáng)汗解之義。由是不能單從組方的藥物去看，尚須結(jié)合服法便可明解表之義，這是學(xué)習(xí)仲景理法方藥的秘訣。原文74：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆。五苓散主之。提要：太陽(yáng)蓄水重證的證治分析：表里證表證仍在蓄水證已成渴欲飲水—水停較盛水入即吐—水氣下停，上犯于胃名曰：水逆證仍治以五苓散鑒別蓄水證五苓散證真武湯證應(yīng)用：不論有無(wú)表證，據(jù)表里先后緩急原則，均須先治里蓄水重證似今之尿毒癥，此時(shí)再五苓散疑病重藥輕，宜致解毒利水降逆止嘔法。輕重僅以有無(wú)呃逆之分，同施五苓散恐病重藥輕水氣為患水腑氣化失?！?yáng)膀胱腑臟腎陽(yáng)虛水邪泛濫—少陰腎原文73：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。原文127：太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。提要：水停中焦（胃）與水停下焦鑒別/辨證分析：對(duì)比文法進(jìn)行辨證水停下焦（膀胱）水停中焦（胃）津不上承—口渴水阻下焦—少腹拘急（苦里急）